Dolor lumbar inespecífico

La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

Me duele ver cómo te mueves

Con las nuevas pruebas diagnosticas que han surgido, como son la resonancia magnética funcional o MRIf, podemos observar como aquellas regiones cerebrales afectivas y emocionales se activan en los pacientes que sufren dolor crónico.

Los autores japoneses Shimo et al, han planteado un estudio, con pacientes que padecen dolor lumbar inespecífico y un grupo control que no tienen dolor lumbar, a los cuales se les hace visionar una imagen de un hombre llevando un objeto pesado en posición “semiagachado”, esta imagen es una acción susceptible de crear dolor en una persona que padece dolor lumbar. Se visualiza durante 3 segundos dos veces en un intervalo de 12 segundos entre imagen e imagen, luego sucede lo mismo con una imagen que muestra un hombre en bipedestación detrás del objeto, que se reproduce para obtener la estimulación basal.

Mirar dueleEncontraron que a todos los sujetos con dolor lumbar, la visualización les generaba disconfort, y que 7 de los 11 refirieron dolor al verla. Además se activaron aéreas cerebrales específicas en todos los individuos con dolor lumbar, e mientras que estas áreas no se pusieron de manifiesto en los sujetos sin dolor lumbar. Describo las más significativas por los autores del estudio:

1. Ínsula: asociado a la discriminación del dolor y conductas motoras apropiadas.

2. Área motora suplementaria (SMA) y PMA: asociadas con las conductas de preparación del dolor.

3. Activación del cerebelo: asociado a respuestas motoras.

4. Núcleo pulvinar (talamo): asociado a la atención visual.

5. Cortex cingulado posterior: refleja emoción negativa y estado patológico del dolor.

Después de observar todo el estudio llegamos a la conclusión de la importancia de la memoria del dolor y el concepto de neuromatriz. Con los avances científicos podemos observar in situ mediante MRIf, las activaciones cerebrales y la conexión que tienen las áreas que se relacionan con las emociones y vivencias como seres humanos.

Los futuros hallazgos que se realicen en este campo van a ser de vital importancia para las terapias que se practiquen y para poder entender mejor que sucede realmente en los pacientes con dolor crónico.

Shimo et al. Visualization of painful experiences believed to trigger the activation of affective and emotional brain regions in subjects with low back pain. PloS one (2011) vol. 6 (11) pp. e26681

Samuel Gil Gracia, es fisioterapeuta en el centro de RHB Iriteb, en Badalona, y estudia 4º curso del Màster de Osteopatia en la EU Gimbernat.

Este es su primer artículo para edupain de, esperamos, muchos más. Así que animaos y enviadnos vuestras aportaciones.

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Sensibilización Central en Artrosis

Uno de los problemas más prevalentes que se asocian al dolor crónico es la artrosis, y principalmente la de rodilla y columna lumbar son las que más refieren los pacientes y de las que se suelen quejar los clínicos que les cuesta más manejar en el día a día. En pacientes diagnosticados de artrosis, así como en el resto de casos que presentan dolor de larga evolución, es importante diferenciar el tipo de dolor que se presenta. Ya que tenemos la certeza de que no existe relación causa-efecto entre los hallazgos radiológicos y el dolor, se hace necesario realizar una clasificación mediante la interrogatorio clínico que pueda ayudarnos a diferenciar el componente predominante en cada paciente entre dolor de origen “nociceptivo”, “neuropático” o “central”. Podemos utilizar la clasificación propuesta por Smart KM et al 2011 (1) (figura 1).

El dolor nociceptivo aunque es complejo, no es suficiente para explicar todos los casos de dolor (2). Centrándonos en el dolor de origen central, según el modelo de neuromatriz (3,4)(figura 2) se explica la aparición del dolor tras una evaluación cerebral, abandonando el modelo patomecánico cartesiano, en la que no solo interviene la percepción de riesgo ante una lesión o estímulo nociceptivo, sino que se determina por otros muchos factores como las expectativas de curación (5) o experiencias dolorosas previas de cada persona, independientemente de que el desencadenante sea físico o no.

L. Arendt-Nielsen et al. (2010) (6) aborda la posibilidad de que la aparición de una sensibilización de origen central sea causa en algunos casos de la cronificación y pobre respuesta a los tratamientos convencionales para contrarrestar el dolor en la artrosis. En estos casos el abordaje más allá del tratamiento farmacológico o la pauta de ejercicio físico sin más, debe ir encaminado a la desensibilización del SNC, marcando unos objetivos específicos para cada paciente atendiendo a su situación social y cultural, basando el tratamiento en sus necesidades y encaminando el ejercicio hacia un aspecto más funcional. Interviniendo así en la espiral de dolor descrita en el modelo de miedo-evitación (7,8) mediante estrategias de neuropedagogía del dolor e introducción gradual de estímulos físicos (9,10) a la hora de realizar los tratamientos de fisioterapia en el abordaje de esta patología.

La artrosis debe abandonar la lista de “enfermedades crónicas/incurables” para comenzar a definirse en relación a la limitación funcional asociada y a las necesidades de cada persona y caso, dejando por fin de ser el cajón de sastre de todo “lo que duele” cuando llegamos a según que edad sin ofrecer alternativas más allá de los fármacos “eternos”.

Bibliografía:

1) Smart KM, Blake C, Staines A, & Doody C (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27 (8), 655-63 PMID: 21471812

2) Felson DT et al.(2005) The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. PMID: 16093843

3) Melzack R. (1990) Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends Neurosci. Mar;13(3):88-92. PMID: 1691874

4) Melzack R. et. al (2001)  Pain and the Neuromatrix in the Brain. J Dent Educ. PMID: 11780656

5) Sullivan M, Tanzer M, Reardon G, Amirault D, Dunbar M, & Stanish W (2011). The role of presurgical expectancies in predicting pain and function one year following total knee arthroplasty. Pain, 152(10), 2287-93 PMID: 21764515

6) Arendt-Nielsen L et al. (2010) Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. PMID: 20418016

7) Vlaeyen JW et al.(2000) Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. PMID:10781906

8) Vlaeyen JW et al. (2012) Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain. PMID:22321917

9) Moseley GL (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual therapy,8 (3), 130-40 PMID: 12909433

10) Foster NE, & Delitto A (2011). Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice–challenges and opportunities. Physical therapy, 91 (5), 790-803 PMID: 21451095

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Negligencia y dolor neuropático.

En pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se producen cambios significativos en las representaciones cognitivas de orden superior. Los pacientes con SDRC desarrollan un síndrome de negligencia, de forma que su extremidad afectada se percibe extraña (negligencia cognitiva) y requiere una atención mental y visual para poder mover el miembro (negligencia motora) (1) (2). En un estudio realizado por Galer y Jensen (1) en 242 pacientes con SDRC un 84% de los mismos mostraba algún síntoma de negligencia y un 47% de ellos mostraban tanto negligencia cognitiva como motora. Lewis et al.(2) llevaron a cabo una investigación cualitativa observando que los pacientes con SDRC muestran una negligencia cognitiva: experimentan una distorsión de la imagen mental de su miembro, perciben su extremidad como extraña, como si no perteneciera a su cuerpo y tienen dificultades para reconocer su posición espacial. Los pacientes expresan sentimientos de hostilidad hacia el miembro y en algunos casos desean que se les ampute. Moseley (3) también ha demostrado como los pacientes con SDRC tienen dificultades para reconocer la lateralidad de una imagen cuando corresponde con aquella donde perciben el dolor. Los síntomas de negligencia agravan la discapacidad que sufren los pacientes con SDRC.

La negligencia se ha considerado clásicamente como una respuesta de protección del miembro doloroso dirigida a evitar el dolor asociado con el movimiento o el tacto. Sin embargo, parece que esta negligencia es más bien la consecuencia de alteraciones en la representación cortical del miembro.

Se han realizado distintos estudios con la intención de confirmar que los cambios en la representación no son sólo la consecuencia sino también la causa de la alteraciones perceptivas. En sujetos con SDRC el dolor y el edema del miembro aumentan si contemplan una imagen magnificada del miembro (4).

La investigación de esta última década basada en estudios clínicos y en estudios de neuroimagen funcional ha conducido a una profunda revisión en cuanto a la relación entre cambios periféricos y centrales en el SDRC así como en otras entidades de dolor crónico. Ciertamente la información nociceptiva es capaz de conducir a cambios neuroplásticos centrales con la consecuente alteración de la percepción del miembro.

Pero las alteraciones en la representación cortical no son exclusivamente la consecuencia sino también la causa de los signos y síntomas que experimenta el sujeto con SDRC. Las alteraciones en la representación son capaces, por si mismas, de inducir dolor, alteraciones sensitivas, cambios vasomotores, distonía así como fenómenos de negligencia con respecto al miembro afecto.

Bibliografía:

  1. Galer BS, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: results of a self-administered survey. J Pain Symptom Manage 1999;18(3):213-7.
  2. Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception disturbance: a contribution to pain in complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 2007;133(1-3):111-9.
  3. Moseley GL. Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand? Neurology 2004;62(12):2182-6.
  4. Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked bymovement. Curr Biol 2008;18(22):R1047-8.

Este texto pertenece a la revisión de Rafael Torres publicada en e-News for Somatosensory Rehabilitation. De esto y de más cosas se hablará la semana que viene en el curso de dolor neuropático que organiza SEFID en Barcelona.

Fotografía: Rafael Torres.

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Es necesaria una nueva fisioterapia en el campo del dolor.

Tal vez los modelos en los que basamos nuestra práctica están quedando obsoletos. La excesiva atención en el tejido nos hace olvidar que el dolor crónico no anida ahí. Es hora de cambiar nuestra concepción del dolor.

Hay gente que está (o más bien estamos) convencida de ello, como Rafael Torres, presidente de la SEFID, y autor de esta presentación titulada “Dolor crónico y la nueva fisioterapia”, que pudimos ver en el I Congreso Internacional de Investigación en Fisioterapia, el pasado 12 de Noviembre de 2011 en Sevilla, de la mano del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.

Esperamos que os guste, y sobretodo, que os sirva (son 45 minutos de información bastante condensada, no tiene desperdicio).

Las imágenes son propiedad del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía, como parte de la cobertura del evento, cuyo resumen podéis ver aquí (y de paso, conocer a unos cuantos de nuestros lectores habituales).

¿Agujeros en mi espalda?

A veces los pacientes nos sorprenden con algunas declaraciones cuanto menos curiosas respecto a su problema y que, sin embargo, no lo son tanto cuando analizamos la situación a la luz de los conocimientos actuales sobre el dolor.

– ¡Siempre tengo dolor en la espalda, un agujero en la columna lumbar!

Ante esta descripción del dolor, uno no puede más que quedarse perplejo, imaginando una entrada hacia un vacío en la columna del paciente, que sufre una alteración de su cuerpo virtual.

En un estudio piloto en el que se analizaba la discriminación tactil y la percepción corporal, Lorimer Moseley, encontró que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico tenían dificultades para acabar de dibujar el contorno de su columna lumbar en el lado en que sufrían el dolor, así como también una menor capacidad de discriminación entre dos puntos ¡Algo así como un agujero perceptivo en su columna!

Si bien se trata de un estudio con sólo seis pacientes con dolor crónico, al menos justifica un estudio con una mayor población y más recursos.

La alteración en la percepción corporal se había demostrado anteriormente con pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo y con miembro fantasma. Los resultados de este estudio apuntan que el entrenamiento del cuerpo virtual puede ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico, como ya ha demostrado en los casos anteriores.

La plasticidad del sistema nervioso, nos brinda la oportunidad de trabajar en la recuperación de la relación óptima entre el cuerpo virtual y físico del paciente. Contamos con diferentes herramientas en este campo: imaginación, reconocimiento de partes corporales y de la lateralidad, trabajo con espejos, ejercicios propioceptivos…

Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain. 2008;140(1):239-243.

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Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid

En las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, en concreto las de la Comunidad de Madrid, el porcentaje de pacientes que presenta dolor crónico y acude por este motivo a tratamiento alcanza por norma general cifras de entre el 70% y 80% del total de procesos atendidos. Podemos decir que el grueso de nuestro trabajo diario consiste en lidiar con reagudizaciones de procesos crónicos, y procesos crónicos que mantienen su tendencia progresiva al empeoramiento, según el modelo tradicional de los procesos crónicos musculoesqueleticos.

La estructura pensada para el tratamiento de estas patologías a día de hoy es meramente paliativa, es frecuente escuchar el mensaje: “ve a que te den un poco de calorcito para tu artrosis…” como ejemplo del tratamiento habitual. No se pretende en ningún momento resolver este tipo de problemas, ya que asumimos que los medios son insuficientes, que la artrosis no tiene solución, y/o que la mejoría pasa por “hacer más ejercicio”.

Y no es del todo incierto, hacer más ejercicio en pacientes, generalmente mayores, que tienen una movilidad reducida puede ser determinante para para evitar “males mayores” (1), pero en casos de pacientes que presentan dolor mantenido en el tiempo, con una movilidad conservada o levemente limitada, y que su estado físico general no es capaz de explicar de forma convincente su “proceso patológico”, reciben el diagnóstico “estrella” que abre las puertas de la consulta de fisioterapia: “Motivo de Consulta: Poliartrosis / Artrosis degenerativa”.

El paciente se acaba convenciendo: – Soy una persona “Artrósica” (con 50 años) – una etiqueta que arrastrará siempre que acuda a un profesional sanitario por presentar dolor en alguna parte de su cuerpo y no presente traumatismos recientes que lo expliquen, y que le hará caer en continuas visitas a “que le den calorcito” para paliar temporalmente su “estado artrósico”.

Tradicionalmente ha sido adoptado por el personal de enfermería el papel principal en la “formación” a pacientes de estas (y otras) características, como se recalcó en el Congreso de Pacientes del día 20 de enero. Pero no podemos obviar que los fisioterapeutas estamos en una posición privilegiada para desempeñar esta tarea, y tenemos las capacidades y aptitudes necesarias para hacerlo, especialmente en el campo del dolor.

https://twitter.com/#!/escpacientes/status/160320267393040384

Propuesta de Mejora
:
Atendiendo a los avances en manejo del dolor crónico que ya hemos hablado y seguiremos hablando en este blog, las unidades de Fisioterapia en Atención Primaria son el lugar perfecto para realizar un abordaje diferente, mediante la intervención pedagógica en el manejo del dolor crónico con visitas de control y apoyo en la evolución del proceso de recuperación, así como en el seguimiento de la introducción gradual de estímulos, y otras técnicas que iremos viendo.

Para ello debe plantearse una reestructuración de las consultas de fisioterapia facilitando una atención más personalizada, o en grupos pequeños elegidos por el tipo de patologías que presentan los integrantes, ya que a día de hoy en muchos casos la asistencia se limita a la administración de tratamientos ineficaces o con carácter paliativo para este tipo de problemas. En ocasiones debido al alto número de pacientes atendidos simultáneamente, que no en grupo, y con diversas patologías, con el único criterio de la disponibilidad horaria, o al desconocimiento de otras prácticas terapéuticas más actuales y eficaces.

Es necesaria por tanto la mayor difusión posible entre los fisioterapeutas de atención primaria, de estos nuevos avances en el manejo del dolor, apoyando desde las instituciones la formación y aprendizaje en las habilidades y técnicas específicas de tratamiento y manejo del dolor, ya que son los profesionales que tradicionalmente más conviven con pacientes que lo sufren en el ámbito sanitario público, y facilitar así que puedan hacer una correcta intervención en cada caso, mejorando los resultados en salud y satisfacción en los pacientes de sus áreas de referencia.

Imagen | BASF – The Chemical Company on Flicr
Bibliografía:
1. Evidence-Based Exercise Prescription for Balance and Falls Prevention: A Current Review of the Literature Shubert, Tiffany E, MPT, PhD Journal of Geriatric Physical Therapy; Jul/Sep 2011; 34, 3;

Entendiendo el dolor crónico

Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.

'World's Favorite Sport'

CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak

Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…

Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.

Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.

Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.

Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.

La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.

En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.

Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.

Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.

Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.

Flor, H. (2012). “New developments in the understanding and management of persistent pain.” Current Opinion in Psychiatry: 1.

Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.

Explicar el dolor ¿Y eso como se hace?

En la entrada de hoy voy a comentar un texto de Jo Nijs en el que expone una manera (que no la única, ni necesariamente la mejor) de hacer eso que se ha dado en llamar pedagogía del dolor.

Todo el mundo sabe que explicar el dolor es algo necesario (y si no lo sabe, en el artículo que comentaremos encontrará bastantes referencias bibliográficas), ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz (y sobretodo barata) de combatir el dolor crónico. De hecho, parece que ahora mismo es la más eficaz de todas, si recordamos la entrada que escribió hace unos días, en este mismo blog, nuestro compañero Arturo Such: hacer educación sobre el dolor ayuda más a los pacientes que los ejercicios (actividad física que hasta ahora era nuestra herramienta más útil). Esto no significa que vayamos a dejar de insistir a nuestros pacientes en que se muevan, pero trae consigo un cambio de mentalidad y sobretodo de praxis, que va a ser difícil de encajar en el modelo asistencial español, sea desde la sanidad publica (permitan que la llame así ahora que todavía lo es), los centros privados, las mutuas laborales, etc.

Ahora vamos a suponer que la audiencia (los clínicos) ya tiene más o menos claro este tema, ha leído mucho sobre fisiología e incluso ha hecho algo de formación sobre el tema.

En ese caso, llega un momento de ponerse manos a la obra, y empezar a explicar el dolor. Lo que no haremos es espolvorear al paciente con algún dato o alguna explicación en cinco minutos de por qué le duele la espalda desde hace años, mientras él hace sus abdominales diarios. Y como sabemos que no es suficiente con suministrar información por escrito para que el paciente se la lea, hay que sistematizarlo en la medida de lo posible (la evaluación de los resultados es imprescindible).
Y ahí es donde muchos, a día de hoy, fallamos. Sea por falta de ideas, o por falta de encaje en nuestro día a día profesional: no sabemos como llevarlo a la práctica. No es raro que en la blogosfera más de un fisioterapeuta novato (y algún que otro veterano) se pregunte como exactamente se hace esto de explicar el dolor; de hecho, esta semana ha habido algún lector que nos ha preguntado sobre ello.
No hay que perder de vista que, en la clínica vamos a chocar con las reticencias de un paciente que lleva años siendo “educado” en los modelos anatómicos y mecanicistas del dolor, y es por tanto escéptico ante el modelo biopsicosocial (escepticismo apoyado, no lo dudemos, por gran parte de la comunidad profesional, incluidos nosotros mismos). No es tarea fácil, y muchos abandonan casi antes de empezar.

Es por esto que Jo Nijs publicaba en Manual Therapy su Masterclass: Como explicar la sensibilización central a pacientes con dolor crónico musculoesquelético “inexplicable”. Guía clínica.

Básicamente se resume en cinco fases:

  1. Aspectos a tener en cuenta antes de empezar la educación sobre dolor.
  2. Primera sesión.
  3. Tareas para casa (los deberes de toda la vida) que hace el paciente entre la primera sesión y la segunda.
  4. Segunda sesión.
  5. Aplicación de la enseñanza sobre la fisiología del dolor durante las sesiones de tratamiento (fisioterapia) y de cara a la vida diaria.

Hagamos un breve (por decir algo) resumen:

Fase 1: Debemos asegurarnos de que la educación sobre el dolor está realmente indicada: la usaremos cuando un caso clínico se caracteriza y está dominado por fenómenos de sensibilización central, y siempre que existan cogniciones maladaptativas sobre el dolor, la percepción de enfermedad (o incapacidad) y las estrategias de afrontamiento. Esto es un prerrequisito para comenzar el programa de educación (los pacientes en fase aguda pueden no cumplir estas condiciones inicialmente, pero pueden hacerlo más adelante durante el tratamiento).

Podemos utilizar  esta guía para reconocer sensibilización central (Nijs, 2010) y medir las cogniciones maladaptativas sobre el dolor con la Pain Catastrophizing Scale o la Pain Vigilance and Awareness Questionnarie. La percepción de enfermedad con la Illness Perception Questionnaire (Broadbent et al, 2006). Utilizaremos esta información para elaborar el plan educativo que utilizaremos con ese paciente en concreto.

Fase 2: Primera sesión de explicar el dolor. Es fundamental para el clínico dejar clara la justificación del tratamiento, así como los problemas prácticos que podrán surgir. Los pacientes deberían entender el mecanismo de la sensibilización central. Esta educación tiene como objetivo modificar los conocimientos del paciente y reconceptualizar el dolor: cuando se estimulan las respuestas congnitivas y conductuales sin reconceptualizar el dolor, estas respuestas pueden ser contradictorias para los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor sigue siendo una señal de daño para ellos (Moseley).

Es necesario utilizar información sobre fisiología del dolor para convencer al paciente de que la hipersensibilidad de su sistema nervioso es responsable de sus síntomas, y no el daño localizado en los tejidos. Para ello es suficiente (dice Nijs) con dos “clases” de treinta minutos. Entregaremos algún libro o documentación por escrito (de nuevo: esa información escrita, por si sola, no es efectiva), que pueden basarse en el famoso libro de Butler y Moseley: Explain Pain. Habrán más modelos, pero personalmente, es el que conozco mejor.

Deben tratarse los siguientes temas:

  1. Características del dolor agudo versus dolor crónico.
  2. La función del dolor agudo.
  3. Como el dolor agudo se origina en el sistema nervioso: nociceptores, canales iónicos, neuronas, potencial de acción, nocicepción, sensibilización periférica, sinapsis, espacio sináptico, sustancias inhibitorias o excitadoras, médula espinal, vías ascendentes y descendentes, el papel del cerebro, memoria del dolor y percepción del dolor.
  4. Como el dolor se convierte en crónico: plasticidad del SN, modulación, modificación, sensibilización central, teoría de la neuromatriz.
  5. Factores que sostienen la sensibilización central: emociones, estrés, percepción de enfermedad, cogniciones sobre el dolor y comportamiento ante el dolor.

Lo haremos de manera verbal, apoyada con material visual (un ordenador portátil o un tablet pueden ser de utilidad). Durante la sesión se debe animar a los pacientes a hacer preguntas y utilizarlas para dirigir la información y “rellenar los huecos”.

Fase 3: deberes para casa (entre la primera y la segunda sesión). Entregamos un libreto (o la documentación que hayamos elaborado para esta actividad) para que el paciente la lea con atención en casa. La información escrita no debe incluir información nueva, sólo refuerza la información verbal contando la misma historia con los mismos dibujos.

Los pacientes con sensibilización central a menudo muestran limitaciones neurocognitivas, incluyendo dificultad para concentrarse y problemas de memoria a corto plazo, lo que implica que olvidarán ciertos aspectos de la educación verbal.

Además, pediremos al paciente que un día antes de volver a la consulta, rellene la versión para pacientes del Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010). De esta forma, podremos comprobar, a su vuelta, los conocimientos que ha retenido y los que no.

Fase 4: Segunda sesión. Con los datos obtenidos en el NPT, el clínico identifica los temas que requieren más explicaciones. El terapeuta responderá a las preguntas del paciente que hayan surgido de la lectura en casa de la documentación entregada. Aquí nos aseguraremos de que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y de que la percepción de enfermedad ha cambiado.
A continuación, el terapeuta habla de la existencia de sensibilización central en este paciente en particular, dando al paciente información sobre los componentes somáticos, psicosociales y del comportamiento asociados con el dolor.

Esto se hace hablando de como el paciente aplica esta información a su vida cotidiana. Este paso es crucial en el tratamiento, ya que establecerá el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento del dolor adaptativas, programas de autocuidados y actividad graduada o ejercicios terapéuticos. Ejemplos típicos son: abandonar los pensamientos repetitivos sobre la etiología del dolor, reducir el estrés, aumentar el nivel de actividad física, disminuir la hipervigilancia, ser físicamente más activo, aprender a relajarse, etc. Es el momento de trazar un plan de actuación junto con el paciente.

Fase 5: Aplicación de la educación sobre la fisiología del dolor durante el tratamiento.

La educación continúa con varios componentes de un programa de rehabilitación con orientación biopsicosocial, como control del estrés, la actividad graduada y el ejercicio. Es importante haber presentado estos items durante la educación del dolor, y debemos explicar por qué van a contribuir a disminuir la hipersensibilidad del SNC: cambiar la percepción de enfermedad cambia la motivación del paciente para adherirse al tratamiento.

La reconceptualización del dolor a largo plazo es necesaria y se necesitan cogniciones adaptativas sobre el dolor: una buena idea es preguntar al paciente sobre un item del tratamiento, y que nos explique como encaja con el tratamiento y lo que le hemos explicado. Es momento para avistar errores y reeducar.

Es importante hablar de que ciertos síntomas colaterales y fluctuaciones de los síntomas pueden explicarse utilizando el modelo de la sensibilización (van Wilgen & Keizer; es un aspecto que personalmente me parece clave, y elimina muchos motivos adicionales de preocupación para el paciente). Debemos redirigir la atención del paciente de los síntomas somáticos hacia las estrategias de afrontamiento y la “tranquilidad” en cuanto a los síntomas: la confianza en el tratamiento debe ser una meta constante en las personas con dolor crónico musculoesquelético.

Tengo la impresión de que este texto (una traducción parcial y algo libre del texto original de Nijs) puede provocar más dudas de las que responda, pero me parece una base tan buena como otra cualquiera para empezar a elaborar el “plan” de como educar a nuestros pacientes.

Mi propuesta ahora es que los lectores nos expliquen, en los comentarios, los items que debemos explicar. Que son, como se definen… O como explicarían, en unas líneas, cualquier concepto de esa lista. No es un examen, pero no estaría de más sondear los conocimientos del público (profesional o no) sobre estos temas. O podéis comentar lo que os apetezca, no faltaba más.

Un saludo, espero que os resulte útil.

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Mira tu cerebro, no tu espalda por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

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Cuando las matemáticas fallan

Nos fijamos bien por la calle, en un claro defecto de profesión, y observamos todo tipo de movimientos y actitudes posturales anómalas: aquel señor que parece haberse comido un helado con palo y todo, o aquel otro con una pelvis tan adelantada que parece que vaya a desplomarse de un momento a otro. Aquellos hombros redondos y adelantados, que acompañan a una curiosa cabeza que se asemeja, por lo adelantada, a la de una tortuga asomando de su caparazón, en busca de una información exterior que le resulte interesante. Aquellos patrones de marcha en los que la columna lumbar rota de manera ostensible y aquellos otros en los que el caminante lo hace de puntillas, algunos que levantan las rodillas más de lo deseable, yendo después a “buscarlas” según avanza el movimiento.

Algunos de estos curiosos sujetos, que lejos están de extinguirse, son padecientes de dolor crónico, que a la postre es tratado con ejercicios específicos para la recuperación de su salud postural y calidad del movimiento. Además, en un intento de controlar los aspectos psicosociales asociados, que ya sabemos son tan o más importantes que los mecánicos en estos dolores, se les conmina a participar en una charla sobre la biología del dolor.

La lógica es aplastante, o más bien parece serlo, pero sólo lo parece: resulta que según los resultados obtenidos por Ryan y sus colaboradores, los pacientes con dolor crónico a los que solamente se les explica el funcionamiento del dolor mejoran más que los pacientes a los que, además, se le pautan ejercicios aeróbicos de la musculatura lumbar, por lo que podría decirse que, al menos en este caso, el conjunto no es igual a la suma de las partes. Las mejoras se producen tanto en intensidad del dolor como en funcionalidad. A los tres meses, sin embargo, la diferencia en intensidad del dolor desaparece, aunque se mantiene una mejor funcionalidad que en el grupo con ejercicios. En vista a los resultados obtenidos, se me antoja necesario un estudio de características similares, pero con un seguimiento más largo, por ejemplo de un año.

Disfrutad del artículo.

Bibliografía

Ryan, C. G., H. G. Gray, et al. (2010). “Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial.” Manual Therapy 15(4): 382-387.