La ergonomía es cosa de niños (II): ¡Siéntate bien!

¿Cuántas veces habremos escuchado esa orden cuando éramos pequeños?

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

Dolor Lumbar Crónico – Aproximación basada en la clasificación de O’Sullivan

El dolor musculoesquelético crónico está alcanzando magnitudes epidémicas en los países industrializados. Estudios epidemiológicos muestran como un 12% de la población española presenta dolor crónico, con una duración entre 6 y 14 años (Catala, Reig et al. 2002; Breivik, Collett et al. 2006; Reid, Harker et al. 2011).

Estos estudios han puesto de manifiesto que aunque en España  la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, frecuentemente refieren que el tratamiento que reciben no tiene ningún efecto. De hecho, un 60% de los pacientes está insatisfecho o muy insatisfecho con el tratamiento que reciben. Como puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta más frecuente lo constituye el dolor crónico musculoesquelético, alcanzando el dolor lumbar crónico más del 50% de todas las consultas (Casals and Samper 2004).

El dolor crónico es un problema social también por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, pérdidas de horas de trabajo y costes asociados a indemnizaciones. En Europa los datos publicados en el 2009 sobre  la repercusión laboral del dolor nos informan de que el dolor musculoesquelético es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y que los costes derivados ascienden a 240 billones (billón americano, 1000 millones; gracias por el apunte) de euros (Bevan, Quadrello et al. 2009).

Las aproximaciones terapéuticas que sólo contemplan el dolor desde una perspectiva mecanicista han mostrado fracasar en el manejo del lumbar crónico. Distintos estudios han mostrado que a pesar del incremento exponencial en el gasto sanitario la prevalencia del dolor lumbar ha seguido aumentando (Deyo, Mirza et al. 2009; Martin, Turner et al. 2009)

La evidencia clínica actual subraya la importancia de identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar así como aplicar estrategias de tratamiento basadas en la situación clínica del paciente (Waddell 2005). Ha habido muchos intentos de subclasificación, pero muchas de esas clasificaciones del dolor lumbar dependen más del especialista que consulta el paciente que de su situación clínica (Cherkin, Deyo et al. 1994).

Cada día se cuenta con una mayor evidencia de que en el dolor lumbar crónico están implicados tanto aspectos psicosociales (Linton 2000) como la alteración de los patrones motores (Dankaerts and O’Sullivan 2011).

Este curso, organizado por la SEFID, esta dirigido a la aplicación de la clasificación de O’Sullivan en el tratamiento del dolor lumbar crónico (O’Sullivan 2005; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2006; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2007; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009; Dankaerts and O’Sullivan 2011). Esta clasificación integra aspectos cognitivos y funcionales y se apoya en un tratamiento especifico de los distintos patrones disfuncionales que se pueden observar en pacientes con dolor lumbar crónico.

El diagnóstico y tratamiento se fundamenta en el aprendizaje del paciente de estrategias motoras funcionales y cognitivo-conductuales. En este curso se analizará la evidencia terapéutica de esta aproximación y cómo se realiza el trabajo práctico con pacientes.

  1. Bevan, S., T. Quadrello, et al. (2009). Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. London, The Work Foundation.
  2. Breivik, H., B. Collett, et al. (2006). “Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.” Eur J Pain 10(4): 287-333.
  3. Casals, M. and D. Samper (2004). “Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA.” Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 260-269.
  4. Catala, E., E. Reig, et al. (2002). “Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes.” Eur J Pain 6(2): 133-140.
  5. Cherkin, D. C., R. A. Deyo, et al. (1994). “Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get.” Arthritis Rheum 37(1): 15-22.
  6. Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
  7. Dankaerts, W., P. O’Sullivan, et al. (2009). “Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine (Phila Pa 1976) 34(15): 1610-1618.
  8. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2007). “The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–a case report.” Man Ther 12(2): 181-191.
  9. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2006). “The inter-examiner reliability of a classification method for   non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment.” Man Ther 11(1): 28-39.
  10. Deyo, R. A., S. K. Mirza, et al. (2009). “Overtreating chronic back pain: time to back off?” J Am Board Fam Med 22(1): 62-68.
  11. Linton, S. J. (2000). “A review of psychological risk factors in back and neck pain.” Spine 25(9): 1148-1156.
  12. Martin, B. I., J. A. Turner, et al. (2009). “Trends in health care expenditures, utilization, and health status among US adults with spine problems, 1997-2006.” Spine (Phila Pa 1976) 34(19): 2077-2084.
  13. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
  14. Reid, K. J., J. Harker, et al. (2011). “Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact.” Curr Med Res Opin 27(2): 449-462.
  15. Waddell, G. (2005). “Subgroups within “nonspecific” low back pain.” J Rheumatol 32(3): 395-396.

Acerca del profesor del curso:

Wim Dankaerts es profesor de fisioterapia musculoesquelética en la Universidad de Lovaina, Bélgica. También trabaja como fisioterapeuta especializado en el sistema musculoesquelético a tiempo parcial en Tienen (Bélgica).

Se graduó como fisioterapeuta de la Universidad de Lovaina (1990) y obtuvo su diploma de postgrado en Fisioterapia Manipulativa en la Universidad de Curtin, Perth, Australia (1995). Completó su doctorado en la Universidad de Curtin (2005) siendo su principal supervisor el Dr. Peter O’Sullivan.

Durante sus estudios de doctorado Wim fue profesor en el prestigioso Master en Fisioterapia Musculoesquelética de la Curtin University of Technology, Perth, Australia.

Su investigación se ha centrado principalmente en la clasificación basada en los mecanismos del dolor lumbar crónico. Ha publicado varios artículos y presentado los resultados de su investigación en distintos congresos internacionales. También ha impartido docencia internacionalmente de muchos cursos clínicos sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Revisión del software recognize

Recognise es una herramienta para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.

Ha sido desarrollado por NOI group y sus bases son las mismas que las del resto de su trabajo, cerebro y evidencia.

Tenemos constancia de que en el síndrome del dolor regional complejo 1 existe un proceso de IMPRECISIÓN (desinhibición) en ciertas áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y el dolor (áreas premotoras 1ª y 2ª, área somatosensorial …) que pueden facilitar la activación de la NEUROFIRMA del dolor, produciendo la experiencia dolorosa en la persona (Moseley, 2004b; Nico et al., 2004; Schwoebel et al., 2002). Y que la aplicación de la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI) reduce el dolor (Moseley, 2004a, 2005)

La herramienta que nos ofrece NOI group nos ayuda a descubrir los “déficits corticales” que el paciente pueda tener en cuanto a la discriminación entre izquierda y derecha, “entrenarlos” y practicar la GMI, que nos permite una activación de las áreas corticales relacionadas con la experiencia del dolor sin que éste emane.

De esta forma hacemos que el proceso de IMPRECISIÓN disminuya, ayudando a la reducción del dolor.

Por decirlo de alguna  manera, es un entrenamiento cortical.

El programa nos permite seleccionar entre partes del cuerpo (manos , pies, cuello , espalda y hombros), número de imágenes a mostrar, tiempo de muestra de las mismas y el “excipiente” de la imagen , es decir , qué acompaña a la imagen (tenemos imágenes en vainilla , abstractas, con contextos…). También no permite añadir imágenes propias , para por ejemplo , trabajar la lateralidad en la zona de la espalda de un tenista podríamos subir hasta 50 imágenes de espaldas con contextos en relación con el tenis.

Nos da la oportunidad de ver el progreso de nuestros pacientes y así podemos ver “si han hecho los deberes en casa” , cuestión a la que el Dr. Moseley dio mucha importancia , hasta el punto de que en su departamento tienen a un persona encargada de revisar si los pacientes han hecho los ejercicios  y llamarlos para “recordárselo” y darles un feedback positivo).

Se encuentra disponible para PC y en reducido para tablets y smartphones (plataformas IOS y Android)

La valoración de los resultados es algo más complicada, y creo que da para otra entrada…

En cuanto a la dosificación-progresión básicamente es que cuanto más lo realice el paciente mejor. Con revisión por parte del clínico cada dos semanas (aunque lógicamente dependerá del caso) .

El Dr. Moseley publicó estudios sobre el efecto de la IMG en los pacientes con resultados bastantes positivos, mostrando una reducción del dolor considerable.

Cómo opinión personal puedo decir que es una herramienta muy útil (y de fácil manejo) en el tratamiento del dolor crónico. Económica , efectiva, demostrada y simple para el usuario.

En la primera semana desde que lo uso he obtenido buenos resultados con una persona con dolor crónico en el miembro inferior hemipléjico (tras una semana de práctica), y no es precisamente una gran seguidora de internet y las nuevas tecnologías , con lo que quiero decir que puede ser utilizada por un amplio espectro de pacientes (en este caso con la ayuda de la hija).

Por otro lado me ha ayudado a dilucidar el origen del dolor en una paciente en la que dudaba hasta qué punto el dolor tenía relación con el daño (existe una escoliosis idiopáta importante) o la interpretación del mismo por parte de la paciente. (En este caso en concreto la discriminación entre izquierda y derecha y el mapa corporal estaban bien).

Buscándole una pega quizás no sea la herramienta que más vayamos a utilizar en el trabajo diario a no ser que nos dediquemos al dolor crónico en exclusiva o en mayoría. Pero en comparación con otras técnicas no es cara para el resultado obtenido.

Espero que lo expuesto sea de utilidad, y me gustaría añadir que el que suscribe no obtiene ningún beneficio ni tiene ninguna relación comercial con NOI group o recognise , el objetivo de la entrada es describir una herramienta fisioterápica y exponer la experiencia personal con la misma.

  1. Chan, BL et al. (2007) New England Journal of Medicine 357:2206-7
  2. Daly, A.E. & Bialocerkowski, A.E. (2008) Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain, 13(4), 339-353.
  3. Diers, M., Christmann, C., Koeppe, C. et al. (2010) Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. Pain, 149(2), 296-304.
  4. MacIver, K., Lloyd, D.M., Kelly, S. et al. (2008) Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain, 131(Pt 8), 2181-2191.
  5. Moseley, G. L. (2005) Pain 114: 54-61.
  6. Moseley, G. L. (2006) Neurology 67: 1-6
  7. McCabe, CS et al. (2004) Novartis Foundation Symposia 260: 154-174
  8. Moseley, G.L., Zalucki, N., Birklein, F. et al. (2008) Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic arm pain. Arthritis and Rheumatism, 59(5), 623-631.
  9. Moseley, G.L. (2009) Reflections, imagery and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. RSDSA Review, 22(1), 9-10.
  10. Nico, D., Daprati, E., Rigal, F. et al. (2004) Left and right hand recognition in upper limb amputees. Brain, 127 (1), 120-132.
  11. Rosen, B. and G. Lundborg (2005) Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 39: 104-108.
  12. Stenekes, M.W., Geertzen, J.H., Nicolai, J.P. et al. (2009) Effects of motor imagery on hand function during immobilization after flexor tendon repair. Arch Phys Med Rehabil, 90(4), 553-559.
  13. Blakemore, S. J., & Decety, J. (2001). From the perception of action to the understanding of intention. Nature Reviews Neuroscience, 2, 561-567.

José María es fisioterapeuta en Cáceres donde dirige un centro propio. Se ha formado en terapia manual y es miembro de la SEFID. Actualmente interesado en cómo la fisioterapia actúa en el cerebro.

Problemas Técnicos

A primera hora de la mañana de hoy nos hemos percatado de una anomalía en el formato del blog. La imagen de fondo ha sido sustituida de forma fraudulenta por la de una conocida marca de zapatos de suela oscilante, como podéis ver en la imagen de arriba. Este cambio ha sido realizado con el desconocimiento de los editores del blog, y de la SEFID, por lo que lo consideramos un acto sin autorización.

Al parecer el ataque no ha sido únicamente dirigido a la SEFID, como en ocasiones anteriores al dominio y a la página web principal: www.sefid.es, sino que el objetivo esta vez han sido los servidores dónde está alojada la plantilla que soporta la imagen corporativa de Edupain.

Dada la situación hemos sustituido la imagen de fondo por un color neutro en espera de que se solucione lo antes posible esta anomalía desde los servidores que alojan el tema, en caso de no ser así en un tiempo prudencial decidiremos que medidas alternativas se tomarán para solventar la alteración de la imagen corporativa.

Desde Edupain y desde SEFID pedimos disculpas por las molestias que se hayan podido ocasionar derivadas de las distintas pruebas realizadas para intentar ofrecer una alternativa que altere lo menos posible la imagen corporativa del blog.

Seguiremos informando de las novedades que se sucedan a este respecto y de las medidas que se decidan tomar.

ACTUALIZACIÓN 07/06/12: Ya han sido solventados los problemas referidos y reestablecida la imagen de fondo habitual. No obstante seguimos valorando alternativas a tener en cuenta para evitar futuros problemas similares. Perdonad las molestias de nuevo.

Las creencias de Maria

“Ten cuidado como miras el mundo, porque el mundo será como tú lo mires”.

¿Las creencias de María son importantes? Lo que cree que le pasa, por qué, “de qué le viene”, que puede y que no puede  hacer… tiene una influencia fundamental sobre su experiencia de dolor (1); y además son determinantes en su recuperación (2).

María cree que  su dolor es un reflejo directo del estado de sus tejidos y que su dolor implica daño. Esto le aumenta el dolor, las respuestas emocionales asociadas a éste y el grado de discapacidad  física (3,4,5). Un médico, un fisioterapeuta, la vecina y su madre le dijeron que: “claro, con esa espalda que tienes, cómo no te va a doler”.

Este tipo de creencias erróneas sobre su dolor le generan pensamientos de impotencia, de descontrol, de exageración… (6) Un médico le dijo que de aquí a unos años “se podría quedar en silla de ruedas”. Y claro, María se asustó. Estos pensamientos catastrofistas aumentan también la intensidad de su dolor, las respuestas emocionales negativas; y se asocia con malos resultados en el tratamiento y con la discapacidad (3,7,8).

Maria cree que “dolor es igual a daño en los tejidos” y esto hace que tenga miedo a moverse, unas veces por miedo a que reaparezca su dolor y otras, simplemente porque cree que se hará “más daño”. En realidad, son estas conductas de miedo-evitación al movimiento las responsables que María haya reducido sus actividades de la vida diaria (9) desde que le duele la espalda, generándole discapacidad (10). Además, este comportamiento le provoca hipervigilancia, que aumenta aun más su dolor (11).

En atención primaria y en rehabilitación le recomendaron que hiciera reposo cuando le doliese. Ella lo tiene claro y lo ve coherente porque hace unos meses tuvo dolor en su tobillo tras “torcérselo” en un “mal gesto”, y tuvo que hacer reposo. Ella participa y cumple con lo que le dicen, pero ahora, con su “dolor crónico de espalda” este comportamiento le impide abrir la peluquería en la que trabaja, llevar a sus niñas al parque, tener relaciones sexuales con su marido e ir al cine con sus amigas… Dice que está deprimida y que tiene ansiedad. Normal.

¿Las creencias podrían tener algo ver con cómo su dolor María? Ella cree que lo mejor que puede hacer cuando le duele (aunque no le haya ido muy bien hasta ahora), es tomarse el fármaco que le recetaron, permanecer sentada en el sofá y masajearse cuando le duela, como le dijeron. Seguir con sus actividades, distraerse y hacer ejercicio no le parece una buena idea y ¡no cree que le vaya a ir bien! Las estrategias de afrontamiento pasivas parecen estar relacionadas con una mayor discapacidad;  y viceversa (6).

¿Igual tendré que comenzar a valorar lo que cree María y a tenerlo en cuenta en el tratamiento?¿Y si las creencias influyen en su dolor de espalda y nadie se ha dado cuenta? ¿Quizás son los profesionales sanitarios que han tratado a Maria los responsables de sus creencias erróneas?

“Si luchas con monstruos, cuida de no convertirte también en monstruo. Si miras durante mucho tiempo un abismo, el abismo puede asomarse a tu interior.” Friedrich Nietzsche

  1. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7.
  2. DeGood DE, Kiernan B. Perception of fault in patients with chronic pain. Pain. 1996;64(1):153-9.
  3. Sullivan MJ, Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004; 20(3):164-73.
  4. Moseley GL 2004. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Euro J Pain 8:39-45.
  5. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear an pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120(1-2):3643
  6. Moix J. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología. 2005; 36 (1): 37-60
  7. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, Smith M, Haythornthwaite JA. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr; 7(4):216-24.
  8. Buer, N. y Linton, S. Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: ocurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain. 2002; 99 (3): 485-491.
  9. Turk DC, Robinson JP; Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients with fibromyalgia syndrome. J Pain. 2004;5(9):483-90.
  10. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.
  11. Casado, M. I. y Urbano, M. P. Emociones negativas y dolor crónico. Ansiedad y Estrés. 2001; 7(2-3): 273-282.

Jose Miguel Aguililla Liñan

Fisioterapeuta.

Trabaja con personas de 3ª, 4ª y 5ª edad.

Co-autor del blog enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es

La ergonomía es cosa de niños: mulos de carga

¡Suena el timbre! Las hordas de niños se agolpan en la puerta del colegio cargados con los infinitos libros, libretas y demás material escolar. Curiosamente, esas mochilas gigantescas parecen más ligeras que cuando llegaron a clase por la mañana.

Con una periodicidad aproximadamente de una vez al mes, aparece en los telediarios la noticia del peso de las mochilas de los niños, y la información suele ser bastante similar: Que si hay que llevarlas adecuadamente, que si el peso, que si causan dolores de espalda, que si causan escoliosis, que si nuestros niños morirán por su culpa…

Sin embargo, los estudios al respecto no parecen encontrar evidencia en muchas de esas afirmaciones.  Este estudio de Spine (1) afirma que no hay correlación directa entre el dolor de espalda y el uso de mochilas durante el horario escolar. ¿Hablamos además de que provoquen escoliosis?

Image

Si bien estudios posturográficos (2,3) con cargas nos muestran que aunque sí se produzcan alteraciones adaptativas en la postura cuando se acarrea la mochila (obvio), estas no se prolongan a medio ni largo plazo, ni tienen consecuencias perniciosas salvo aquellas derivadas de lo difícil que es controlar el equilibrio con esos pesos (curiosamente, las lesiones más frecuentes no se dan en la espalda sino fundamentalmente por accidentes como caídas (4)).

No paramos de quejarnos de que los renacuajos de hoy en día no hacen ejercicio, y para algo que hacen (siempre que no superen esa barrera razonable del 10-15% del peso corporal), le ponemos la etiqueta de monstruosidad ergonómica.

(1) Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren’s perceptions of load, associations with back pain and factors determining the load. Spine 2002;27(2):187.

(2) Brackley HM, Stevenson JM, Selinger JC. Effect of backpack load placement on posture and spinal curvature in prepubescent children. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation 2009;32(3):351-360.

(3) Chow D, Ou Z, Wang X, Lai A. Short-term effects of backpack load placement on spine deformation and repositioning error in schoolchildren. Ergonomics 2010;53(1):56-64.

(4) Wiersema BM, Wall EJ, Foad SL. Acute backpack injuries in children. Pediatrics 2003;111(1):163-166.

Editado: el enlace al primer artículo no era el correcto. Disculpad las molestias ocasionadas.

Curso de Lorimer Moseley

Este fin de semana se ha celebrado en la facultad de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá de Henares en Madrid el curso “Integrando los avances sobre el cerebro y el dolor en la práctica clínica” impartido por Lorimer Moseley.

El Curso ha sido muy prolífico en contenidos, se ha hablado de como aplicar en casos concretos los conocimientos adquiridos en el libro “Explicando el Dolor” en general y algunos artículos recientes sobre avances en relación al dolor, de los que seguiremos hablando en el blog más adelante, en particular.

Pero también ha servido para vernos de nuevo las caras muchos compañeros fisioterapeutas, también de compartir nuestras inquietudes con otros profesionales sanitarios (había algún asistente médico, psicólogo, etc.) y de coincidir con otros muchos miembros de la SEFID con los que hemos compartido charlas de pasillo muy interesantes. También ha habido muchos asistentes que no eran miembros y seguro que se han llevado un buen sabor de boca, y se estarán pensado muchos empezar a formar parte de esta Asociación que cada vez está más afianzada en el panorama nacional.

Una muestra del interés que ha generado el curso organizado por la SEFID ha sido la repercusión que ha tenido más allá de las cuatro paredes del aula, mediante el seguimiento del hashtag #Sefid_Moseley, que a pesar de las dificultades de conexión que hemos tenido, hemos podido “exportar” mediante algunas píldoras de conocimientos algunos de los asistentes presenciales.

Datos de Visibilidad en Twitter:

El hashtag ha alcanzado a 22.869 personas, con un seguimiento de 422.740 impresiones (veces que #sefid_moseley ha sido visible) durante los dos días del curso, con un total de 627 tuits hasta el momento de finalización. Han participado 118 cuentas de Twitter.

Aquí podéis descargar la Transcripción del hashtag #sefid_moseley

El mundo como lo percibimos

Nos adentramos con curiosidad en el campo de las neurociencias y términos hasta ahora totalmente desconocidos para nosotros van tomando forma en nuestras cabezas. Lejos todavía de entender el rol de la consciencia intentamos comprender los fenómenos relacionados con el dolor por su implicación en nuestro día a día. Por eso hoy quiero hablaos del proceso de la “percepción”. Y ¿cual es el objetivo de la percepción? Informarnos de los datos de nuestro entorno importantes para nuestra supervivencia (incluyendo el medio interno). Nuestros sistemas perceptivos recogen información (variaciones energéticas) para crear una imagen del entorno en nuestras mentes, crear una consciencia del mismo para poder actuar dentro de él.

El proceso perceptivo es selectivo e interpretativo y depende del conocimiento previo, de un contexto. No nos limitamos a procesar la información que percibimos, la integramos dentro de marco imaginativo donde los estímulos procesados hacen de feedback. La percepción suele comenzar con la estimulación de los receptores (aunque determinadas situaciones pueden provocar percepción sin estimulación, como la imaginería)

Como el objetivo es la supervivencia el sistema tiene que ser rápido y eficaz. Si voy caminando por el bosque y observo algo que “parece” una serpiente debo anticiparme a su posible agresión. El reconocimiento de la “serpiente potencial” vendrá después de la acción de retirada para garantizar mi integridad.

Un concepto que, por ejemplo, me parece especialmente curioso es “el punto ciego”, una pequeña área sin receptores por la que las fibras de las células ganglionares abandona el ojo para formar el nervio óptico. Como no hay receptores en el lugar donde sale el nervio del ojo este área no es capaz de recibir estimulación aunque no somos conscientes de su existencia, pero podemos apreciarla con el siguiente experimento.

Cierra el ojo derecho y mantén la cruz alineada con el ojo izquierdo. Acércate a la pantalla  a 15-20 centímetros y el círculo desaparecerá. Ese es el punto en el que el círculo se proyecta en el punto ciego. ¿Y por qué no somos conscientes de la existencia de dicho punto? Porque nuestro cerebro “rellena” el lugar en el que la imagen desaparece. En el caso del punto blanco, su lugar se “rellena” por blanco.

En realidad no “vemos” algo, procesamos patrones relacionados con objetos, personas, lugares y acontecimientos para construir la representación del mundo. En el proceso visual nuestro sistema hace suposiciones y deducciones continuamente. Percibimos un mundo tridimensional a pesar de que lo que recibe cada retina es una simple imagen bidimensional. Los circuitos visuales amplifican, convergen o divergen la estimulación visual. Percibimos lo que vemos como algo diferente de la realidad. La riqueza de nuestra experiencia visual es una ilusión creada por los procesos de “relleno” de nuestro cerebro.

En condiciones normales la visión es la respuesta evaluativa a la estimulación de los sistemas de la vista.  La suma de información recibida, anticipación, contexto… El dolor es un programa, una proyección consciente que puede ser activada por alteraciones nociceptivas o por un estado evaluativo (Ramachadran acertó en describir el dolor como una “opinión cerebral”).

¿Qué pretendo decir con todo esto? Que “ver” es un proceso muy complicado en el que entran en juego más de 30 áreas cerebrales y no es simplemente abrir los ojos (aunque para nuestro yo consciente no requiera mayor esfuerzo) y el dolor no es simplemente la traducción de una alteración nociceptiva, un daño tisular, y que hay muchos factores a tener en cuenta en la evaluación (y especulación) contexto y proyección del dolor en la consciencia.

R. W. Guillery: Branching Thalamic Afferents Link Action and Perception J Neurophysiol 90:539-548, 2003.

Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631

Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753

Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644

Texto: Vicente Lloret Vicedo

Vicente es fisioterapeuta, director del centro de fisioterapia Fisioactiu Valencia en el C.D.C Abastos, editor del blog “Diario de un fisioterapeuta”, miembro de #FSR y la SEFID y esta formado en terapia manual contemporánea (Maitland, Mulligan, McConnell, McKenzie…) aunque su pasión es la neurociencia donde espera aunar ambas disciplinas. 

Licencia Creative Commons
¿Palo o serpiente? por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Clasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos

La complejidad del dolor neuropático ha invitado a idear diferentes subclasificaciones para entender mejor su evolución, hacer previsiones más acertadas de su pronóstico y, sobre todo, lograr una atención clínica con una especificidad óptima.

Schaffer y colaboradores nos aportan un algoritmo diagnóstico, basado en los mecanismos subyacentes al dolor neuropático, que haciendo un progresivo descarte de opciones nos acerca a la etiología del dolor en miembros inferior relacionado con la zona lumbar.

Las cuatro opciones que contempla dicha subclasificación son:

  • Dolor neuropático por sensibilización central
  • Dolor neuropático por denervación
  • Dolor neuropático por sensibilización periférica
  • Dolor referido musculo-esquelético

El algoritmo de razonamiento sugiere valorar en primera instancia la sensibilización central como origen del dolor neuropático. El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.

A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:

  • Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
  • Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
  • Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
  • Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, …).
  • Discapacidad funcional elevada.
  • Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
  • Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
  • Dolores en espejo, fibromialgia,…

Una vez descartado el estado de sensibilización central, se valora la posibilidad de un dolor neuropático por denervación. En esta situación son característicos los síntomas negativos de pérdida motora o sensorial, de lo cual se deduce la importancia de la Exploración Neurológica.

Descartada la denervación como origen del dolor, el algoritmo nos plantea la posibilidad de un dolor neuropático por sensibilización periférica, en el que, y a diferencia de la situación anterior, una elevada mecanosensibilidad neural resulta un hallazgo de importancia. La función neurológica es normal, pero el estrés mecánico aplicado a la longitud del tronco nervioso provoca dolor

Cuando el dolor en la pierna relacionado con la zona lumbar no se relaciona con sensibilización central, denervación o sensibilización periférica, el algoritmo nos conduce al tejido músculo-esquelético como fuente del dolor.

Cabe destacar que, aunque esta subclasificación ha demostrado tener buena fiabilidad y validez, y capacidad predictiva para el tratamiento, diversos autores han mostrado reticencias a su aceptación.

¿qué mejor lugar para discutir al respecto que en este blog?

Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther 2009 Apr;14(2):222-230.

Schafer A, Hall T, Muller G, Briffa K. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2011 Mar;20(3):482-490.

Schafer A, Hall T, Luudtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Author response. J Man Manip Ther 2009;17(4):e117-8.

Schafer A, Hall TM, Ludtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain. J Man Manip Ther 2009;17(2):109-117.

Que viene Moseley!!!

-Damas y caballeros. Niños y niñas. Agárrense a sus butacas. Con ustedes la persona que estaban esperando, el increíble…

Sí, lo sé, es una presentación un poco exagerada (vale, muy exagerada), pero si uno está interesado en el mundo del dolor, y encima es fisioterapeuta, me atrevo a decir que no va tan desencaminada si presentamos nada menos que a Lorimer Moseley, el fisioterapeuta que encabeza, hoy por hoy, la investigación sobre cerebro y dolor a nivel mundial. Un auténtico personaje del que no podemos más que aprender y del que pronto tendremos la oportunidad de disfrutar en Alcalá de Henares (los próximos 12 y 13 de mayo). Y sí, he dicho disfrutar. Sus ponencias pueden ser tan divertidas, a la par que interesantes, que casi se diría que uno no va a clase.

Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:

– Por fin, ya se ha dado cuenta que con aquello asomando de la cabeza no puede hacer el cafre de esta manera – pensaría para sí mismo dicho observador.

Sin embargo, el paciente grita por un fuerte dolor en la rodilla, consecuencia del golpe trivial, al menos comparado con lo que está pasando en su cabeza (recordad que lleva un martillo metido en la oreja).

Esta situación, a priori tan difícil de entender, la encontramos habitualmente en la clínica (salvando las distancias, y sustituyendo el martillo por cualquier fuente de nocicepción). También nos encontramos la situación contraria: fuertes dolores, producidos por el suave roce de una pequeña rama caída, que en ningún caso causa nocicepción (aquí, de nuevo, se puede sustituir la rama por otros muchos objetos o incluso situaciones).

Cabe preguntarse por qué. Cabe buscar respuestas. Pues bien, el próximo 12 y 13 de marzo, Lorimer Moseley vendrá a explicarnos estos y otros casos, a esclarecer por qué estas situaciones provocan respuestas tan alejadas, en principio, de la lógica. Podéis encontrar información pinchando aquí.

Mientras tanto, os dejo para que os entretengáis un libro: Painful yarns

Moseley GL. Painful Yarns: Metaphors & Stories to Help Understand the Biology of Pain: Dancing Giraffe Press; 2007.

Integrando los avances sobre el cerebro y el dolor en la práctica clínica, con Lorimer Moseley

Licencia Creative Commons
Moseley y su brazo por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.