Fisioterapeuta. Dirige el centro de fisioterapia Moviment i Salut
Profesor asociado de la Universidad Cardenal Herrera - CEU
Socio fundador y secretario de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor
Después de darle muchas vueltas a la situación del blog y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, decidimos que lo mejor era darle un aire nuevo a la situación y crear una página web dinámica, dónde poder estar al tanto de las novedades de la SEFID, al tiempo que disponer de la información del blog, que, por supuesto seguiremos actualizando.
Desde ya mismo podréis visitar la nueva web: www.sefid.es. Toda la información de edupain está allí colgada, con todas las entradas y comentarios que en su día se hicieron. Es por ello que este blog quedará cerrado aunque visible. Se cerrará la posibilidad de comentar aunque la información seguirá estando disponible… lógicamente, las novedades se colgaran en el nuevo blog, con un diseño más agradable.
El dolor es una experiencia subjetiva. No hay discusión posible en este punto. Sin embargo, investigadores y clínicos nos empeñamos en objetivarlo, muchas veces mediante escalas unidimensionales del dolor, que normalmente miden la intensidad percibida (véase Escala Visual Analógica o Numerical Pain Rating Scale) por el paciente pero olvidan otros aspectos relacionados, como los afectivos o cognitivos.
Un enfoque más personalizado nos conmina a medir, en las mismas escalas unidimensionales la percepción de relevancia de cambio del paciente o bien la consecución de logros funcionales. Al fin y al cabo, todos nos hemos encontrado con pacientes que a pesar de tener una mejor y mayor movilidad siguen percibiendo el tratamiento como insuficiente o ineficaz hasta que, de golpe y porrazo, son capaces de atarse con facilidad la zapatilla o de poder tender la ropa sin problemas.
Sin embargo, estos métodos de medición no valoran si la intensidad del dolor posttratamiento continúa siendo clínicamente relevante o no para el paciente. Por tanto, los autores de este artículo, consideran importante medir la cantidad de dolor a la cual el paciente buscaría tratamiento, y valorar respecto a esta.
El dolor provoca cambios a nivel central, tanto a nivel cognitivo, atencional, sensitivo etc. Se han desarrollado diversos protocolos de tratamiento para alterar estos cambios: terapia cognitivo-conductural, educación en neurofisiología del dolor, aceptación, distracción, exposición gradual a la actividad física, imaginería motora, entrenamiento de la discriminación…
Con el auge de la tecnología, se ha investigado la aplicación de técnicas de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y subagudo y, parece, empiezan a haber evidencias que justifican su aplicación en pacientes con dolor crónico.
Los protocolos de realidad virtual pueden ser útiles en pacientes con dificultades para distraer su atención del dolor, puesto que se puede ofrecer un gran repertorio de estímulos entremezclados que pueden acabar por acaparar la atención del paciente. Además, esta distracción puede permitir realizar una exposición gradual a la actividad física, nuevamente beneficiándonos de los diferentes y continuos estímulos.
Sin embargo, aún parece que deben estudiarse más los mecanismos por los que actúa. En cualquier caso, y como siempre que necesitemos distraer la atención del paciente, se deberán ofrecer estímulos que sean siempre novedosos y, por tanto, cambiantes, nuevos retos…
Si por contra necesitamos actuar sobre el contexto en que el paciente sufre, deberemos variarlo. En nuestra clínica diaria podemos hacerlo de diversas maneras, pero con un software adecuado, que permita «transportar» al paciente a una situación contextual diferente parece una opción ideal.
Por último, y a modo de reflexión personal, ¿son ya lo suficientemente buenos los diferentes softwares que se comercializan en forma de videojuegos? ¿Podemos sacar provecho de los mismos? ¿Qué pensáis al respecto?
La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.
Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:
1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.
2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.
3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).
Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.
Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.
Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16
O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.
Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.
Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.
Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
Recognise es una herramienta para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.
Ha sido desarrollado por NOI group y sus bases son las mismas que las del resto de su trabajo, cerebro y evidencia.
Tenemos constancia de que en el síndrome del dolor regional complejo 1 existe un proceso de IMPRECISIÓN (desinhibición) en ciertas áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y el dolor (áreas premotoras 1ª y 2ª, área somatosensorial …) que pueden facilitar la activación de la NEUROFIRMA del dolor, produciendo la experiencia dolorosa en la persona (Moseley, 2004b; Nico et al., 2004; Schwoebel et al., 2002). Y que la aplicación de la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI) reduce el dolor (Moseley, 2004a, 2005)
La herramienta que nos ofrece NOI group nos ayuda a descubrir los “déficits corticales” que el paciente pueda tener en cuanto a la discriminación entre izquierda y derecha, “entrenarlos” y practicar la GMI, que nos permite una activación de las áreas corticales relacionadas con la experiencia del dolor sin que éste emane.
De esta forma hacemos que el proceso de IMPRECISIÓN disminuya, ayudando a la reducción del dolor.
Por decirlo de alguna manera, es un entrenamiento cortical.
El programa nos permite seleccionar entre partes del cuerpo (manos , pies, cuello , espalda y hombros), número de imágenes a mostrar, tiempo de muestra de las mismas y el “excipiente” de la imagen , es decir , qué acompaña a la imagen (tenemos imágenes en vainilla , abstractas, con contextos…). También no permite añadir imágenes propias , para por ejemplo , trabajar la lateralidad en la zona de la espalda de un tenista podríamos subir hasta 50 imágenes de espaldas con contextos en relación con el tenis.
Nos da la oportunidad de ver el progreso de nuestros pacientes y así podemos ver “si han hecho los deberes en casa” , cuestión a la que el Dr. Moseley dio mucha importancia , hasta el punto de que en su departamento tienen a un persona encargada de revisar si los pacientes han hecho los ejercicios y llamarlos para “recordárselo” y darles un feedback positivo).
Se encuentra disponible para PC y en reducido para tablets y smartphones (plataformas IOS y Android)
La valoración de los resultados es algo más complicada, y creo que da para otra entrada…
En cuanto a la dosificación-progresión básicamente es que cuanto más lo realice el paciente mejor. Con revisión por parte del clínico cada dos semanas (aunque lógicamente dependerá del caso) .
El Dr. Moseley publicó estudios sobre el efecto de la IMG en los pacientes con resultados bastantes positivos, mostrando una reducción del dolor considerable.
Cómo opinión personal puedo decir que es una herramienta muy útil (y de fácil manejo) en el tratamiento del dolor crónico. Económica , efectiva, demostrada y simple para el usuario.
En la primera semana desde que lo uso he obtenido buenos resultados con una persona con dolor crónico en el miembro inferior hemipléjico (tras una semana de práctica), y no es precisamente una gran seguidora de internet y las nuevas tecnologías , con lo que quiero decir que puede ser utilizada por un amplio espectro de pacientes (en este caso con la ayuda de la hija).
Por otro lado me ha ayudado a dilucidar el origen del dolor en una paciente en la que dudaba hasta qué punto el dolor tenía relación con el daño (existe una escoliosis idiopáta importante) o la interpretación del mismo por parte de la paciente. (En este caso en concreto la discriminación entre izquierda y derecha y el mapa corporal estaban bien).
Buscándole una pega quizás no sea la herramienta que más vayamos a utilizar en el trabajo diario a no ser que nos dediquemos al dolor crónico en exclusiva o en mayoría. Pero en comparación con otras técnicas no es cara para el resultado obtenido.
Espero que lo expuesto sea de utilidad, y me gustaría añadir que el que suscribe no obtiene ningún beneficio ni tiene ninguna relación comercial con NOI group o recognise , el objetivo de la entrada es describir una herramienta fisioterápica y exponer la experiencia personal con la misma.
Chan, BL et al. (2007) New England Journal of Medicine 357:2206-7
José María es fisioterapeuta en Cáceres donde dirige un centro propio. Se ha formado en terapia manual y es miembro de la SEFID. Actualmente interesado en cómo la fisioterapia actúa en el cerebro.
-Damas y caballeros. Niños y niñas. Agárrense a sus butacas. Con ustedes la persona que estaban esperando, el increíble…
Sí, lo sé, es una presentación un poco exagerada (vale, muy exagerada), pero si uno está interesado en el mundo del dolor, y encima es fisioterapeuta, me atrevo a decir que no va tan desencaminada si presentamos nada menos que a Lorimer Moseley, el fisioterapeuta que encabeza, hoy por hoy, la investigación sobre cerebro y dolor a nivel mundial. Un auténtico personaje del que no podemos más que aprender y del que pronto tendremos la oportunidad de disfrutar en Alcalá de Henares (los próximos 12 y 13 de mayo). Y sí, he dicho disfrutar. Sus ponencias pueden ser tan divertidas, a la par que interesantes, que casi se diría que uno no va a clase.
Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:
– Por fin, ya se ha dado cuenta que con aquello asomando de la cabeza no puede hacer el cafre de esta manera – pensaría para sí mismo dicho observador.
Sin embargo, el paciente grita por un fuerte dolor en la rodilla, consecuencia del golpe trivial, al menos comparado con lo que está pasando en su cabeza (recordad que lleva un martillo metido en la oreja).
Esta situación, a priori tan difícil de entender, la encontramos habitualmente en la clínica (salvando las distancias, y sustituyendo el martillo por cualquier fuente de nocicepción). También nos encontramos la situación contraria: fuertes dolores, producidos por el suave roce de una pequeña rama caída, que en ningún caso causa nocicepción (aquí, de nuevo, se puede sustituir la rama por otros muchos objetos o incluso situaciones).
Cabe preguntarse por qué. Cabe buscar respuestas. Pues bien, el próximo 12 y 13 de marzo, Lorimer Moseley vendrá a explicarnos estos y otros casos, a esclarecer por qué estas situaciones provocan respuestas tan alejadas, en principio, de la lógica. Podéis encontrar información pinchando aquí.
Mientras tanto, os dejo para que os entretengáis un libro: Painful yarns
Cuando yo era niña pensaba que los médicos nunca enfermaban, ya que debían tener en aquel maletín negro que llevaban a su trabajo, toda suerte de remedios para procurar su propia inmortalidad.
No sé en el momento me di cuenta, que aquella creencia era sencillamente una simplificación infantil. La inmortalidad no existía, y todos, incluso los médicos enfermaban y morían.
Al crecer y convertirme en una galeno, yo misma, me llamó la atención que algunas de las enfermedades que atacaban a mis colegas, curiosamente, muchas tenían que ver con la especialidad que desarrollaban.
Entre las enfermedades de médicos, y por mi especialidad, me sorprendió que uno de los padres de la moderna algología, el anestesiólogo John Bonica (1), 1917-1994, sufriera terriblemente de un incontrolable dolor crónico. Padeció durante muchos años, de un dolor articular, que le llevó a numerosas operaciones de columna, hombro, cadera y otras. Falleció con aquellos dolores, sin poder llegar a doblegarlos. Afortunadamente, este problema no le impidió llevar una vida activa, investigando y trabajando por la lucha del dolor crónico, en público y en privado, hasta su muerte.
Sólo recientemente, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, en Alcalá, el prestigioso profesor Paul J Watson, dedicado a la investigación y clínica del dolor con especial interés en dolor crónico musculoesquelético, comentaba que él mismo padecía de una crónica cervicalgia y que su mujer le aconsejaba no comentárselo a sus pacientes.
Recientemente Lorimer Moseley en su entrada en el blog Body in Mind (2) escribe sobre un dolor en uno de sus hombros, que lo lleva atormentando desde diciembre 2011. Según deja entrever, su dolor tiene un componente nociceptivo importante, a la luz de las pruebas diagnósticas de imagen realizadas. Sin embargo, más de tres meses han pasado desde su comienzo y el dolor, según cuenta su autor, no hace más que empeorar, sin mejoría con los tratamientos realizados, que imagino han debido ser apropiados, contundentes y casi seguro de manos de estupendos terapeutas.
“Casualidades” como éstas no pueden por menos que despertar mi curiosidad; planteandome varias cuestiones:
¿Son simples casualidades o existe un componente de empatía, a veces tan grande entre el terapeuta y sus pacientes, que los síntomas de ellos aparecen en el profesional? Veamos que hay en la literatura.
Mucho se ha escrito sobre la empatía y las neuronas espejo (3). La mayoría de la literatura está enfocada a investigaciones sobre el autismo, pero hay un interesante artículo en la revista Pain de 2010 (4), en el que analiza las sensaciones que experimentan sujetos sanos cuando ven imágenes y videos de lesiones físicas en otras personas. Un tercio de los participantes en el estudio presentan no sólo afectación emocional sino dolor físico a la visualización. De entre ese tercio, es escogido un grupo de 10 y otro control de individuos sanos sin respuesta dolorosa a las imágenes y se les somete a pruebas de RMN para analizar qué áreas se encuentran implicadas. En el grupo de sujetos que experimentan dolor se observó una activación de toda la “Pain Matrix”, áreas emocionales y somatosensoriales; mientras que en el grupo control sólo se activaron las áreas emocionales. También se observó que el grupo de respondedores, presentaban una mayor respuesta emocional a todas las imágenes. Este experimento aporta evidencia de que una significante minoria de la población sana es capaz de empatizar no solo con las emociones de los que sufren sino también sentir el dolor ajeno.
Estudios como éste, podrían justificar el dolor en el terapeuta que trata a pacientes con dolor crónico. ¿Pudiera ser que incluso, debido a exposiciones repetidas y por determinadas características del terapeuta, dichos dolores llegaran para quedarse o cronificarse? Me atrevo a formular esta hipótesis: “Aquellos algólogos con un elevado grado de empatizacion con sus pacientes, ¿están a riesgo de padecer dolor crónico por su profesión? y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo se podría prevenir o minimizar ese riesgo?”
Por otra parte, más allá del hecho de que los clínicos del dolor, presenten a su vez dolores crónicos, parece pertinente preguntarse ¿Por qué, si tienen las soluciones, en su “maletín de la salud eterna” no pueden deshacerse de su propio dolor?
Se me ocurren dos respuestas:
Algo tan vulgar pero a la vez común como: “En casa de herrero, cuchara de palo”, o
Que a pesar de todo lo que hemos avanzado y estamos avanzando en la investigación de la neurobiología, comportamiento, psicología y tratamiento del dolor , ¿todavía faltan piezas claves para resolver satisfactoriamente el problema del tratamiento del dolor?
Grandes progresos se han hecho en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos y por ende en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo a la luz de estos ejemplos, los resultados en el tratamiento del dolor crónico, siguen siendo insuficientes. Sin embargo este hecho no puede más que estimularnos en el cuestionamiento de los abordajes utilizados para tratar el dolor, y mantenernos curiosos, inquisitivos y alertas, tomando notas, estudiando, relacionando hechos, compartiendo y departiendo multidisciplinariamente, cual investigadores de siglos preteritos, no como meros operadores; ya que muchas de las respuestas a los grandes sindromes dolorosos todavía están por venir.
Los procesos de aprendizaje y memoria son importantes para explicar el dolor. Podéis encontrar información al respecto de cómo se forma la memoria y el aprendizaje si pincháis aquí.
El mundo es un lugar peligroso y nuestro cerebro está muy preparado para percibir las amenazas, organizar las respuestas defensivas correspondientes y recordar las circunstancias relacionadas para anticipar nuevas amenazas en el futuro.
La amígdala es una zona importante en el aprendizaje del dolor puesto que tiene una gran carga afectiva, recibiendo inputs sensitivos sobre la duración, lugar y naturaleza de los estímulos biológicamente relevantes y outputs motores que regulan las respuestas somáticas y autonómicas correspondientes.
La potenciación a largo plazo en la amígdala explica la instauración de la memoria del dolor y, por tanto, de la respuesta condicionada. Así pues, la próxima vez que levantes una caja y sientas el famoso pinchazo en la espalda, piensa si te has lesionado, o se trata de una respuesta aprendida en ausencia de nocicepción.
El aprendizaje por condicionamiento es tiempo-dependiente (las campanadas deben ir seguidas de las longanizas para conseguir en el futuro que el perro salive cuando oiga las campanas), y contexto-dependiente (no es lo mismo levantar un objeto en una habitación oscura que en una bien iluminada). La extinción de la memoria por su parte, es contexto dependiente, lo que sugiere que mejorar las capacidades de ir en bicicleta no necesariamente es extrapolable a las de correr. Además, parece que la pérdida de la respuesta condicionada es debido a un aprendizaje inhibitorio de la misma (extinción), pero no de la supresión de la memoria correspondiente, por lo que ésta puede reaparecer en cualquier momento de manera espontánea o bien en presencia de otros estímulos asociados. Es como si enterrásemos la memoria del dolor bajo una capa cada vez más grande de tierra. El viento, sin embargo, puede llevarse esta tierra y dejar de nuevo la original en la superficie. Por tanto, las dos memorias, excitatoria e inhibidora, conviven en nuestra cabeza.
A estas alturas supongo que todos conocemos el típico «cura-sana cura-sana, si no cura hoy, curará mañana» que se le canta a los pequeños de la casa después de cualquier golpe, mientras se le toca suavemente la zona. La idea ahora es si el mismo cura-sana podría ser útil para pacientes con dolor neuropático (si me permiten la broma).
El equipo de Sarah Love-Jones hizo un estudio en el que se valoraba el área de alodinia al tacto en pacientes con dolor neuropático antes y después de estimular dicha zona con una torunda de algodón, que movieron por la piel del paciente 10 veces en un período de un minuto. Encontraron que el área de alodinia disminuyó más de un 30% en la mitad de los pacientes. Además, la mayor disminución se produjo a los 20 minutos, persistía después de una hora y aún aparecía al día siguiente.
Curiosamente, este mismo equipo encontró justo lo contrario en otro estudio, en el que se estimuló la piel del paciente con capsaicina. Parece que la diferencia estriba, como muchos habréis adivinado, en la activación de las fibras A Beta en un caso, y C en el otro. Por tanto, sí, podéis estimular suavemente la piel del paciente, pero tened en cuenta que debe ser suavemente si no queréis aumentar la zona dolorosa.
Pero ¿Qué mecanismos producen estos efectos? Por un lado, el mecanismo de la puerta de entrada no explica estos resultados puesto que existe una latencia entre la estimulación y el efecto conseguido, y además es bastante duradero. Por otro, parece que no se activan los mecanismos difusos inhibitorios (DNIC) puesto que no encontraron cambios en el umbral del dolor al calor a distancia. La explicación más razonable es la inhibición segmentaria a nivel medular que limita el campo receptivo y explicaría la disminución del área de alodinia al tiempo que el mantenimiento de la intensidad del dolor en el centro de la misma.
¿Qué aplicación clínica podemos darle a estos resultados? ¿Podría, como dice la autora, servirnos para reconocer los pacientes que podrían beneficiarse de un programa de desensibilización gradual? Esperamos vuestras opiniones.
Como algunos lectores nos han preguntado como pueden suscribirse a edupain para no perderse ninguna entrada, os dejamos un pequeño vídeo explicando como hacerlo.
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