Dolor lumbar inespecífico

La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

La ergonomía es cosa de niños (II): ¡Siéntate bien!

¿Cuántas veces habremos escuchado esa orden cuando éramos pequeños?

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

Dolor Lumbar Crónico – Aproximación basada en la clasificación de O’Sullivan

El dolor musculoesquelético crónico está alcanzando magnitudes epidémicas en los países industrializados. Estudios epidemiológicos muestran como un 12% de la población española presenta dolor crónico, con una duración entre 6 y 14 años (Catala, Reig et al. 2002; Breivik, Collett et al. 2006; Reid, Harker et al. 2011).

Estos estudios han puesto de manifiesto que aunque en España  la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, frecuentemente refieren que el tratamiento que reciben no tiene ningún efecto. De hecho, un 60% de los pacientes está insatisfecho o muy insatisfecho con el tratamiento que reciben. Como puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta más frecuente lo constituye el dolor crónico musculoesquelético, alcanzando el dolor lumbar crónico más del 50% de todas las consultas (Casals and Samper 2004).

El dolor crónico es un problema social también por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, pérdidas de horas de trabajo y costes asociados a indemnizaciones. En Europa los datos publicados en el 2009 sobre  la repercusión laboral del dolor nos informan de que el dolor musculoesquelético es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y que los costes derivados ascienden a 240 billones (billón americano, 1000 millones; gracias por el apunte) de euros (Bevan, Quadrello et al. 2009).

Las aproximaciones terapéuticas que sólo contemplan el dolor desde una perspectiva mecanicista han mostrado fracasar en el manejo del lumbar crónico. Distintos estudios han mostrado que a pesar del incremento exponencial en el gasto sanitario la prevalencia del dolor lumbar ha seguido aumentando (Deyo, Mirza et al. 2009; Martin, Turner et al. 2009)

La evidencia clínica actual subraya la importancia de identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar así como aplicar estrategias de tratamiento basadas en la situación clínica del paciente (Waddell 2005). Ha habido muchos intentos de subclasificación, pero muchas de esas clasificaciones del dolor lumbar dependen más del especialista que consulta el paciente que de su situación clínica (Cherkin, Deyo et al. 1994).

Cada día se cuenta con una mayor evidencia de que en el dolor lumbar crónico están implicados tanto aspectos psicosociales (Linton 2000) como la alteración de los patrones motores (Dankaerts and O’Sullivan 2011).

Este curso, organizado por la SEFID, esta dirigido a la aplicación de la clasificación de O’Sullivan en el tratamiento del dolor lumbar crónico (O’Sullivan 2005; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2006; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2007; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009; Dankaerts and O’Sullivan 2011). Esta clasificación integra aspectos cognitivos y funcionales y se apoya en un tratamiento especifico de los distintos patrones disfuncionales que se pueden observar en pacientes con dolor lumbar crónico.

El diagnóstico y tratamiento se fundamenta en el aprendizaje del paciente de estrategias motoras funcionales y cognitivo-conductuales. En este curso se analizará la evidencia terapéutica de esta aproximación y cómo se realiza el trabajo práctico con pacientes.

  1. Bevan, S., T. Quadrello, et al. (2009). Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. London, The Work Foundation.
  2. Breivik, H., B. Collett, et al. (2006). “Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.” Eur J Pain 10(4): 287-333.
  3. Casals, M. and D. Samper (2004). “Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA.” Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 260-269.
  4. Catala, E., E. Reig, et al. (2002). “Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes.” Eur J Pain 6(2): 133-140.
  5. Cherkin, D. C., R. A. Deyo, et al. (1994). “Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get.” Arthritis Rheum 37(1): 15-22.
  6. Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
  7. Dankaerts, W., P. O’Sullivan, et al. (2009). “Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine (Phila Pa 1976) 34(15): 1610-1618.
  8. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2007). “The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–a case report.” Man Ther 12(2): 181-191.
  9. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2006). “The inter-examiner reliability of a classification method for   non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment.” Man Ther 11(1): 28-39.
  10. Deyo, R. A., S. K. Mirza, et al. (2009). “Overtreating chronic back pain: time to back off?” J Am Board Fam Med 22(1): 62-68.
  11. Linton, S. J. (2000). “A review of psychological risk factors in back and neck pain.” Spine 25(9): 1148-1156.
  12. Martin, B. I., J. A. Turner, et al. (2009). “Trends in health care expenditures, utilization, and health status among US adults with spine problems, 1997-2006.” Spine (Phila Pa 1976) 34(19): 2077-2084.
  13. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
  14. Reid, K. J., J. Harker, et al. (2011). “Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact.” Curr Med Res Opin 27(2): 449-462.
  15. Waddell, G. (2005). “Subgroups within “nonspecific” low back pain.” J Rheumatol 32(3): 395-396.

Acerca del profesor del curso:

Wim Dankaerts es profesor de fisioterapia musculoesquelética en la Universidad de Lovaina, Bélgica. También trabaja como fisioterapeuta especializado en el sistema musculoesquelético a tiempo parcial en Tienen (Bélgica).

Se graduó como fisioterapeuta de la Universidad de Lovaina (1990) y obtuvo su diploma de postgrado en Fisioterapia Manipulativa en la Universidad de Curtin, Perth, Australia (1995). Completó su doctorado en la Universidad de Curtin (2005) siendo su principal supervisor el Dr. Peter O’Sullivan.

Durante sus estudios de doctorado Wim fue profesor en el prestigioso Master en Fisioterapia Musculoesquelética de la Curtin University of Technology, Perth, Australia.

Su investigación se ha centrado principalmente en la clasificación basada en los mecanismos del dolor lumbar crónico. Ha publicado varios artículos y presentado los resultados de su investigación en distintos congresos internacionales. También ha impartido docencia internacionalmente de muchos cursos clínicos sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Revisión del software recognize

Recognise es una herramienta para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.

Ha sido desarrollado por NOI group y sus bases son las mismas que las del resto de su trabajo, cerebro y evidencia.

Tenemos constancia de que en el síndrome del dolor regional complejo 1 existe un proceso de IMPRECISIÓN (desinhibición) en ciertas áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y el dolor (áreas premotoras 1ª y 2ª, área somatosensorial …) que pueden facilitar la activación de la NEUROFIRMA del dolor, produciendo la experiencia dolorosa en la persona (Moseley, 2004b; Nico et al., 2004; Schwoebel et al., 2002). Y que la aplicación de la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI) reduce el dolor (Moseley, 2004a, 2005)

La herramienta que nos ofrece NOI group nos ayuda a descubrir los “déficits corticales” que el paciente pueda tener en cuanto a la discriminación entre izquierda y derecha, “entrenarlos” y practicar la GMI, que nos permite una activación de las áreas corticales relacionadas con la experiencia del dolor sin que éste emane.

De esta forma hacemos que el proceso de IMPRECISIÓN disminuya, ayudando a la reducción del dolor.

Por decirlo de alguna  manera, es un entrenamiento cortical.

El programa nos permite seleccionar entre partes del cuerpo (manos , pies, cuello , espalda y hombros), número de imágenes a mostrar, tiempo de muestra de las mismas y el “excipiente” de la imagen , es decir , qué acompaña a la imagen (tenemos imágenes en vainilla , abstractas, con contextos…). También no permite añadir imágenes propias , para por ejemplo , trabajar la lateralidad en la zona de la espalda de un tenista podríamos subir hasta 50 imágenes de espaldas con contextos en relación con el tenis.

Nos da la oportunidad de ver el progreso de nuestros pacientes y así podemos ver “si han hecho los deberes en casa” , cuestión a la que el Dr. Moseley dio mucha importancia , hasta el punto de que en su departamento tienen a un persona encargada de revisar si los pacientes han hecho los ejercicios  y llamarlos para “recordárselo” y darles un feedback positivo).

Se encuentra disponible para PC y en reducido para tablets y smartphones (plataformas IOS y Android)

La valoración de los resultados es algo más complicada, y creo que da para otra entrada…

En cuanto a la dosificación-progresión básicamente es que cuanto más lo realice el paciente mejor. Con revisión por parte del clínico cada dos semanas (aunque lógicamente dependerá del caso) .

El Dr. Moseley publicó estudios sobre el efecto de la IMG en los pacientes con resultados bastantes positivos, mostrando una reducción del dolor considerable.

Cómo opinión personal puedo decir que es una herramienta muy útil (y de fácil manejo) en el tratamiento del dolor crónico. Económica , efectiva, demostrada y simple para el usuario.

En la primera semana desde que lo uso he obtenido buenos resultados con una persona con dolor crónico en el miembro inferior hemipléjico (tras una semana de práctica), y no es precisamente una gran seguidora de internet y las nuevas tecnologías , con lo que quiero decir que puede ser utilizada por un amplio espectro de pacientes (en este caso con la ayuda de la hija).

Por otro lado me ha ayudado a dilucidar el origen del dolor en una paciente en la que dudaba hasta qué punto el dolor tenía relación con el daño (existe una escoliosis idiopáta importante) o la interpretación del mismo por parte de la paciente. (En este caso en concreto la discriminación entre izquierda y derecha y el mapa corporal estaban bien).

Buscándole una pega quizás no sea la herramienta que más vayamos a utilizar en el trabajo diario a no ser que nos dediquemos al dolor crónico en exclusiva o en mayoría. Pero en comparación con otras técnicas no es cara para el resultado obtenido.

Espero que lo expuesto sea de utilidad, y me gustaría añadir que el que suscribe no obtiene ningún beneficio ni tiene ninguna relación comercial con NOI group o recognise , el objetivo de la entrada es describir una herramienta fisioterápica y exponer la experiencia personal con la misma.

  1. Chan, BL et al. (2007) New England Journal of Medicine 357:2206-7
  2. Daly, A.E. & Bialocerkowski, A.E. (2008) Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain, 13(4), 339-353.
  3. Diers, M., Christmann, C., Koeppe, C. et al. (2010) Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. Pain, 149(2), 296-304.
  4. MacIver, K., Lloyd, D.M., Kelly, S. et al. (2008) Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain, 131(Pt 8), 2181-2191.
  5. Moseley, G. L. (2005) Pain 114: 54-61.
  6. Moseley, G. L. (2006) Neurology 67: 1-6
  7. McCabe, CS et al. (2004) Novartis Foundation Symposia 260: 154-174
  8. Moseley, G.L., Zalucki, N., Birklein, F. et al. (2008) Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic arm pain. Arthritis and Rheumatism, 59(5), 623-631.
  9. Moseley, G.L. (2009) Reflections, imagery and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. RSDSA Review, 22(1), 9-10.
  10. Nico, D., Daprati, E., Rigal, F. et al. (2004) Left and right hand recognition in upper limb amputees. Brain, 127 (1), 120-132.
  11. Rosen, B. and G. Lundborg (2005) Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 39: 104-108.
  12. Stenekes, M.W., Geertzen, J.H., Nicolai, J.P. et al. (2009) Effects of motor imagery on hand function during immobilization after flexor tendon repair. Arch Phys Med Rehabil, 90(4), 553-559.
  13. Blakemore, S. J., & Decety, J. (2001). From the perception of action to the understanding of intention. Nature Reviews Neuroscience, 2, 561-567.

José María es fisioterapeuta en Cáceres donde dirige un centro propio. Se ha formado en terapia manual y es miembro de la SEFID. Actualmente interesado en cómo la fisioterapia actúa en el cerebro.

Problemas Técnicos

A primera hora de la mañana de hoy nos hemos percatado de una anomalía en el formato del blog. La imagen de fondo ha sido sustituida de forma fraudulenta por la de una conocida marca de zapatos de suela oscilante, como podéis ver en la imagen de arriba. Este cambio ha sido realizado con el desconocimiento de los editores del blog, y de la SEFID, por lo que lo consideramos un acto sin autorización.

Al parecer el ataque no ha sido únicamente dirigido a la SEFID, como en ocasiones anteriores al dominio y a la página web principal: www.sefid.es, sino que el objetivo esta vez han sido los servidores dónde está alojada la plantilla que soporta la imagen corporativa de Edupain.

Dada la situación hemos sustituido la imagen de fondo por un color neutro en espera de que se solucione lo antes posible esta anomalía desde los servidores que alojan el tema, en caso de no ser así en un tiempo prudencial decidiremos que medidas alternativas se tomarán para solventar la alteración de la imagen corporativa.

Desde Edupain y desde SEFID pedimos disculpas por las molestias que se hayan podido ocasionar derivadas de las distintas pruebas realizadas para intentar ofrecer una alternativa que altere lo menos posible la imagen corporativa del blog.

Seguiremos informando de las novedades que se sucedan a este respecto y de las medidas que se decidan tomar.

ACTUALIZACIÓN 07/06/12: Ya han sido solventados los problemas referidos y reestablecida la imagen de fondo habitual. No obstante seguimos valorando alternativas a tener en cuenta para evitar futuros problemas similares. Perdonad las molestias de nuevo.