Que viene Moseley!!!

-Damas y caballeros. Niños y niñas. Agárrense a sus butacas. Con ustedes la persona que estaban esperando, el increíble…

Sí, lo sé, es una presentación un poco exagerada (vale, muy exagerada), pero si uno está interesado en el mundo del dolor, y encima es fisioterapeuta, me atrevo a decir que no va tan desencaminada si presentamos nada menos que a Lorimer Moseley, el fisioterapeuta que encabeza, hoy por hoy, la investigación sobre cerebro y dolor a nivel mundial. Un auténtico personaje del que no podemos más que aprender y del que pronto tendremos la oportunidad de disfrutar en Alcalá de Henares (los próximos 12 y 13 de mayo). Y sí, he dicho disfrutar. Sus ponencias pueden ser tan divertidas, a la par que interesantes, que casi se diría que uno no va a clase.

Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:

– Por fin, ya se ha dado cuenta que con aquello asomando de la cabeza no puede hacer el cafre de esta manera – pensaría para sí mismo dicho observador.

Sin embargo, el paciente grita por un fuerte dolor en la rodilla, consecuencia del golpe trivial, al menos comparado con lo que está pasando en su cabeza (recordad que lleva un martillo metido en la oreja).

Esta situación, a priori tan difícil de entender, la encontramos habitualmente en la clínica (salvando las distancias, y sustituyendo el martillo por cualquier fuente de nocicepción). También nos encontramos la situación contraria: fuertes dolores, producidos por el suave roce de una pequeña rama caída, que en ningún caso causa nocicepción (aquí, de nuevo, se puede sustituir la rama por otros muchos objetos o incluso situaciones).

Cabe preguntarse por qué. Cabe buscar respuestas. Pues bien, el próximo 12 y 13 de marzo, Lorimer Moseley vendrá a explicarnos estos y otros casos, a esclarecer por qué estas situaciones provocan respuestas tan alejadas, en principio, de la lógica. Podéis encontrar información pinchando aquí.

Mientras tanto, os dejo para que os entretengáis un libro: Painful yarns

Moseley GL. Painful Yarns: Metaphors & Stories to Help Understand the Biology of Pain: Dancing Giraffe Press; 2007.

Integrando los avances sobre el cerebro y el dolor en la práctica clínica, con Lorimer Moseley

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Moseley y su brazo por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

¿Por qué preguntarse por qué? (2)

Esta semana continuamos donde lo dejamos con la terapia manual y sus efectos sobre el dolor…

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción. Recientemente, una revisión llevada a cabo por Bialosky et al (1), pone de manifiesto algo que ya nos olíamos desde hacía tiempo. Los efectos derivados de la aplicación de la terapia manual son el resultado de la combinación de aspectos mecánicos acontecidos en los tejidos diana y respuestas neurofisiológicas, desencadenas a diferentes niveles de nuestro sistema nervioso como consecuencia de la aplicación de un estímulo mecánico manual. Parece ser que este “modus operandi” de la terapia manual se cumple independientemente de que lo que estemos haciendo sea estirar un músculo, movilizando una articulación o deslizando un nervio. Los parámetros de la técnica, como la dirección o la fuerza que apliquemos, pueden producir además respuestas neurofisiológicas dosis-dependientes con lo que, tal vez, no sólo haya que mover “aquí o allá”, sin más.

El efecto placebo (2) y las expectativas del paciente (3) pueden resultar determinantes en el resultado final del tratamiento. La expectación sobre un tipo de intervención manual puede, por ejemplo, llegar a ser más determinante que el tipo de intervención manual aplicada. Por tanto, se recomienda no sólo tener en cuenta las expectativas del paciente a la hora de escoger una técnica de tratamiento, sino también aprovechar al máximo su potencial terapéutico de forma intencionada. Si existen suficientes evidencias que apoyen ese tratamiento, el fisioterapeuta puede aumentar las expectativas del paciente sugiriéndole la posibilidad de una respuesta positiva al tratamiento. Si lo hacen los curanderos ¿Por qué no lo podemos hacer nosotros que disponemos de conocimiento de causa?

Tal vez la terapia manual, como han sugerido algunos autores (4), constituya una forma de exposición gradual a estímulos mecánicos “no amenazantes”, que ayuden a “desensibilizar” a nuestro sistema nervioso y a “extinguir” aquello que se ha hecho llamar la “memoria aversiva del dolor”. La aplicación repetitiva de terapia manual de manera indolora, podría favorecer así la creación de una nueva y dominante asociación a nivel del sistema nervioso entre estímulo (movimiento, terapia manual) y respuesta (“no dolor”). Esta nueva memoria más saludable podría ayudar a “extinguir” la memoria del dolor (movimiento=dolor) que se establece en muchos cuadros de dolor crónico musculo-esquelético.

Lo que sí que parece entreverse a raíz de los diferentes estudios relacionados con los mecanismos de acción de la terapia manual es que, más que la técnica específica recibida, lo importante es recibir terapia manual en sí. El hecho de conseguir resultados satisfactorios con la aplicación de terapia manual parece depender más de la identificación de individuos que puedan responder, “a priori”, a la terapia manual, que en la detección de una lesión específica a nivel de los tejidos. En este sentido, las reglas de predicción clínica (5) o las clasificaciones basadas en los mecanismos del dolor (6), pueden ayudarnos en esta labor.

Y nos podríamos preguntar entonces ¿Por qué es importante entender por qué? Entender los mecanismos por los cuales funciona lo que hacemos es fundamental por diferentes motivos.

En primer lugar, nos puede permitir seleccionar mejor a los pacientes que responderán mejor a un determinado tipo de intervención manual, es decir, a elaborar reglas de predicción clínica y a entender mejor las que ya existen. Es por todos conocida la carencia de la terapia manual en el diagnóstico y clasificación de muchos desórdenes musculo-esqueléticos y la utilización inapropiada del término “no-específico”, para hacer referencia al hecho de que el tratamiento manual es adecuado. Dolor musculo-esquelético “no-específico” no es sinónimo de homogeneidad ya que, dentro de ese mismo grupo, puede haber sujetos que respondan y otros que no lo hagan a un tratamiento manual.

Por otro lado, la identificación de los mecanismos de acción de la terapia manual permitirá una mejor aceptación de nuestra profesión en el ámbito sanitario. El escepticismo y misticismo que rodea el uso de la terapia manual en el mundo de la salud no se beneficia del “esto va bien” o “qué más da, lo importante es que funcione”. Esto sólo favorece la conceptualización de la fisioterapia manual como un “arte” del que la pone en práctica.

En definitiva, debemos dejar de pensar en la terapia manual como un mero tratamiento de los tejidos. No nos convirtamos en mecánicos del cuerpo, simples aplicadores de técnicas, ni justifiquemos nuestro éxito con el tratamiento manual en constructos biomecánicos teóricos, carentes en muchos casos de validez. Lo que hacemos con nuestras manos funciona, sí. De eso no cabe duda. No hay más que echar un vistazo a la literatura científica. Pero, si buscamos la respuesta al por qué, reconozcamos que hay explicación más allá de lo que ocurre a nivel de los tejidos periféricos, de las modificaciones en la estructura que puede suponer la aplicación de una fuerza manual. Estos cambios pueden ser tan sólo transitorios y no explican por sí solos los resultados obtenidos.

Ahora bien. Cuidado con las interpretaciones que puedan extraerse tras la lectura del texto. No significa esto que dejemos a un lado la necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente. Eso sí, no dificultemos el desarrollo de estas habilidades por algoritmos complejos no probados y tengamos la conciencia tranquila sabiendo que, lo que hacemos, no es tan sólo la consecuencia directa de “mover aquí o allá”.

Bibliografía:

1.- Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-8

2.- Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9

3.- Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010;90(9):1345-55.

4.- Zusman M. Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews. 2004;Apr 29;9:39-49.

5.- Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Clinical prediction rules for physical therapy interventions: a systematic review. Phys Ther. 2009 Feb;89(2):114-24.

6.- Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-63.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.


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¿Por qué preguntarse por qué?

A ver si os suena esta historia. Acude un paciente a la consulta de un fisioterapeuta por dolor localizado en la región lumbar inferior, de pocos días de evolución. El fisioterapeuta, tras descartar que no existe contraindicación alguna para llevar a cabo un tratamiento con terapia manual, decide aplicar una o varias técnicas que considera adecuadas para aliviar el dolor de su paciente. Técnicas que, probablemente, dependan en gran parte de la formación, preferencias o escuela de pensamiento de dicho fisioterapeuta. Tras dicha intervención, a los pocos días, el paciente refiere mejorías clínicamente significativas en su dolor y discapacidad funcional y le pregunta ¿Qué es lo que me has hecho? ¿Por qué me ha funcionado?

¡Oh, no! El paciente no se conforma sólo con estar mejor sino que, además ¡Busca explicaciones! Pero qué más le da, si lo importante es que esté mejor ¿No? Recuerdo haber oído más de una vez que esta técnica o la otra “van bien” para esto o para lo otro, sin más, y que lo importante es el resultado final, que el paciente esté mejor.

Pero, ¿Cómo se lo explico yo ahora?

¡Ya está! Está mejor porque le hice “de todo”, como en las casas ricas. A ver, repasemos: “Desbloqueo” de la carilla articular derecha de L3-L4 con aquella “maravillosa manipulación” en rotación. ¡Como crujió! Vamos, que bien hecha estuvo seguro. Después, por si esto fuera poco, “estiramiento” del cuadrado lumbar con “seguimiento” en su “camino” hacia la liberación tisular, sin quitarle ojo para que se relajara como Dios manda ¡Espectacular! Pero lo mejor, lo dejé para el final. Un poquito de “nervio”, por favor.  “Movilización” del nervio crural con una técnica innovadora que había leído en un artículo publicado en el Manual Therapy de ese mismo mes ¡Más científicamente correcto imposible! Pero, ¡Espera!, Me acabo de dar cuenta que apliqué la técnica justo al revés de cómo lo recomendaban los autores de ese artículo. Y es que el inglés nunca ha sido mi fuerte. Bueno, chico, ¡Espabila que el paciente está esperando una contestación! 

Continúo pensando que lo mejor es decirle “está mejor y punto. ¿Qué más quiere?” A ver, alternativas: “Le he corregido un desajuste que tenía entre su tercera y cuarta vértebra lumbar” (No, eso suena a mecánico de taller de reparación de automóviles). Quizás mejor así: “Yo lo único que he hecho es poner en marcha los mecanismos de reparación propios de su organismo” (¿Homeostasia pura y dura?). Venga, una última oportunidad: “Simplemente, le he reequilibrado de arriba abajo. Sus líneas de fuerza ahora pasan por dónde deben hacerlo” (Santiago Calatrava no lo explicaría mejor). 

Esta pequeña historia refleja un hecho que es bastante habitual en la práctica clínica. Los fisioterapeutas se ven obligados, a menudo, a dar explicación de los tratamientos que aplican y con los que consiguen a veces muy buenos resultados. El fisioterapeuta suele justificar su eficacia en la corrección de una “disfunción específica” de los tejidos neuro-musculo-esqueléticos sobre los que ha dirigido un procedimiento particular de terapia manual. “Estirar”, “Ajustar”, “Corregir” o “Realinear”, son sólo algunos ejemplos de los términos que suelen emplearse y que llevan implícitos connotaciones biomecánicas.

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción.

Hablaremos de estos mecanismos, pero por una vez (y para que sirva de precedente) no os lo vamos a contar nosotros. Al menos de momento. Desde Edupain queremos abrir ahora los comentarios para que nos contéis, según la formación y la experiencia de cada uno, qué opináis de todo este asunto. Teorías, modelos, experiencias… Incluso, que aportéis una visión “histórica” de lo que hace años nos enseñaron sobre la terapia manual, y que dista, mucho o poco, de lo que hoy sabemos según los estudios que se han publicado recientemente.

La próxima semana, la segunda parte de este texto con, estamos seguros, alguna que otra respuesta.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.

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Cerrado por vacaciones

Debido a las mini-vacaciones de Semana Santa, los blogueros de Edupain nos tomamos un respiro (que ya iba siendo hora). Prometemos volver la semana que viene con más artículos interesantes y alguna cosa que os prometimos hace tiempo.
Pasadlo bien (y que no os llueva mucho).

El equipo de Edupain.

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Qué les duele a los algólogos

 

Cuando yo era niña pensaba que los médicos nunca enfermaban, ya que debían tener en aquel maletín negro que llevaban a su trabajo, toda suerte de remedios para procurar su propia inmortalidad.

No sé en el momento me di cuenta, que aquella creencia era sencillamente una simplificación infantil. La inmortalidad no existía, y todos, incluso los médicos enfermaban y morían.

Al crecer y convertirme en una galeno, yo misma, me llamó la atención que algunas de las enfermedades que atacaban a mis colegas, curiosamente, muchas tenían que ver con la especialidad que desarrollaban.

Entre las enfermedades de médicos, y por mi especialidad, me sorprendió que uno de los padres de la moderna algología, el anestesiólogo John Bonica (1), 1917-1994, sufriera terriblemente de un incontrolable dolor crónico. Padeció durante muchos años, de un dolor articular, que le llevó a numerosas operaciones de columna, hombro, cadera y otras.  Falleció con aquellos dolores, sin  poder llegar a doblegarlos. Afortunadamente, este problema no le impidió llevar una vida activa, investigando y trabajando por la lucha del dolor crónico, en público y en privado, hasta su muerte.

Sólo recientemente, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, en Alcalá, el prestigioso profesor Paul J Watson, dedicado a la investigación y clínica del dolor con especial interés en dolor  crónico musculoesquelético, comentaba que él mismo padecía de una crónica cervicalgia y que su mujer le aconsejaba no comentárselo a sus pacientes.

Recientemente Lorimer Moseley en su entrada en el blog Body in Mind (2)  escribe sobre un dolor en uno de sus hombros, que lo lleva atormentando desde diciembre 2011. Según deja entrever, su dolor tiene un componente nociceptivo importante, a la luz de las pruebas diagnósticas de imagen realizadas. Sin embargo, más de tres meses han pasado desde su comienzo y el dolor, según cuenta su autor, no hace más que empeorar, sin mejoría con los tratamientos realizados, que imagino han debido ser apropiados, contundentes y casi seguro de manos de estupendos terapeutas.

“Casualidades” como éstas no pueden por menos que despertar mi curiosidad; planteandome varias cuestiones:

¿Son simples casualidades o existe un componente de empatía, a veces tan grande entre el terapeuta y sus pacientes, que los síntomas de ellos aparecen en el profesional? Veamos que hay en la literatura.

Mucho se ha escrito sobre la empatía y las neuronas espejo (3). La mayoría de la literatura está enfocada a investigaciones sobre el autismo, pero hay un interesante artículo en la revista Pain de 2010 (4), en el que analiza las sensaciones que experimentan sujetos sanos cuando ven imágenes y videos de lesiones físicas en otras personas. Un tercio de los participantes en el estudio presentan no sólo afectación emocional sino dolor físico a la visualización. De entre ese tercio, es escogido un grupo de 10 y otro control de individuos sanos sin respuesta dolorosa a las imágenes y se les somete a pruebas de RMN para analizar qué áreas se encuentran implicadas. En el grupo de sujetos que experimentan dolor se observó una activación de toda la “Pain Matrix”, áreas emocionales y somatosensoriales; mientras que en el grupo control sólo se activaron las áreas emocionales. También se observó que el grupo de respondedores, presentaban una mayor respuesta emocional a todas las imágenes. Este experimento aporta evidencia de que una significante minoria de la población sana es capaz de empatizar no solo con las emociones de los que sufren sino también sentir el dolor ajeno.

Estudios como éste, podrían justificar el dolor en el terapeuta que trata a pacientes con dolor crónico. ¿Pudiera ser que incluso, debido a exposiciones repetidas y por determinadas características del terapeuta, dichos  dolores llegaran para quedarse o cronificarse?  Me atrevo a formular esta hipótesis: “Aquellos algólogos con un elevado grado de empatizacion con sus pacientes, ¿están a riesgo de padecer dolor crónico por su profesión? y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo se podría prevenir o minimizar ese riesgo?”

Por otra parte, más allá del hecho de que los clínicos del dolor, presenten a su vez dolores crónicos, parece pertinente preguntarse ¿Por qué, si tienen las soluciones, en su “maletín de la salud eterna” no pueden deshacerse de su propio dolor?

Se me ocurren dos respuestas:

  1. Algo tan vulgar pero a la vez común como: “En casa de herrero, cuchara de palo”, o
  2. Que a pesar de todo lo que hemos avanzado y estamos avanzando en la investigación de la neurobiología, comportamiento, psicología y tratamiento del dolor , ¿todavía faltan piezas claves para resolver satisfactoriamente el problema del tratamiento del dolor?

Grandes progresos se han hecho en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos  y por ende en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo a la luz de estos ejemplos, los resultados en el tratamiento del dolor crónico, siguen siendo insuficientes. Sin embargo este hecho no puede más que estimularnos en el cuestionamiento de los abordajes utilizados para tratar el dolor, y mantenernos curiosos, inquisitivos y alertas, tomando notas, estudiando, relacionando hechos, compartiendo y departiendo multidisciplinariamente, cual investigadores de siglos preteritos, no como meros operadores; ya que muchas de las respuestas a los grandes sindromes dolorosos todavía están por venir.

(1) Biografía de J. Bonica en el obituario de la IASP

(2) Windows into pain by Lorimer Moseley

(3) Mirror neurones TEDIndia Nov 2009 V Ramachandran Video

(4) Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. Pain. 2010 Feb;148(2):268-74 

M Teresa Leiva Nicolás.

Médico anestesiólogo, adjunto del Servicio de Anestesia, Hospital Torrecárdenas de Almería. Master en Acupuntura.

Especial dedicación a tratamiento del dolor con terapia integral.