Bajamos la persiana… para mudarnos!

Hola,

tenemos novedades importantes.

Después de darle muchas vueltas a la situación del blog y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, decidimos que lo mejor era darle un aire nuevo a la situación y crear una página web dinámica, dónde poder estar al tanto de las novedades de la SEFID, al tiempo que disponer de la información del blog, que, por supuesto seguiremos actualizando.

Desde ya mismo podréis visitar la nueva web: www.sefid.es. Toda la información de edupain está allí colgada, con todas las entradas y comentarios que en su día se hicieron. Es por ello que este blog quedará cerrado aunque visible. Se cerrará la posibilidad de comentar aunque la información seguirá estando disponible… lógicamente, las novedades se colgaran en el nuevo blog, con un diseño más agradable.

Nos leemos en www.sefid.es.

Entrevista a Gwen Jull

Aprovechando el increíble curso que impartió Gwen Jull en Valencia hace unas semanas, tuvimos la oportunidad de realizarle unas cuantas preguntas sobre historia, terapia manual y fisioterapia.

Esperemos que disfrutéis tanto como nosotros con estas perlitas de sabiduría.

Edupain: Has formado parte de la historia de la terapia manual. Cuéntanos cómo empezó todo.

Jull: Me interesé por la terapia manual tras trabajar en varias áreas de la fisioterapia durante alrededor de tres años después de graduarme. En ese momento, decidí que la fisioterapia músculo-esquelética era el campo que más me interesaba. Empecé a investigar sobre las oportunidades de posgrado para aumentar mis conocimientos y habilidades y tuve el privilegio de empezar mi título de posgrado en terapia manipulativa con Geoffrey Maitland, que era un verdadero experto. Él era muy inspirador y alentaba a todos sus alumnos a trabajar siempre para ofrecer a los pacientes el mejor cuidado posible. Desde luego, me inspiró a mí en los momentos iniciales de mi carrera como profesora, investigadora y clínica para intentar avanzar como fisioterapeuta clínica, así como avanzar la ciencia y práctica de la fisioterapia músculo-esquelética. Desde entonces he tenido el honor de trabajar con muchos investigadores y clínicos en Australia y alrededor del mundo.

E: En tu amplia experiencia en el mundo de la terapia manual, en tu opinión, ¿cuáles han sido los cambios más significativos?

J: Los cambios más significativos a lo largo de mi carrera han sido los cambios en la base evidenciada de la terapia manual. Cuando yo empecé a ejercer, era principalmente un arte clínico, pero ahora es una intervención que tiene abundante evidencia detrás, incluidos mecanismos de acción y ensayos clínicos de efectividad. El resto de los cambios han sido los avances en el conocimiento del dolor, desde las perspectivas fisiológica y de la experiencia del paciente, y la incorporación de la terapia manual en la fisioterapia músculo-esquelética, donde hemos visto incrementar enormemente el conocimiento sobre la disfunción neuromuscular, a la vez que han aparecido mejoras en las terapias. Por tanto, ahora practicamos en un verdadero modelo psicosocial, lo que ha sido un enorme avance para los pacientes y su tratamiento estándar.

E: ¿Hacia dónde crees que debería ir la terapia manual desde aquí?

J: El término «terapia manual» posiblemente debería ser sustituido por el término «Fisioterapia músculo-esquelética» para asegurar un futuro desarrollo simultáneo a través de los sistemas articular, neuromuscular y nervioso dentro del modelo biopsicosocial. La investigación sobre la división en subgrupos y las reglas de predicción clínica es muy popular ahora e informarán la práctica, pero creo que son parte de unas buenas habilidades de razonamiento clínico. Los pacientes raramente cumplen reglas, y la habilidad de los clínicos para razonar en base a la clínica siempre será más importante. El razonamiento clínico, pensar e intentar analizar y resolver el problema del paciente informará la próxima generación en la investigación.

E: En tu opinión, ¿qué líneas de investigación son actualmente las más importantes y hacia dónde crees que deberían ir en el futuro?

J: La investigación que creo que es muy importante es sobre el entendimiento de las interacciones entre las respuestas biológicas y psicológicas/sociales asociadas a desórdenes músculo-esqueléticos. Estamos empezando a entender cómo el dolor puede impactar en los tratamientos físicos (y viceversa) y cómo las respuestas psicológicas pueden impactar en las respuestas fisiológicas, pero hay mucho más que aprender en este campo.

También es importante que la investigación por parte de los fisioterapeutas vaya dirigida a mejorar los métodos de evaluación y tratamiento Al convertirnos en profesionales de primera intención en muchos países hemos asumido la responsabilidad de trabajar de forma responsable y basada en la evidencia.

E: Y por último, ¿qué consejo le darías a un fisioterapeuta recién titulado que quiera dedicarse al campo de la fisioterapia músculo-esquelética?

J: Que continúe aprendiendo de tantas fuentes como pueda, que exija educación basada en la investigación en filosofías e intervenciones, y que evalúen los avances existentes y nuevos en el manejo del paciente. Los pacientes siempre presentarán diferencias en la presentación y las respuestas a los diferentes abordajes. Creo que un buen fisioterapeuta especializado en músculo-esquelético ha logrado habilidades en una variedad de abordajes para tener profundidad y amplitud en sus habilidades terapéuticas, y de esta manera poder tratar a la variedad de pacientes que buscarán su ayuda. Así mismo, nunca olvidar la importancia de tener habilidades terapéuticas altamente desarrolladas. Un terapeuta puede seleccionar la técnica perfecta para el tratamiento de un paciente, pero si no se realiza con un nivel alto de habilidad es poco probable que tenga el efecto deseado.

Rafa Torres entrevista a Lorimer Moseley

Disculpad por la poca actividad que últimamente estamos teniendo por aquí, pero hemos andado liados en montar esto y esto.

A pesar de todo, estamos contentos porque ya hace más de un año que el blog comenzó su andadura y gracias a vosotros podemos estar orgullosos de este chiquitín que esperemos que siga creciendo y dando guerra mucho más tiempo.

Y para celebrarlo, os dejamos con un vídeo de la entrevista que realizó el presidente de la Sefid el año pasado a Moseley en el curso de Alcalá.

Podéis visualizar los subtítulos desde la página de youtube activando la pestaña en el panel inferior.

Curso de Rehabilitación Somatosensorial en Valencia

Los próximos días 28 de febrero, 1 y 2 de marzo de 2013 tendremos en Valencia el curso sobre la Rehabilitación del Dolor Neuropático a través del Sistema Somatosensorial que impartirá nuestro compañero y miembro de SEFID Vicenç Punsola Izard.

El curso, de 20 horas, constará de tres partes:

Funcionamiento del Sistema somatosensorial

• Sensibilidad profunda
• Sensibilidad superficial

Daño tisular – inflamación – disfunción del sistema nervioso (Dolor nociceptivo vs Dolor neuropático)

• Mecanismos lesionales (traumáticos)
• Mecanismos inflamatorios
• Mecanismos de dolor referido
• Mecanismos de disfunción del sistema nervioso

Rehabilitación somatosensorial para el dolor neuropático

• Reconocimiento de la modalidad de la disfunción (neuralgia, hipoestesia, alodinia, SDRC)
• Detección del dolor
• Calificación del dolor
• Cartografia y topografia de la alteración
• Reconocimiento de la estructura lesionada
• Evaluación de la sensibilidad
• Rehabilitación de la hiposensibilidad
• Rehabilitación de la alodinia
• Rehabilitación de la hiposensibilidad subyacente
• Rehabilitación de los signos de hormigueo y neuromas
• Rehabilitación de la neuralgia
• Documentación del tratamiento

La matrícula online está abierta desde el 20 de diciembre de 2012 hasta el 28 de febrero de 2013, con precios que oscilan desde los 238€ para socios de SEFID, a 280€ para que no lo son, y podrá matricularse cualquier fisioterapeuta o terapeuta ocupacional que lo desee.

Aquí tenéis el enlace a la web de ADEIT con algo de información y aquí la ficha de inscripción. Si queréis continuar leyendo sobre el dolor neuropático, os recomendamos encarecidamente estas entradas sobre el tema 1, 2, 3 y 4 que el propio Vicenç Punsola ha tratado recientemente en su blog El Terapeuta de Mano. Además, próximamente publicaremos la evolución de un paciente real tratado con estos protocolos.

Vicenç es Fisioterapeuta, Terapeuta de mano certificado por la asociación Francesa (GEMMSOR), Formado en Terapia manual por la escuela EFOM de París, Certificado en técnicas ortopédicas (UB), Certificado en Reeduación somatosensorial (Crea-Helb Bélgica), Vicepresidente de AETEMA y Miembro de la SEFID

Referencias:

Artículos publicados sobre rehabilitación somatosensorial.

Atlas des territoires cutanés du corps humain.

Handbook for somatosensory rehabilitation.

Te vendría bien el sentarte bien

La mayoría de los trabajadores actualmente hemos sido adoctrinados algún día por un señor encargado de “los Riesgos Laborales” en nuestra empresa. Nos enseñó a levantar cargas, a sentarnos bien y nos habló de hernias discales y síndromes del túnel carpiano. Incluso puede que nos encargara un reposapiés, un manos libres para el teléfono o una faja para levantar sacos de 50 kg.

Ya en los comentarios de una entrada anterior se planteó si existían estudios que evaluaran los resultados de dichas actuaciones en ergonomía en lo referente al dolor.

Pues bien, en esta revisión sistemática se evalúan una serie de ensayos aleatorios controlados sobre  actuaciones ergonómicas y llega a la conclusión de que hay poca evidencia en que las intervenciones tanto físicas (sillas, adaptaciones y demás) como organizativas, sean más efectivas en reducir el dolor lumbar y cervical (incidencia/prevalencia e intensidad) a corto y largo plazo que  la no intervención.

Esto debería hacernos reflexionar en si realmente estamos obrando bien en el campo de la ergonomía o deberíamos remover ciertos conceptos “tradicionalistas” que quizá no sean tan efectivos cuando los sacamos del papel a la práctica.

Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, et al. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67:277e85.

Medición del dolor

El dolor es una experiencia subjetiva. No hay discusión posible en este punto. Sin embargo, investigadores y clínicos nos empeñamos en objetivarlo, muchas veces mediante escalas unidimensionales del dolor, que normalmente miden la intensidad percibida (véase Escala Visual Analógica o Numerical Pain Rating Scale) por el paciente pero olvidan otros aspectos relacionados, como los afectivos o cognitivos.

Un enfoque más personalizado nos conmina a medir, en las mismas escalas unidimensionales la percepción de relevancia de cambio del paciente o bien la consecución de logros funcionales. Al fin y al cabo, todos nos hemos encontrado con pacientes que a pesar de tener una mejor y mayor movilidad siguen percibiendo el tratamiento como insuficiente o ineficaz hasta que, de golpe y porrazo, son capaces de atarse con facilidad la zapatilla o de poder tender la ropa sin problemas.

Sin embargo, estos métodos de medición no valoran si la intensidad del dolor posttratamiento continúa siendo clínicamente relevante o no para el paciente. Por tanto, los autores de este artículo, consideran importante medir la cantidad de dolor a la cual el paciente buscaría tratamiento, y valorar respecto a esta.

Birnie KA et al. When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. PAIN (2012)

Realidad virtual como tratamiento

El dolor provoca cambios a nivel central, tanto a nivel cognitivo, atencional, sensitivo etc. Se han desarrollado diversos protocolos de tratamiento para alterar estos cambios: terapia cognitivo-conductural, educación en neurofisiología del dolor, aceptación, distracción, exposición gradual a la actividad física, imaginería motora, entrenamiento de la discriminación…

Con el auge de la tecnología, se ha investigado la aplicación de técnicas de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y subagudo y, parece, empiezan a haber evidencias que justifican su aplicación en pacientes con dolor crónico.

Los protocolos de realidad virtual pueden ser útiles en pacientes con dificultades para distraer su atención del dolor, puesto que  se puede ofrecer un gran repertorio de estímulos entremezclados que pueden acabar por acaparar la atención del paciente. Además, esta distracción puede permitir realizar una exposición gradual a la actividad física, nuevamente beneficiándonos de los diferentes y continuos estímulos.

Sin embargo, aún parece que deben estudiarse más los mecanismos por los que actúa. En cualquier caso, y como siempre que necesitemos distraer la atención del paciente, se deberán ofrecer estímulos que sean siempre novedosos y, por tanto, cambiantes, nuevos retos…

Si por contra necesitamos actuar sobre el contexto en que el paciente sufre, deberemos variarlo. En nuestra clínica diaria podemos hacerlo de diversas maneras, pero con un software adecuado, que permita «transportar» al paciente a una situación contextual diferente parece una opción ideal.

Por último, y a modo de reflexión personal, ¿son ya lo suficientemente buenos los diferentes softwares que se comercializan en forma de videojuegos? ¿Podemos sacar provecho de los mismos? ¿Qué pensáis al respecto?

Keefe FJ et al. Virtual reality for persistent pain: A new direction for behavioral pain management. PAIN (2012) 

Memorias de dolor infantil

La exposición de los niños a procedimientos médicos dolorosos es un hecho frecuente. Como frecuente es comprobar en la clínica el papel de la memoria en la predisposición a anticipar e incrementar las experiencias posteriores de dolor.

 

Los niños que han sufrido experiencias de dolor en relación con diferentes tipos de procedimientos médicos, graban en su memoria el procesamiento de dicho dolor, y en etapas posteriores de sus vidas accederán a dicha información para elaborar sus percepciones de dolor.

Aunque los ejemplos en la práctica clínica con niños son frecuentes, la evidencia científica al respecto no es abundante. En esta entrada os presento 2 artículos que considero representativos, al cubrir diferentes franjas de edad, procedimientos dolorosos clínicos y experimentales, y pertenecer a diferentes tipos de estudio.

El primer artículo es un estudio de Anna Taddio et al. 1995 acerca del dolor durante la vacunación en niños previamente circuncidados, una intervención que Howard & Weitzman 1994 previamente habían demostrado que genera un dolor intenso y persistente en niños recién nacidos. Porque la ciencia debe demostrar cosas como que una sección en el prepucio provoca dolor al bebé víctima del procedimiento, por supuesto.

Taddio comprobó un incremento de la respuesta conductual durante la vacunación rutinaria a los 4-6 meses de edad en niños que habían sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estímulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilización central.

El segundo artículo, «The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience«, recientemente publicado, es un estudio en el que se aplicó experimentalmente un estímulo doloroso a 120 niños de entre 8 y 12 años, midiendo su valoración subjetiva, para posteriormente (a las 2 semanas) valorar mediante encuesta el recuerdo y expectativas de dolor. Al mes se volvió a aplicar el estímulo doloroso y la valoración por parte de los chavales.

Los resultados mostraron que el recuerdo, la memoria de la experiencia de dolor, era un factor de predicción de la subsiguiente valoración de dolor, incluso más fiable que la valoración inicial de la experiencia de dolor. Los niños con un recuerdo especialmente negativo de dolor, mostraron puntuaciones más altas de dolor en valoraciones posteriores, demostrando la influencia de las memorias de dolor en las expectativas y posteriores valoraciones de dolor en los niños.

Howard, C.R., Howard, F.M. & Weitzman, M.L. 1994, «Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: the effect on pain», Pediatrics, vol. 93, no. 4, pp. 641-646.

 López C. «Cuentos analgésicos. Herramientas para una saludable percepción de dolor» Zérapi (2011).

Melanie Noel, Christine T. Chambers, Patrick J. McGrath, Raymond M. Klein, Sherry H. Stewart  «The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience» Pain 1 August 2012 (volume 153 issue 8 Pages 1563-1572 DOI: 10.1016/j.pain.2012.02.020)

Taddio, A., Goldbach, M., Ipp, M., Stevens, B. & Koren, G. 1995, «Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys», Lancet, vol. 345, no. 8945, pp. 291-292.

Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. & Koren, G. 1997, «Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination», Lancet, vol. 349, no. 9052, pp. 599-603.

De tal palo… Conductas de los padres frente al dolor

Cuando hablamos de educar a los hijos no solo tenemos en cuenta las enseñanzas directas que los progenitores aportan a éstos, sino que gran parte de ese aprendizaje se obtiene mediante la observación y asimilación del entorno. Es decir, si se nos escapa alguna palabrota ocasional, solo es cuestión de tiempo que nuestro hijo la incorpore a su vocabulario y la espete cuando menos lo esperemos (especialmente si hay invitados). Y eso sucede con cualquier conducta que adoptemos, entre ellas el comportamiento ante el dolor.

Así, uno de los factores que pueden predisponer a los niños a la sensibilización, mal afrontamiento o cronificación del dolor es la conducta adoptada frente al mismo por parte de sus padres (4). El modelo de comportamiento ante el dolor, el desfavorecer su afrontamiento o la hipervigilancia marcan substancialmente el manejo del mismo por parte del niño. El historial familiar de dolor se convierte en un predictor de la discapacidad que éste acarrea (y no sólo por las causas genéticas que éste pueda tener). (2,3)

Aquellos padres con conductas catastrofistas priorizan su actuación ante el dolor de sus hijos con comportamientos de control del dolor, es decir, evitación de las posibles causas (“creo que mi hijo debería evitar…”), búsqueda de ayuda externa (“debería llevar cuanto antes a mi hijo al médico”) o acción directa (“tengo que reducir el dolor de mi hijo como sea”). Por el contrario, es difícil que éstos tomen estrategias de fomentar la actividad, ya sea familiar, educacional, hobbies o con amigos. Esta diferencia es más notable cuando hablamos de dolores agudos (1).

Esto quizá nos lleve a comprender por qué los padres adoptan determinadas conductas frente al dolor de sus hijos, y cómo estas conductas pueden marcar su “educación en dolor”. Ciertamente es difícil pero, ¿podríamos influir en el dolor de nuestros hijos cambiando ciertas conductas?

(1) Caes L, Vervoort T, Eccleston C, Goubert L. Parents who catastrophize about their child’s pain prioritize attempts to control pain. Pain 2012.

(2) Lynch AM, Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Jones BA. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. The Journal of Pain 2006;7(4):244-251.

(3) López C. Cuentos analgésicos. Zérapi (2011).

(4) Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Lefebvre JC, Kredich DW, Macharoni LM. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108(3):e47-e47.

Dolor lumbar inespecífico

La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.