Aprendiendo los dolores

Los procesos de aprendizaje y memoria son importantes para explicar el dolor. Podéis encontrar información al respecto de cómo se forma la memoria y el aprendizaje si pincháis aquí.

El mundo es un lugar peligroso y nuestro cerebro está muy preparado para percibir las amenazas, organizar las respuestas defensivas correspondientes y recordar las circunstancias relacionadas para anticipar nuevas amenazas en el futuro.

La amígdala es una zona importante en el aprendizaje del dolor puesto que tiene una gran carga afectiva, recibiendo inputs sensitivos sobre la duración, lugar y naturaleza de los estímulos biológicamente relevantes y outputs motores que regulan las respuestas somáticas y autonómicas correspondientes.

Ojo cuando levantes eso, que te vas a hacer daño como la otra vez.La potenciación a largo plazo en la amígdala explica la instauración de la memoria del dolor y, por tanto, de la respuesta condicionada. Así pues, la próxima vez que levantes una caja y sientas el famoso pinchazo en la espalda, piensa si te has lesionado, o se trata de una respuesta aprendida en ausencia de nocicepción.

El aprendizaje por condicionamiento es tiempo-dependiente (las campanadas deben ir seguidas de las longanizas para conseguir en el futuro que el perro salive cuando oiga las campanas), y contexto-dependiente (no es lo mismo levantar un objeto en una habitación oscura que en una bien iluminada). La extinción de la memoria por su parte, es contexto dependiente, lo que sugiere que mejorar las capacidades de ir en bicicleta no necesariamente es extrapolable a las de correr. Además, parece que la pérdida de la respuesta condicionada es debido a un aprendizaje inhibitorio de la misma (extinción), pero no de la supresión de la memoria correspondiente, por lo que ésta puede reaparecer en cualquier momento de manera espontánea o bien en presencia de otros estímulos asociados. Es como si enterrásemos la memoria del dolor bajo una capa cada vez más grande de tierra. El viento, sin embargo, puede llevarse esta tierra y dejar de nuevo la original en la superficie. Por tanto, las dos memorias, excitatoria e inhibidora, conviven en nuestra cabeza.

Maren. Building and burying fear memories in the brain. Neuroscientist (2005) vol. 11 (1) pp. 89-99

McNally y Westbrook. Predicting danger: the nature, consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn Mem (2006) vol. 13 (3) pp. 245-53

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Me duele ver cómo te mueves

Con las nuevas pruebas diagnosticas que han surgido, como son la resonancia magnética funcional o MRIf, podemos observar como aquellas regiones cerebrales afectivas y emocionales se activan en los pacientes que sufren dolor crónico.

Los autores japoneses Shimo et al, han planteado un estudio, con pacientes que padecen dolor lumbar inespecífico y un grupo control que no tienen dolor lumbar, a los cuales se les hace visionar una imagen de un hombre llevando un objeto pesado en posición “semiagachado”, esta imagen es una acción susceptible de crear dolor en una persona que padece dolor lumbar. Se visualiza durante 3 segundos dos veces en un intervalo de 12 segundos entre imagen e imagen, luego sucede lo mismo con una imagen que muestra un hombre en bipedestación detrás del objeto, que se reproduce para obtener la estimulación basal.

Mirar dueleEncontraron que a todos los sujetos con dolor lumbar, la visualización les generaba disconfort, y que 7 de los 11 refirieron dolor al verla. Además se activaron aéreas cerebrales específicas en todos los individuos con dolor lumbar, e mientras que estas áreas no se pusieron de manifiesto en los sujetos sin dolor lumbar. Describo las más significativas por los autores del estudio:

1. Ínsula: asociado a la discriminación del dolor y conductas motoras apropiadas.

2. Área motora suplementaria (SMA) y PMA: asociadas con las conductas de preparación del dolor.

3. Activación del cerebelo: asociado a respuestas motoras.

4. Núcleo pulvinar (talamo): asociado a la atención visual.

5. Cortex cingulado posterior: refleja emoción negativa y estado patológico del dolor.

Después de observar todo el estudio llegamos a la conclusión de la importancia de la memoria del dolor y el concepto de neuromatriz. Con los avances científicos podemos observar in situ mediante MRIf, las activaciones cerebrales y la conexión que tienen las áreas que se relacionan con las emociones y vivencias como seres humanos.

Los futuros hallazgos que se realicen en este campo van a ser de vital importancia para las terapias que se practiquen y para poder entender mejor que sucede realmente en los pacientes con dolor crónico.

Shimo et al. Visualization of painful experiences believed to trigger the activation of affective and emotional brain regions in subjects with low back pain. PloS one (2011) vol. 6 (11) pp. e26681

Samuel Gil Gracia, es fisioterapeuta en el centro de RHB Iriteb, en Badalona, y estudia 4º curso del Màster de Osteopatia en la EU Gimbernat.

Este es su primer artículo para edupain de, esperamos, muchos más. Así que animaos y enviadnos vuestras aportaciones.

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Que no te vendan la moto (o el coche) con tanta foto

Paul Watson nos dejó en Alcalá de Henares un fabuloso ejemplo de como la metáfora puede vehiculizar las ideas para transmitirlas a nuestros pacientes

Imagina que quiero venderte un coche.

Cojo una fotografía que le hice en el garaje, y te la enseño.

Tú me dices que, pese al precio ridículo al que te lo ofrezco, no te interesa.

Y ahora te enseño otra foto de mayor calidad de la totalidad del coche.

Pero sigue sin convencerte.

Y te enseño 10 fotos más, a pleno detalle, desde varias perspectivas.

Pero sigues sin querer comprarme el coche…

porque lo que quieres no es ver fotos, es probarlo para ver si funciona.

Esto lo entendemos todos, luego ¿Por qué se sigue dando tanta importancias a hallazgos radiológicos (que por otro lado han demostrado su baja concordancia con la clínica del paciente) frente a la realidad del paciente en lo respectivo a su función?

Si un hombro sube y baja, puede cargar objetos, no duele, y te permite peinarte y abrocharte el sujetador,… ¿Pensáis que es necesario calentarse tanto la cabeza (y de paso a nuestro paciente) por un osteofito en la radiografía, o un pequeño cambio de densidad, o una reducción de esto u otro aquello?

Sensibilización Central en Artrosis

Uno de los problemas más prevalentes que se asocian al dolor crónico es la artrosis, y principalmente la de rodilla y columna lumbar son las que más refieren los pacientes y de las que se suelen quejar los clínicos que les cuesta más manejar en el día a día. En pacientes diagnosticados de artrosis, así como en el resto de casos que presentan dolor de larga evolución, es importante diferenciar el tipo de dolor que se presenta. Ya que tenemos la certeza de que no existe relación causa-efecto entre los hallazgos radiológicos y el dolor, se hace necesario realizar una clasificación mediante la interrogatorio clínico que pueda ayudarnos a diferenciar el componente predominante en cada paciente entre dolor de origen “nociceptivo”, “neuropático” o “central”. Podemos utilizar la clasificación propuesta por Smart KM et al 2011 (1) (figura 1).

El dolor nociceptivo aunque es complejo, no es suficiente para explicar todos los casos de dolor (2). Centrándonos en el dolor de origen central, según el modelo de neuromatriz (3,4)(figura 2) se explica la aparición del dolor tras una evaluación cerebral, abandonando el modelo patomecánico cartesiano, en la que no solo interviene la percepción de riesgo ante una lesión o estímulo nociceptivo, sino que se determina por otros muchos factores como las expectativas de curación (5) o experiencias dolorosas previas de cada persona, independientemente de que el desencadenante sea físico o no.

L. Arendt-Nielsen et al. (2010) (6) aborda la posibilidad de que la aparición de una sensibilización de origen central sea causa en algunos casos de la cronificación y pobre respuesta a los tratamientos convencionales para contrarrestar el dolor en la artrosis. En estos casos el abordaje más allá del tratamiento farmacológico o la pauta de ejercicio físico sin más, debe ir encaminado a la desensibilización del SNC, marcando unos objetivos específicos para cada paciente atendiendo a su situación social y cultural, basando el tratamiento en sus necesidades y encaminando el ejercicio hacia un aspecto más funcional. Interviniendo así en la espiral de dolor descrita en el modelo de miedo-evitación (7,8) mediante estrategias de neuropedagogía del dolor e introducción gradual de estímulos físicos (9,10) a la hora de realizar los tratamientos de fisioterapia en el abordaje de esta patología.

La artrosis debe abandonar la lista de “enfermedades crónicas/incurables” para comenzar a definirse en relación a la limitación funcional asociada y a las necesidades de cada persona y caso, dejando por fin de ser el cajón de sastre de todo “lo que duele” cuando llegamos a según que edad sin ofrecer alternativas más allá de los fármacos “eternos”.

Bibliografía:

1) Smart KM, Blake C, Staines A, & Doody C (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27 (8), 655-63 PMID: 21471812

2) Felson DT et al.(2005) The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. PMID: 16093843

3) Melzack R. (1990) Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends Neurosci. Mar;13(3):88-92. PMID: 1691874

4) Melzack R. et. al (2001)  Pain and the Neuromatrix in the Brain. J Dent Educ. PMID: 11780656

5) Sullivan M, Tanzer M, Reardon G, Amirault D, Dunbar M, & Stanish W (2011). The role of presurgical expectancies in predicting pain and function one year following total knee arthroplasty. Pain, 152(10), 2287-93 PMID: 21764515

6) Arendt-Nielsen L et al. (2010) Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. PMID: 20418016

7) Vlaeyen JW et al.(2000) Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. PMID:10781906

8) Vlaeyen JW et al. (2012) Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain. PMID:22321917

9) Moseley GL (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual therapy,8 (3), 130-40 PMID: 12909433

10) Foster NE, & Delitto A (2011). Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice–challenges and opportunities. Physical therapy, 91 (5), 790-803 PMID: 21451095

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Tacita a tacita

Que levante la mano quien no tome a lo largo del día café (sólo, con leche, cortado, tocado de… bueno, no sigo). Vayamos a los datos, según la Federación Española de Café, de media, los españoles tomamos 1’6 tazas de café al día, que sería equivalente a una dosis de 210 mg/día de cafeína. Esto es un poco más que en los EEUU (170-220 mg/día) y casi la mitad que en los países escandinavos (390-410 mg/día). Para muchos, incluidos por supuesto muchos de nuestros pacientes, se ha convertido, más allá de un hábito, en una necesidad: “Hasta que no me tomo el café por la mañana, no arranco”. Antes de que pienses que te has equivocado de blog y estás leyendo uno de comidas, me explico. Existe una relación muy referenciada entre cafeína y dolor, tal y como podemos leer en una revisión sobre el tema publicada por PAIN en 2011 (1).

La cafeína está considerada como el principio psicoactivo más consumido en el mundo por sus efectos estimulantes sobre el sistema nervioso central. Aunque la cafeína puede tener efectos sobre muchos sustratos en el organismo, con las dosis que habitualmente se consumen vendrían dados fundamentalmente por el bloqueo sobre los receptores de adenosina, siendo que los agonistas de estos receptores producen antinocicepción en dolor

nociceptivo, inflamatorio y neuropático. Según esto, la cafeína tendría un efecto anti-analgésico. Paradójicamente, la cafeína ha sido muy ampliamente utilizada como coadyuvante analgésico en fármacos como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos e incluso en tratamientos combinados con ibuprofeno. En los últimos años, un número importante de estudios señalan que son aquellas dosis de cafeína más bajas a las que tienen efectos coadyuvantes analgésicos las que pueden inhibir la antinocepción.

Respecto a los tratamientos no farmacológicos, ¿cómo puede influir la cafeína en los tratamientos del dolor mediante agentes físicos (manuales, acupuntura, electroterapia…)? En este caso, hay evidencia respecto a dos de ellos la acupuntura y el TENS (electroanalgesia) y, en mi caso me atrevería a hipotetizar que si se pudiese estudiar en terapia manual el resultado sería el mismo (lanzo esta idea con intención de abrir debate). En los casos citados el mecanismo de acción analgésico se ha visto que involucra a mediadores endógenos periféricos, medulares y supraespinales de naturaleza opioide, incluyendo la adenosina. En dosis pequeñas la cafeína ingerida antes de las intervenciones experimentales bloqueaba los receptores de adenosina e inhibía la analgesia producida por la acupuntura. En el caso del TENS se ha comprobado que la ingesta previa a una sesión de 200 mg de cafeína inhibe también su efecto analgésico. En ambos casos teniendo en cuenta el consumo de café entre la población general, además sabiendo que la cafeína no sólo está presente en el café, resulta inquietante ¿verdad? Pues bien, respecto a la influencia sobre estos tratamientos de un consumo crónico de cafeína, que además es el más habitual, la autora señala que habría que investigar más. Como siempre en nuestro campo.

No nos abrumemos por las cosas que nos quedan por saber, luchemos por saberlas. Moraleja: hasta que sepamos más datos al respecto, yo no le aconsejaría a un paciente que “hiciese tiempo” antes de la sesión tomando un café (o un refresco de cola) por si acaso.

Un saludo cordial para todos los amigos de la SEFID.

Sawynok J. Caffeine and pain. PAIN 2011 152: 726–729 

Dr. D. Juan José Amer Cuenca

Diplomado en Fisioterapia, Master en Bioética, Master en Fisioterapia Deportiva, Doctor por la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia)

Fisioterapeuta de centro traumatológico durante 10 años, actualmente, es Coordinador de la Titulación de Fisioterapia de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia). Ha publicado artículos científicos en revistas de impacto, dirigido proyectos fin de master, colaborado en proyectos de investigación financiados, recibido premios de investigación en congresos y es revisor en una revista internacional.

El ejercicio que no cuenta como ejercicio.

Cuando recibimos a un paciente, una de las primeras cosas que le preguntamos es si hace ejercicio, y si lo hace habitualmente. Una respuesta muy común es: “ya hago bastante ejercicio en el trabajo”.

Normalmente suelo contestar que tener un trabajo activo está bien, pero que eso no cuenta como ejercicio físico porque implica movimientos repetitivos, posturas forzadas, provoca un tipo de fatiga física y mental que no es precisamente positiva, y además, carece del aspecto lúdico de las actividades en grupo, o al aire libre.

Pero por lo visto este argumento está más cargado de razón de lo que me imaginaba.

Leíamos esta semana en Conditioning Research que la actividad física en el entorno laboral no es igual de beneficiosa que esa misma actividad fuera de él. Como explica el trabajo de Holtermann et al (1), se comparó el absentismo por enfermedad de larga duración con ciertas variables personales y los niveles de actividad, y se descubrió que los pacientes con mayor actividad física en el trabajo, y menos actividad física recreativa, faltaban más al trabajo. De hecho, los trabajos con gran carga física eran un importante factor predictor del absentismo, mientras que hacer deporte (y otras actividades fuera del trabajo) tenía el efecto contrario:

“[…] occupational physical activity increased the risk for LTSA (long-term sickness absence), while leisure-time physical activity decreased the risk for LTSA. The findings indicate opposing effects of occupational and leisure-time physical activity on global health”.

Obviamente hay muchos factores a tener en cuenta, como la retribución, los requerimientos físicos (el tipo de contracción muscular y posturas no son, ni mucho menos, los mismos), o el grado de satisfacción con el propio empleo, y todos ellos pueden influir en los resultados, pero no por ello dejan de ser reveladores. Lo que parece evidente es la necesidad de convencer a la población de los beneficios para la salud del ejercicio en el tiempo libre (y las consecuencias económicas para los servicios de salud de cada país).

Además, la exposición a entornos y situaciones sociales competitivas puede influir en un aumento de la actividad de las citokinas proinflamatorias (un factor importante en el desarrollo del dolor crónico) como dice Chiang (2) en su estudio “Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity”. Sin embargo, cuando estas situaciones se enmarcan en un ámbito lúdico como es el deporte, esta actividad proinflamatoria no se ve incrementada (3), a pesar del carácter competitivo de la actividad, lo que de nuevo nos muestra la importancia del contexto:

“Leisure time competition was unrelated to proinflammatory cytokine activity, perhaps because such events are construed as challenging rather than threatening.”

Así que, viendo el impacto del contexto, vale la pena plantearse los beneficios de promover la actividad física fuera del ámbito sanitario. Es decir, desmedicalizar esta actividad, sacarla del ámbito hospitalario  (y más cuando tenemos muchos estudios que no ven mejores resultados en los ejercicios supervisados que en los no supervisados).

¿Seguimos supervisando el ejercicio de nuestros pacientes, o los ponemos a moverse lejos de las batas blancas?

  1. A Holtermann, J V Hansen, H Burr, et al (2011).  The health paradox of occupational and leisure-time physical activity. Br J Sports Med 2012 46: 291-295. doi: 10.1136/bjsm.2010.079582 
  2. Chiang J, Eisenberger NI, Seeman TE, Taylor SE. Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012. Epub Jan 23.
  3. Blascovich J, Mendes WB (2000) Feeling and Thinking: The Role of Affect in Social Cognition. Studies in Emotion and Social Interaction, ed Forgas JP (Cambridge University Press, New York), pp 59–82.
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