Las creencias de Maria

“Ten cuidado como miras el mundo, porque el mundo será como tú lo mires”.

¿Las creencias de María son importantes? Lo que cree que le pasa, por qué, “de qué le viene”, que puede y que no puede  hacer… tiene una influencia fundamental sobre su experiencia de dolor (1); y además son determinantes en su recuperación (2).

María cree que  su dolor es un reflejo directo del estado de sus tejidos y que su dolor implica daño. Esto le aumenta el dolor, las respuestas emocionales asociadas a éste y el grado de discapacidad  física (3,4,5). Un médico, un fisioterapeuta, la vecina y su madre le dijeron que: “claro, con esa espalda que tienes, cómo no te va a doler”.

Este tipo de creencias erróneas sobre su dolor le generan pensamientos de impotencia, de descontrol, de exageración… (6) Un médico le dijo que de aquí a unos años “se podría quedar en silla de ruedas”. Y claro, María se asustó. Estos pensamientos catastrofistas aumentan también la intensidad de su dolor, las respuestas emocionales negativas; y se asocia con malos resultados en el tratamiento y con la discapacidad (3,7,8).

Maria cree que “dolor es igual a daño en los tejidos” y esto hace que tenga miedo a moverse, unas veces por miedo a que reaparezca su dolor y otras, simplemente porque cree que se hará “más daño”. En realidad, son estas conductas de miedo-evitación al movimiento las responsables que María haya reducido sus actividades de la vida diaria (9) desde que le duele la espalda, generándole discapacidad (10). Además, este comportamiento le provoca hipervigilancia, que aumenta aun más su dolor (11).

En atención primaria y en rehabilitación le recomendaron que hiciera reposo cuando le doliese. Ella lo tiene claro y lo ve coherente porque hace unos meses tuvo dolor en su tobillo tras “torcérselo” en un “mal gesto”, y tuvo que hacer reposo. Ella participa y cumple con lo que le dicen, pero ahora, con su “dolor crónico de espalda” este comportamiento le impide abrir la peluquería en la que trabaja, llevar a sus niñas al parque, tener relaciones sexuales con su marido e ir al cine con sus amigas… Dice que está deprimida y que tiene ansiedad. Normal.

¿Las creencias podrían tener algo ver con cómo su dolor María? Ella cree que lo mejor que puede hacer cuando le duele (aunque no le haya ido muy bien hasta ahora), es tomarse el fármaco que le recetaron, permanecer sentada en el sofá y masajearse cuando le duela, como le dijeron. Seguir con sus actividades, distraerse y hacer ejercicio no le parece una buena idea y ¡no cree que le vaya a ir bien! Las estrategias de afrontamiento pasivas parecen estar relacionadas con una mayor discapacidad;  y viceversa (6).

¿Igual tendré que comenzar a valorar lo que cree María y a tenerlo en cuenta en el tratamiento?¿Y si las creencias influyen en su dolor de espalda y nadie se ha dado cuenta? ¿Quizás son los profesionales sanitarios que han tratado a Maria los responsables de sus creencias erróneas?

“Si luchas con monstruos, cuida de no convertirte también en monstruo. Si miras durante mucho tiempo un abismo, el abismo puede asomarse a tu interior.” Friedrich Nietzsche

  1. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7.
  2. DeGood DE, Kiernan B. Perception of fault in patients with chronic pain. Pain. 1996;64(1):153-9.
  3. Sullivan MJ, Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004; 20(3):164-73.
  4. Moseley GL 2004. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Euro J Pain 8:39-45.
  5. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear an pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120(1-2):3643
  6. Moix J. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología. 2005; 36 (1): 37-60
  7. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, Smith M, Haythornthwaite JA. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr; 7(4):216-24.
  8. Buer, N. y Linton, S. Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: ocurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain. 2002; 99 (3): 485-491.
  9. Turk DC, Robinson JP; Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients with fibromyalgia syndrome. J Pain. 2004;5(9):483-90.
  10. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.
  11. Casado, M. I. y Urbano, M. P. Emociones negativas y dolor crónico. Ansiedad y Estrés. 2001; 7(2-3): 273-282.

Jose Miguel Aguililla Liñan

Fisioterapeuta.

Trabaja con personas de 3ª, 4ª y 5ª edad.

Co-autor del blog enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es

Anuncios

La ergonomía es cosa de niños: mulos de carga

¡Suena el timbre! Las hordas de niños se agolpan en la puerta del colegio cargados con los infinitos libros, libretas y demás material escolar. Curiosamente, esas mochilas gigantescas parecen más ligeras que cuando llegaron a clase por la mañana.

Con una periodicidad aproximadamente de una vez al mes, aparece en los telediarios la noticia del peso de las mochilas de los niños, y la información suele ser bastante similar: Que si hay que llevarlas adecuadamente, que si el peso, que si causan dolores de espalda, que si causan escoliosis, que si nuestros niños morirán por su culpa…

Sin embargo, los estudios al respecto no parecen encontrar evidencia en muchas de esas afirmaciones.  Este estudio de Spine (1) afirma que no hay correlación directa entre el dolor de espalda y el uso de mochilas durante el horario escolar. ¿Hablamos además de que provoquen escoliosis?

Image

Si bien estudios posturográficos (2,3) con cargas nos muestran que aunque sí se produzcan alteraciones adaptativas en la postura cuando se acarrea la mochila (obvio), estas no se prolongan a medio ni largo plazo, ni tienen consecuencias perniciosas salvo aquellas derivadas de lo difícil que es controlar el equilibrio con esos pesos (curiosamente, las lesiones más frecuentes no se dan en la espalda sino fundamentalmente por accidentes como caídas (4)).

No paramos de quejarnos de que los renacuajos de hoy en día no hacen ejercicio, y para algo que hacen (siempre que no superen esa barrera razonable del 10-15% del peso corporal), le ponemos la etiqueta de monstruosidad ergonómica.

(1) Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren’s perceptions of load, associations with back pain and factors determining the load. Spine 2002;27(2):187.

(2) Brackley HM, Stevenson JM, Selinger JC. Effect of backpack load placement on posture and spinal curvature in prepubescent children. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation 2009;32(3):351-360.

(3) Chow D, Ou Z, Wang X, Lai A. Short-term effects of backpack load placement on spine deformation and repositioning error in schoolchildren. Ergonomics 2010;53(1):56-64.

(4) Wiersema BM, Wall EJ, Foad SL. Acute backpack injuries in children. Pediatrics 2003;111(1):163-166.

Editado: el enlace al primer artículo no era el correcto. Disculpad las molestias ocasionadas.

Curso de Lorimer Moseley

Este fin de semana se ha celebrado en la facultad de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá de Henares en Madrid el curso “Integrando los avances sobre el cerebro y el dolor en la práctica clínica” impartido por Lorimer Moseley.

El Curso ha sido muy prolífico en contenidos, se ha hablado de como aplicar en casos concretos los conocimientos adquiridos en el libro “Explicando el Dolor” en general y algunos artículos recientes sobre avances en relación al dolor, de los que seguiremos hablando en el blog más adelante, en particular.

Pero también ha servido para vernos de nuevo las caras muchos compañeros fisioterapeutas, también de compartir nuestras inquietudes con otros profesionales sanitarios (había algún asistente médico, psicólogo, etc.) y de coincidir con otros muchos miembros de la SEFID con los que hemos compartido charlas de pasillo muy interesantes. También ha habido muchos asistentes que no eran miembros y seguro que se han llevado un buen sabor de boca, y se estarán pensado muchos empezar a formar parte de esta Asociación que cada vez está más afianzada en el panorama nacional.

Una muestra del interés que ha generado el curso organizado por la SEFID ha sido la repercusión que ha tenido más allá de las cuatro paredes del aula, mediante el seguimiento del hashtag #Sefid_Moseley, que a pesar de las dificultades de conexión que hemos tenido, hemos podido “exportar” mediante algunas píldoras de conocimientos algunos de los asistentes presenciales.

Datos de Visibilidad en Twitter:

El hashtag ha alcanzado a 22.869 personas, con un seguimiento de 422.740 impresiones (veces que #sefid_moseley ha sido visible) durante los dos días del curso, con un total de 627 tuits hasta el momento de finalización. Han participado 118 cuentas de Twitter.

Aquí podéis descargar la Transcripción del hashtag #sefid_moseley

El mundo como lo percibimos

Nos adentramos con curiosidad en el campo de las neurociencias y términos hasta ahora totalmente desconocidos para nosotros van tomando forma en nuestras cabezas. Lejos todavía de entender el rol de la consciencia intentamos comprender los fenómenos relacionados con el dolor por su implicación en nuestro día a día. Por eso hoy quiero hablaos del proceso de la “percepción”. Y ¿cual es el objetivo de la percepción? Informarnos de los datos de nuestro entorno importantes para nuestra supervivencia (incluyendo el medio interno). Nuestros sistemas perceptivos recogen información (variaciones energéticas) para crear una imagen del entorno en nuestras mentes, crear una consciencia del mismo para poder actuar dentro de él.

El proceso perceptivo es selectivo e interpretativo y depende del conocimiento previo, de un contexto. No nos limitamos a procesar la información que percibimos, la integramos dentro de marco imaginativo donde los estímulos procesados hacen de feedback. La percepción suele comenzar con la estimulación de los receptores (aunque determinadas situaciones pueden provocar percepción sin estimulación, como la imaginería)

Como el objetivo es la supervivencia el sistema tiene que ser rápido y eficaz. Si voy caminando por el bosque y observo algo que “parece” una serpiente debo anticiparme a su posible agresión. El reconocimiento de la “serpiente potencial” vendrá después de la acción de retirada para garantizar mi integridad.

Un concepto que, por ejemplo, me parece especialmente curioso es “el punto ciego”, una pequeña área sin receptores por la que las fibras de las células ganglionares abandona el ojo para formar el nervio óptico. Como no hay receptores en el lugar donde sale el nervio del ojo este área no es capaz de recibir estimulación aunque no somos conscientes de su existencia, pero podemos apreciarla con el siguiente experimento.

Cierra el ojo derecho y mantén la cruz alineada con el ojo izquierdo. Acércate a la pantalla  a 15-20 centímetros y el círculo desaparecerá. Ese es el punto en el que el círculo se proyecta en el punto ciego. ¿Y por qué no somos conscientes de la existencia de dicho punto? Porque nuestro cerebro “rellena” el lugar en el que la imagen desaparece. En el caso del punto blanco, su lugar se “rellena” por blanco.

En realidad no “vemos” algo, procesamos patrones relacionados con objetos, personas, lugares y acontecimientos para construir la representación del mundo. En el proceso visual nuestro sistema hace suposiciones y deducciones continuamente. Percibimos un mundo tridimensional a pesar de que lo que recibe cada retina es una simple imagen bidimensional. Los circuitos visuales amplifican, convergen o divergen la estimulación visual. Percibimos lo que vemos como algo diferente de la realidad. La riqueza de nuestra experiencia visual es una ilusión creada por los procesos de “relleno” de nuestro cerebro.

En condiciones normales la visión es la respuesta evaluativa a la estimulación de los sistemas de la vista.  La suma de información recibida, anticipación, contexto… El dolor es un programa, una proyección consciente que puede ser activada por alteraciones nociceptivas o por un estado evaluativo (Ramachadran acertó en describir el dolor como una “opinión cerebral”).

¿Qué pretendo decir con todo esto? Que “ver” es un proceso muy complicado en el que entran en juego más de 30 áreas cerebrales y no es simplemente abrir los ojos (aunque para nuestro yo consciente no requiera mayor esfuerzo) y el dolor no es simplemente la traducción de una alteración nociceptiva, un daño tisular, y que hay muchos factores a tener en cuenta en la evaluación (y especulación) contexto y proyección del dolor en la consciencia.

R. W. Guillery: Branching Thalamic Afferents Link Action and Perception J Neurophysiol 90:539-548, 2003.

Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631

Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753

Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644

Texto: Vicente Lloret Vicedo

Vicente es fisioterapeuta, director del centro de fisioterapia Fisioactiu Valencia en el C.D.C Abastos, editor del blog “Diario de un fisioterapeuta”, miembro de #FSR y la SEFID y esta formado en terapia manual contemporánea (Maitland, Mulligan, McConnell, McKenzie…) aunque su pasión es la neurociencia donde espera aunar ambas disciplinas. 

Licencia Creative Commons
¿Palo o serpiente? por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Clasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos

La complejidad del dolor neuropático ha invitado a idear diferentes subclasificaciones para entender mejor su evolución, hacer previsiones más acertadas de su pronóstico y, sobre todo, lograr una atención clínica con una especificidad óptima.

Schaffer y colaboradores nos aportan un algoritmo diagnóstico, basado en los mecanismos subyacentes al dolor neuropático, que haciendo un progresivo descarte de opciones nos acerca a la etiología del dolor en miembros inferior relacionado con la zona lumbar.

Las cuatro opciones que contempla dicha subclasificación son:

  • Dolor neuropático por sensibilización central
  • Dolor neuropático por denervación
  • Dolor neuropático por sensibilización periférica
  • Dolor referido musculo-esquelético

El algoritmo de razonamiento sugiere valorar en primera instancia la sensibilización central como origen del dolor neuropático. El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.

A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:

  • Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
  • Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
  • Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
  • Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, …).
  • Discapacidad funcional elevada.
  • Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
  • Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
  • Dolores en espejo, fibromialgia,…

Una vez descartado el estado de sensibilización central, se valora la posibilidad de un dolor neuropático por denervación. En esta situación son característicos los síntomas negativos de pérdida motora o sensorial, de lo cual se deduce la importancia de la Exploración Neurológica.

Descartada la denervación como origen del dolor, el algoritmo nos plantea la posibilidad de un dolor neuropático por sensibilización periférica, en el que, y a diferencia de la situación anterior, una elevada mecanosensibilidad neural resulta un hallazgo de importancia. La función neurológica es normal, pero el estrés mecánico aplicado a la longitud del tronco nervioso provoca dolor

Cuando el dolor en la pierna relacionado con la zona lumbar no se relaciona con sensibilización central, denervación o sensibilización periférica, el algoritmo nos conduce al tejido músculo-esquelético como fuente del dolor.

Cabe destacar que, aunque esta subclasificación ha demostrado tener buena fiabilidad y validez, y capacidad predictiva para el tratamiento, diversos autores han mostrado reticencias a su aceptación.

¿qué mejor lugar para discutir al respecto que en este blog?

Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther 2009 Apr;14(2):222-230.

Schafer A, Hall T, Muller G, Briffa K. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2011 Mar;20(3):482-490.

Schafer A, Hall T, Luudtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Author response. J Man Manip Ther 2009;17(4):e117-8.

Schafer A, Hall TM, Ludtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain. J Man Manip Ther 2009;17(2):109-117.