Entrevista a Gwen Jull

Aprovechando el increíble curso que impartió Gwen Jull en Valencia hace unas semanas, tuvimos la oportunidad de realizarle unas cuantas preguntas sobre historia, terapia manual y fisioterapia.

Esperemos que disfrutéis tanto como nosotros con estas perlitas de sabiduría.

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Edupain: Has formado parte de la historia de la terapia manual. Cuéntanos cómo empezó todo.

Jull: Me interesé por la terapia manual tras trabajar en varias áreas de la fisioterapia durante alrededor de tres años después de graduarme. En ese momento, decidí que la fisioterapia músculo-esquelética era el campo que más me interesaba. Empecé a investigar sobre las oportunidades de posgrado para aumentar mis conocimientos y habilidades y tuve el privilegio de empezar mi título de posgrado en terapia manipulativa con Geoffrey Maitland, que era un verdadero experto. Él era muy inspirador y alentaba a todos sus alumnos a trabajar siempre para ofrecer a los pacientes el mejor cuidado posible. Desde luego, me inspiró a mí en los momentos iniciales de mi carrera como profesora, investigadora y clínica para intentar avanzar como fisioterapeuta clínica, así como avanzar la ciencia y práctica de la fisioterapia músculo-esquelética. Desde entonces he tenido el honor de trabajar con muchos investigadores y clínicos en Australia y alrededor del mundo.

E: En tu amplia experiencia en el mundo de la terapia manual, en tu opinión, ¿cuáles han sido los cambios más significativos?

J: Los cambios más significativos a lo largo de mi carrera han sido los cambios en la base evidenciada de la terapia manual. Cuando yo empecé a ejercer, era principalmente un arte clínico, pero ahora es una intervención que tiene abundante evidencia detrás, incluidos mecanismos de acción y ensayos clínicos de efectividad. El resto de los cambios han sido los avances en el conocimiento del dolor, desde las perspectivas fisiológica y de la experiencia del paciente, y la incorporación de la terapia manual en la fisioterapia músculo-esquelética, donde hemos visto incrementar enormemente el conocimiento sobre la disfunción neuromuscular, a la vez que han aparecido mejoras en las terapias. Por tanto, ahora practicamos en un verdadero modelo psicosocial, lo que ha sido un enorme avance para los pacientes y su tratamiento estándar.

E: ¿Hacia dónde crees que debería ir la terapia manual desde aquí?

J: El término “terapia manual” posiblemente debería ser sustituido por el término “Fisioterapia músculo-esquelética” para asegurar un futuro desarrollo simultáneo a través de los sistemas articular, neuromuscular y nervioso dentro del modelo biopsicosocial. La investigación sobre la división en subgrupos y las reglas de predicción clínica es muy popular ahora e informarán la práctica, pero creo que son parte de unas buenas habilidades de razonamiento clínico. Los pacientes raramente cumplen reglas, y la habilidad de los clínicos para razonar en base a la clínica siempre será más importante. El razonamiento clínico, pensar e intentar analizar y resolver el problema del paciente informará la próxima generación en la investigación.

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E: En tu opinión, ¿qué líneas de investigación son actualmente las más importantes y hacia dónde crees que deberían ir en el futuro?

J: La investigación que creo que es muy importante es sobre el entendimiento de las interacciones entre las respuestas biológicas y psicológicas/sociales asociadas a desórdenes músculo-esqueléticos. Estamos empezando a entender cómo el dolor puede impactar en los tratamientos físicos (y viceversa) y cómo las respuestas psicológicas pueden impactar en las respuestas fisiológicas, pero hay mucho más que aprender en este campo.

También es importante que la investigación por parte de los fisioterapeutas vaya dirigida a mejorar los métodos de evaluación y tratamiento Al convertirnos en profesionales de primera intención en muchos países hemos asumido la responsabilidad de trabajar de forma responsable y basada en la evidencia.

E: Y por último, ¿qué consejo le darías a un fisioterapeuta recién titulado que quiera dedicarse al campo de la fisioterapia músculo-esquelética?

J: Que continúe aprendiendo de tantas fuentes como pueda, que exija educación basada en la investigación en filosofías e intervenciones, y que evalúen los avances existentes y nuevos en el manejo del paciente. Los pacientes siempre presentarán diferencias en la presentación y las respuestas a los diferentes abordajes. Creo que un buen fisioterapeuta especializado en músculo-esquelético ha logrado habilidades en una variedad de abordajes para tener profundidad y amplitud en sus habilidades terapéuticas, y de esta manera poder tratar a la variedad de pacientes que buscarán su ayuda. Así mismo, nunca olvidar la importancia de tener habilidades terapéuticas altamente desarrolladas. Un terapeuta puede seleccionar la técnica perfecta para el tratamiento de un paciente, pero si no se realiza con un nivel alto de habilidad es poco probable que tenga el efecto deseado.

Rafa Torres entrevista a Lorimer Moseley

Disculpad por la poca actividad que últimamente estamos teniendo por aquí, pero hemos andado liados en montar esto y esto.

A pesar de todo, estamos contentos porque ya hace más de un año que el blog comenzó su andadura y gracias a vosotros podemos estar orgullosos de este chiquitín que esperemos que siga creciendo y dando guerra mucho más tiempo.

Y para celebrarlo, os dejamos con un vídeo de la entrevista que realizó el presidente de la Sefid el año pasado a Moseley en el curso de Alcalá.

Podéis visualizar los subtítulos desde la página de youtube activando la pestaña en el panel inferior.

Realidad virtual como tratamiento

El dolor provoca cambios a nivel central, tanto a nivel cognitivo, atencional, sensitivo etc. Se han desarrollado diversos protocolos de tratamiento para alterar estos cambios: terapia cognitivo-conductural, educación en neurofisiología del dolor, aceptación, distracción, exposición gradual a la actividad física, imaginería motora, entrenamiento de la discriminación…

Con el auge de la tecnología, se ha investigado la aplicación de técnicas de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y subagudo y, parece, empiezan a haber evidencias que justifican su aplicación en pacientes con dolor crónico.

Los protocolos de realidad virtual pueden ser útiles en pacientes con dificultades para distraer su atención del dolor, puesto que  se puede ofrecer un gran repertorio de estímulos entremezclados que pueden acabar por acaparar la atención del paciente. Además, esta distracción puede permitir realizar una exposición gradual a la actividad física, nuevamente beneficiándonos de los diferentes y continuos estímulos.

Sin embargo, aún parece que deben estudiarse más los mecanismos por los que actúa. En cualquier caso, y como siempre que necesitemos distraer la atención del paciente, se deberán ofrecer estímulos que sean siempre novedosos y, por tanto, cambiantes, nuevos retos…

Si por contra necesitamos actuar sobre el contexto en que el paciente sufre, deberemos variarlo. En nuestra clínica diaria podemos hacerlo de diversas maneras, pero con un software adecuado, que permita “transportar” al paciente a una situación contextual diferente parece una opción ideal.

Por último, y a modo de reflexión personal, ¿son ya lo suficientemente buenos los diferentes softwares que se comercializan en forma de videojuegos? ¿Podemos sacar provecho de los mismos? ¿Qué pensáis al respecto?

Dolor lumbar inespecífico

La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

Revisión del software recognize

Recognise es una herramienta para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.

Ha sido desarrollado por NOI group y sus bases son las mismas que las del resto de su trabajo, cerebro y evidencia.

Tenemos constancia de que en el síndrome del dolor regional complejo 1 existe un proceso de IMPRECISIÓN (desinhibición) en ciertas áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y el dolor (áreas premotoras 1ª y 2ª, área somatosensorial …) que pueden facilitar la activación de la NEUROFIRMA del dolor, produciendo la experiencia dolorosa en la persona (Moseley, 2004b; Nico et al., 2004; Schwoebel et al., 2002). Y que la aplicación de la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI) reduce el dolor (Moseley, 2004a, 2005)

La herramienta que nos ofrece NOI group nos ayuda a descubrir los “déficits corticales” que el paciente pueda tener en cuanto a la discriminación entre izquierda y derecha, “entrenarlos” y practicar la GMI, que nos permite una activación de las áreas corticales relacionadas con la experiencia del dolor sin que éste emane.

De esta forma hacemos que el proceso de IMPRECISIÓN disminuya, ayudando a la reducción del dolor.

Por decirlo de alguna  manera, es un entrenamiento cortical.

El programa nos permite seleccionar entre partes del cuerpo (manos , pies, cuello , espalda y hombros), número de imágenes a mostrar, tiempo de muestra de las mismas y el “excipiente” de la imagen , es decir , qué acompaña a la imagen (tenemos imágenes en vainilla , abstractas, con contextos…). También no permite añadir imágenes propias , para por ejemplo , trabajar la lateralidad en la zona de la espalda de un tenista podríamos subir hasta 50 imágenes de espaldas con contextos en relación con el tenis.

Nos da la oportunidad de ver el progreso de nuestros pacientes y así podemos ver “si han hecho los deberes en casa” , cuestión a la que el Dr. Moseley dio mucha importancia , hasta el punto de que en su departamento tienen a un persona encargada de revisar si los pacientes han hecho los ejercicios  y llamarlos para “recordárselo” y darles un feedback positivo).

Se encuentra disponible para PC y en reducido para tablets y smartphones (plataformas IOS y Android)

La valoración de los resultados es algo más complicada, y creo que da para otra entrada…

En cuanto a la dosificación-progresión básicamente es que cuanto más lo realice el paciente mejor. Con revisión por parte del clínico cada dos semanas (aunque lógicamente dependerá del caso) .

El Dr. Moseley publicó estudios sobre el efecto de la IMG en los pacientes con resultados bastantes positivos, mostrando una reducción del dolor considerable.

Cómo opinión personal puedo decir que es una herramienta muy útil (y de fácil manejo) en el tratamiento del dolor crónico. Económica , efectiva, demostrada y simple para el usuario.

En la primera semana desde que lo uso he obtenido buenos resultados con una persona con dolor crónico en el miembro inferior hemipléjico (tras una semana de práctica), y no es precisamente una gran seguidora de internet y las nuevas tecnologías , con lo que quiero decir que puede ser utilizada por un amplio espectro de pacientes (en este caso con la ayuda de la hija).

Por otro lado me ha ayudado a dilucidar el origen del dolor en una paciente en la que dudaba hasta qué punto el dolor tenía relación con el daño (existe una escoliosis idiopáta importante) o la interpretación del mismo por parte de la paciente. (En este caso en concreto la discriminación entre izquierda y derecha y el mapa corporal estaban bien).

Buscándole una pega quizás no sea la herramienta que más vayamos a utilizar en el trabajo diario a no ser que nos dediquemos al dolor crónico en exclusiva o en mayoría. Pero en comparación con otras técnicas no es cara para el resultado obtenido.

Espero que lo expuesto sea de utilidad, y me gustaría añadir que el que suscribe no obtiene ningún beneficio ni tiene ninguna relación comercial con NOI group o recognise , el objetivo de la entrada es describir una herramienta fisioterápica y exponer la experiencia personal con la misma.

  1. Chan, BL et al. (2007) New England Journal of Medicine 357:2206-7
  2. Daly, A.E. & Bialocerkowski, A.E. (2008) Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain, 13(4), 339-353.
  3. Diers, M., Christmann, C., Koeppe, C. et al. (2010) Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. Pain, 149(2), 296-304.
  4. MacIver, K., Lloyd, D.M., Kelly, S. et al. (2008) Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain, 131(Pt 8), 2181-2191.
  5. Moseley, G. L. (2005) Pain 114: 54-61.
  6. Moseley, G. L. (2006) Neurology 67: 1-6
  7. McCabe, CS et al. (2004) Novartis Foundation Symposia 260: 154-174
  8. Moseley, G.L., Zalucki, N., Birklein, F. et al. (2008) Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic arm pain. Arthritis and Rheumatism, 59(5), 623-631.
  9. Moseley, G.L. (2009) Reflections, imagery and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. RSDSA Review, 22(1), 9-10.
  10. Nico, D., Daprati, E., Rigal, F. et al. (2004) Left and right hand recognition in upper limb amputees. Brain, 127 (1), 120-132.
  11. Rosen, B. and G. Lundborg (2005) Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 39: 104-108.
  12. Stenekes, M.W., Geertzen, J.H., Nicolai, J.P. et al. (2009) Effects of motor imagery on hand function during immobilization after flexor tendon repair. Arch Phys Med Rehabil, 90(4), 553-559.
  13. Blakemore, S. J., & Decety, J. (2001). From the perception of action to the understanding of intention. Nature Reviews Neuroscience, 2, 561-567.

José María es fisioterapeuta en Cáceres donde dirige un centro propio. Se ha formado en terapia manual y es miembro de la SEFID. Actualmente interesado en cómo la fisioterapia actúa en el cerebro.

¿Por qué preguntarse por qué? (2)

Esta semana continuamos donde lo dejamos con la terapia manual y sus efectos sobre el dolor…

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción. Recientemente, una revisión llevada a cabo por Bialosky et al (1), pone de manifiesto algo que ya nos olíamos desde hacía tiempo. Los efectos derivados de la aplicación de la terapia manual son el resultado de la combinación de aspectos mecánicos acontecidos en los tejidos diana y respuestas neurofisiológicas, desencadenas a diferentes niveles de nuestro sistema nervioso como consecuencia de la aplicación de un estímulo mecánico manual. Parece ser que este “modus operandi” de la terapia manual se cumple independientemente de que lo que estemos haciendo sea estirar un músculo, movilizando una articulación o deslizando un nervio. Los parámetros de la técnica, como la dirección o la fuerza que apliquemos, pueden producir además respuestas neurofisiológicas dosis-dependientes con lo que, tal vez, no sólo haya que mover “aquí o allá”, sin más.

El efecto placebo (2) y las expectativas del paciente (3) pueden resultar determinantes en el resultado final del tratamiento. La expectación sobre un tipo de intervención manual puede, por ejemplo, llegar a ser más determinante que el tipo de intervención manual aplicada. Por tanto, se recomienda no sólo tener en cuenta las expectativas del paciente a la hora de escoger una técnica de tratamiento, sino también aprovechar al máximo su potencial terapéutico de forma intencionada. Si existen suficientes evidencias que apoyen ese tratamiento, el fisioterapeuta puede aumentar las expectativas del paciente sugiriéndole la posibilidad de una respuesta positiva al tratamiento. Si lo hacen los curanderos ¿Por qué no lo podemos hacer nosotros que disponemos de conocimiento de causa?

Tal vez la terapia manual, como han sugerido algunos autores (4), constituya una forma de exposición gradual a estímulos mecánicos “no amenazantes”, que ayuden a “desensibilizar” a nuestro sistema nervioso y a “extinguir” aquello que se ha hecho llamar la “memoria aversiva del dolor”. La aplicación repetitiva de terapia manual de manera indolora, podría favorecer así la creación de una nueva y dominante asociación a nivel del sistema nervioso entre estímulo (movimiento, terapia manual) y respuesta (“no dolor”). Esta nueva memoria más saludable podría ayudar a “extinguir” la memoria del dolor (movimiento=dolor) que se establece en muchos cuadros de dolor crónico musculo-esquelético.

Lo que sí que parece entreverse a raíz de los diferentes estudios relacionados con los mecanismos de acción de la terapia manual es que, más que la técnica específica recibida, lo importante es recibir terapia manual en sí. El hecho de conseguir resultados satisfactorios con la aplicación de terapia manual parece depender más de la identificación de individuos que puedan responder, “a priori”, a la terapia manual, que en la detección de una lesión específica a nivel de los tejidos. En este sentido, las reglas de predicción clínica (5) o las clasificaciones basadas en los mecanismos del dolor (6), pueden ayudarnos en esta labor.

Y nos podríamos preguntar entonces ¿Por qué es importante entender por qué? Entender los mecanismos por los cuales funciona lo que hacemos es fundamental por diferentes motivos.

En primer lugar, nos puede permitir seleccionar mejor a los pacientes que responderán mejor a un determinado tipo de intervención manual, es decir, a elaborar reglas de predicción clínica y a entender mejor las que ya existen. Es por todos conocida la carencia de la terapia manual en el diagnóstico y clasificación de muchos desórdenes musculo-esqueléticos y la utilización inapropiada del término “no-específico”, para hacer referencia al hecho de que el tratamiento manual es adecuado. Dolor musculo-esquelético “no-específico” no es sinónimo de homogeneidad ya que, dentro de ese mismo grupo, puede haber sujetos que respondan y otros que no lo hagan a un tratamiento manual.

Por otro lado, la identificación de los mecanismos de acción de la terapia manual permitirá una mejor aceptación de nuestra profesión en el ámbito sanitario. El escepticismo y misticismo que rodea el uso de la terapia manual en el mundo de la salud no se beneficia del “esto va bien” o “qué más da, lo importante es que funcione”. Esto sólo favorece la conceptualización de la fisioterapia manual como un “arte” del que la pone en práctica.

En definitiva, debemos dejar de pensar en la terapia manual como un mero tratamiento de los tejidos. No nos convirtamos en mecánicos del cuerpo, simples aplicadores de técnicas, ni justifiquemos nuestro éxito con el tratamiento manual en constructos biomecánicos teóricos, carentes en muchos casos de validez. Lo que hacemos con nuestras manos funciona, sí. De eso no cabe duda. No hay más que echar un vistazo a la literatura científica. Pero, si buscamos la respuesta al por qué, reconozcamos que hay explicación más allá de lo que ocurre a nivel de los tejidos periféricos, de las modificaciones en la estructura que puede suponer la aplicación de una fuerza manual. Estos cambios pueden ser tan sólo transitorios y no explican por sí solos los resultados obtenidos.

Ahora bien. Cuidado con las interpretaciones que puedan extraerse tras la lectura del texto. No significa esto que dejemos a un lado la necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente. Eso sí, no dificultemos el desarrollo de estas habilidades por algoritmos complejos no probados y tengamos la conciencia tranquila sabiendo que, lo que hacemos, no es tan sólo la consecuencia directa de “mover aquí o allá”.

Bibliografía:

1.- Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-8

2.- Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9

3.- Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010;90(9):1345-55.

4.- Zusman M. Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews. 2004;Apr 29;9:39-49.

5.- Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Clinical prediction rules for physical therapy interventions: a systematic review. Phys Ther. 2009 Feb;89(2):114-24.

6.- Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-63.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.


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¿Por qué preguntarse por qué?

A ver si os suena esta historia. Acude un paciente a la consulta de un fisioterapeuta por dolor localizado en la región lumbar inferior, de pocos días de evolución. El fisioterapeuta, tras descartar que no existe contraindicación alguna para llevar a cabo un tratamiento con terapia manual, decide aplicar una o varias técnicas que considera adecuadas para aliviar el dolor de su paciente. Técnicas que, probablemente, dependan en gran parte de la formación, preferencias o escuela de pensamiento de dicho fisioterapeuta. Tras dicha intervención, a los pocos días, el paciente refiere mejorías clínicamente significativas en su dolor y discapacidad funcional y le pregunta ¿Qué es lo que me has hecho? ¿Por qué me ha funcionado?

¡Oh, no! El paciente no se conforma sólo con estar mejor sino que, además ¡Busca explicaciones! Pero qué más le da, si lo importante es que esté mejor ¿No? Recuerdo haber oído más de una vez que esta técnica o la otra “van bien” para esto o para lo otro, sin más, y que lo importante es el resultado final, que el paciente esté mejor.

Pero, ¿Cómo se lo explico yo ahora?

¡Ya está! Está mejor porque le hice “de todo”, como en las casas ricas. A ver, repasemos: “Desbloqueo” de la carilla articular derecha de L3-L4 con aquella “maravillosa manipulación” en rotación. ¡Como crujió! Vamos, que bien hecha estuvo seguro. Después, por si esto fuera poco, “estiramiento” del cuadrado lumbar con “seguimiento” en su “camino” hacia la liberación tisular, sin quitarle ojo para que se relajara como Dios manda ¡Espectacular! Pero lo mejor, lo dejé para el final. Un poquito de “nervio”, por favor.  “Movilización” del nervio crural con una técnica innovadora que había leído en un artículo publicado en el Manual Therapy de ese mismo mes ¡Más científicamente correcto imposible! Pero, ¡Espera!, Me acabo de dar cuenta que apliqué la técnica justo al revés de cómo lo recomendaban los autores de ese artículo. Y es que el inglés nunca ha sido mi fuerte. Bueno, chico, ¡Espabila que el paciente está esperando una contestación! 

Continúo pensando que lo mejor es decirle “está mejor y punto. ¿Qué más quiere?” A ver, alternativas: “Le he corregido un desajuste que tenía entre su tercera y cuarta vértebra lumbar” (No, eso suena a mecánico de taller de reparación de automóviles). Quizás mejor así: “Yo lo único que he hecho es poner en marcha los mecanismos de reparación propios de su organismo” (¿Homeostasia pura y dura?). Venga, una última oportunidad: “Simplemente, le he reequilibrado de arriba abajo. Sus líneas de fuerza ahora pasan por dónde deben hacerlo” (Santiago Calatrava no lo explicaría mejor). 

Esta pequeña historia refleja un hecho que es bastante habitual en la práctica clínica. Los fisioterapeutas se ven obligados, a menudo, a dar explicación de los tratamientos que aplican y con los que consiguen a veces muy buenos resultados. El fisioterapeuta suele justificar su eficacia en la corrección de una “disfunción específica” de los tejidos neuro-musculo-esqueléticos sobre los que ha dirigido un procedimiento particular de terapia manual. “Estirar”, “Ajustar”, “Corregir” o “Realinear”, son sólo algunos ejemplos de los términos que suelen emplearse y que llevan implícitos connotaciones biomecánicas.

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción.

Hablaremos de estos mecanismos, pero por una vez (y para que sirva de precedente) no os lo vamos a contar nosotros. Al menos de momento. Desde Edupain queremos abrir ahora los comentarios para que nos contéis, según la formación y la experiencia de cada uno, qué opináis de todo este asunto. Teorías, modelos, experiencias… Incluso, que aportéis una visión “histórica” de lo que hace años nos enseñaron sobre la terapia manual, y que dista, mucho o poco, de lo que hoy sabemos según los estudios que se han publicado recientemente.

La próxima semana, la segunda parte de este texto con, estamos seguros, alguna que otra respuesta.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.

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El ejercicio que no cuenta como ejercicio.

Cuando recibimos a un paciente, una de las primeras cosas que le preguntamos es si hace ejercicio, y si lo hace habitualmente. Una respuesta muy común es: “ya hago bastante ejercicio en el trabajo”.

Normalmente suelo contestar que tener un trabajo activo está bien, pero que eso no cuenta como ejercicio físico porque implica movimientos repetitivos, posturas forzadas, provoca un tipo de fatiga física y mental que no es precisamente positiva, y además, carece del aspecto lúdico de las actividades en grupo, o al aire libre.

Pero por lo visto este argumento está más cargado de razón de lo que me imaginaba.

Leíamos esta semana en Conditioning Research que la actividad física en el entorno laboral no es igual de beneficiosa que esa misma actividad fuera de él. Como explica el trabajo de Holtermann et al (1), se comparó el absentismo por enfermedad de larga duración con ciertas variables personales y los niveles de actividad, y se descubrió que los pacientes con mayor actividad física en el trabajo, y menos actividad física recreativa, faltaban más al trabajo. De hecho, los trabajos con gran carga física eran un importante factor predictor del absentismo, mientras que hacer deporte (y otras actividades fuera del trabajo) tenía el efecto contrario:

“[…] occupational physical activity increased the risk for LTSA (long-term sickness absence), while leisure-time physical activity decreased the risk for LTSA. The findings indicate opposing effects of occupational and leisure-time physical activity on global health”.

Obviamente hay muchos factores a tener en cuenta, como la retribución, los requerimientos físicos (el tipo de contracción muscular y posturas no son, ni mucho menos, los mismos), o el grado de satisfacción con el propio empleo, y todos ellos pueden influir en los resultados, pero no por ello dejan de ser reveladores. Lo que parece evidente es la necesidad de convencer a la población de los beneficios para la salud del ejercicio en el tiempo libre (y las consecuencias económicas para los servicios de salud de cada país).

Además, la exposición a entornos y situaciones sociales competitivas puede influir en un aumento de la actividad de las citokinas proinflamatorias (un factor importante en el desarrollo del dolor crónico) como dice Chiang (2) en su estudio “Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity”. Sin embargo, cuando estas situaciones se enmarcan en un ámbito lúdico como es el deporte, esta actividad proinflamatoria no se ve incrementada (3), a pesar del carácter competitivo de la actividad, lo que de nuevo nos muestra la importancia del contexto:

“Leisure time competition was unrelated to proinflammatory cytokine activity, perhaps because such events are construed as challenging rather than threatening.”

Así que, viendo el impacto del contexto, vale la pena plantearse los beneficios de promover la actividad física fuera del ámbito sanitario. Es decir, desmedicalizar esta actividad, sacarla del ámbito hospitalario  (y más cuando tenemos muchos estudios que no ven mejores resultados en los ejercicios supervisados que en los no supervisados).

¿Seguimos supervisando el ejercicio de nuestros pacientes, o los ponemos a moverse lejos de las batas blancas?

  1. A Holtermann, J V Hansen, H Burr, et al (2011).  The health paradox of occupational and leisure-time physical activity. Br J Sports Med 2012 46: 291-295. doi: 10.1136/bjsm.2010.079582 
  2. Chiang J, Eisenberger NI, Seeman TE, Taylor SE. Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012. Epub Jan 23.
  3. Blascovich J, Mendes WB (2000) Feeling and Thinking: The Role of Affect in Social Cognition. Studies in Emotion and Social Interaction, ed Forgas JP (Cambridge University Press, New York), pp 59–82.
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Negligencia y dolor neuropático.

En pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se producen cambios significativos en las representaciones cognitivas de orden superior. Los pacientes con SDRC desarrollan un síndrome de negligencia, de forma que su extremidad afectada se percibe extraña (negligencia cognitiva) y requiere una atención mental y visual para poder mover el miembro (negligencia motora) (1) (2). En un estudio realizado por Galer y Jensen (1) en 242 pacientes con SDRC un 84% de los mismos mostraba algún síntoma de negligencia y un 47% de ellos mostraban tanto negligencia cognitiva como motora. Lewis et al.(2) llevaron a cabo una investigación cualitativa observando que los pacientes con SDRC muestran una negligencia cognitiva: experimentan una distorsión de la imagen mental de su miembro, perciben su extremidad como extraña, como si no perteneciera a su cuerpo y tienen dificultades para reconocer su posición espacial. Los pacientes expresan sentimientos de hostilidad hacia el miembro y en algunos casos desean que se les ampute. Moseley (3) también ha demostrado como los pacientes con SDRC tienen dificultades para reconocer la lateralidad de una imagen cuando corresponde con aquella donde perciben el dolor. Los síntomas de negligencia agravan la discapacidad que sufren los pacientes con SDRC.

La negligencia se ha considerado clásicamente como una respuesta de protección del miembro doloroso dirigida a evitar el dolor asociado con el movimiento o el tacto. Sin embargo, parece que esta negligencia es más bien la consecuencia de alteraciones en la representación cortical del miembro.

Se han realizado distintos estudios con la intención de confirmar que los cambios en la representación no son sólo la consecuencia sino también la causa de la alteraciones perceptivas. En sujetos con SDRC el dolor y el edema del miembro aumentan si contemplan una imagen magnificada del miembro (4).

La investigación de esta última década basada en estudios clínicos y en estudios de neuroimagen funcional ha conducido a una profunda revisión en cuanto a la relación entre cambios periféricos y centrales en el SDRC así como en otras entidades de dolor crónico. Ciertamente la información nociceptiva es capaz de conducir a cambios neuroplásticos centrales con la consecuente alteración de la percepción del miembro.

Pero las alteraciones en la representación cortical no son exclusivamente la consecuencia sino también la causa de los signos y síntomas que experimenta el sujeto con SDRC. Las alteraciones en la representación son capaces, por si mismas, de inducir dolor, alteraciones sensitivas, cambios vasomotores, distonía así como fenómenos de negligencia con respecto al miembro afecto.

Bibliografía:

  1. Galer BS, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: results of a self-administered survey. J Pain Symptom Manage 1999;18(3):213-7.
  2. Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception disturbance: a contribution to pain in complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 2007;133(1-3):111-9.
  3. Moseley GL. Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand? Neurology 2004;62(12):2182-6.
  4. Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked bymovement. Curr Biol 2008;18(22):R1047-8.

Este texto pertenece a la revisión de Rafael Torres publicada en e-News for Somatosensory Rehabilitation. De esto y de más cosas se hablará la semana que viene en el curso de dolor neuropático que organiza SEFID en Barcelona.

Fotografía: Rafael Torres.

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Negligencia y dolor neuropático por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Reflexiones tras el congreso.

A dos semanas de haber celebrado el  II Congreso Internacional en Fisioterapia y Dolor de la SEFID, es momento de valorar qué ha supuesto para nosotros como sociedad y las repercusiones que puede tener en el mundo de los que tratan al paciente con dolor.

Una primera conclusión es que el “gigante dormido en el mundo del dolor” se ha despertado.

Podemos afirmar que nuestro congreso ha sido un éxito por el número de participantes (más de 450) y por el número de seguidores de todo el mundo (el blog no para de crecer en visitas y se siguen retuiteando mensajes con el hashtag #sefid12). Además estamos recibiendo solicitudes de colaboración de diversas partes del mundo, cosa que nos sorprende pero nos anima enormemente.

Pero sobretodo ha sido un éxito por la calidad de los ponentes que hemos reunido (algunos de los cuales ya han escrito, o lo harán próximamente, en edupain) qué han sabido mostrar que es posible un cambio de paradigma en el tratamiento con dolor. Es el momento de una “nueva fisioterapia” como tanta veces he comentado.

Me parece importante contar, a la gente que hace poco que nos conoce ¿Qué nos ha llevado a organizar este congreso? ¿Por qué creamos la SEFID? Sencillamente porque hemos descubierto que los modelos que utilizábamos para abordar el dolor eran obsoletos, ineficaces

Fue nuestra convicción de que era urgente un cambio en el modelo de atención del paciente con dolor, lo que nos impulsó a constituir la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor

Porque el dolor nos interesa y nos preocupa,  o al menos debería preocuparnos. Las cifras son abrumadoras. En los países occidentales los gastos derivados del dolor superan conjuntamente los del cáncer, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Es tal la magnitud del problema del dolor crónico que suscita necesariamente la pregunta: ¿A qué se debe? ¿Qué estamos haciendo mal?

Desde nuestra perspectiva el fracaso en el tratamiento del dolor no tiene que ver con su terapéutica sino con la escasa o inadecuada comprensión de lo que es esencialmente el dolor.

Como aparece en nuestros estatutos “la SEFID es una sociedad científica de carácter multidisciplinar con la intención de promocionar los avances en la investigación y estudio del dolor, y conseguir que estos nuevos conocimientos repercutan en una mejor atención del paciente”. El programa de este congreso ha querido presentar algunas de esas ideas que nos mueven, y creo que se ha conseguido.

Es de suma importancia compartir y aproximar conocimientos de todos aquellos profesionales de la salud que tratan al paciente con dolor. Es necesario que nos conozcamos, que sepamos qué podemos ofrecer cada uno de nosotros. Es por esto que en este congreso hemos invitado a anestesistas que trabajan en unidades del dolor, a neurólogos, psicólogos y fisioterapeutas, de este país y del extranjero: es vital conocer lo que se está haciendo en otros países. La experiencia de Ian Wilson o Paul Watson en este campo son grandes ejemplos.

También es importante que todos los que trabajan en el mundo del dolor asuman en su práctica clínica una nueva concepción del dolor. No podemos seguir relacionando dolor, nocicepción y daño como hasta ahora.  Por eso desde la SEFID queremos liderar un cambio en el mundo del dolor.

Es básico que el resto de profesionales de la salud que atienden a pacientes con dolor conozca lo que puede ofrecer esta nueva fisioterapia. Una fisioterapia que debe incorporar la práctica basada en la evidencia, el paradigma biopsicosocial, nuevos modelos de práctica clínica y nuevos paradigmas del dolor.

En nuestro ámbito profesional el dolor se sigue considerando desde una perspectiva “patoanatómica”, en la que ese dolor no es más que la traducción directa de una lesión de los tejidos. Eso ha llevado a que nuestra profesión aborde el dolor con una visión excesivamente mecanicista. Actualmente, tanto la formación de grado como de postgrado, está excesivamente orientada al aprendizaje de técnicas. Sin embargo, en el manejo del dolor es imprescindible que el fisioterapeuta intervenga como un clínico y no como un mero ejecutor de técnicas. Para ello, es necesario disponer de una base sólida de conocimientos actualizados, siendo imprescindible profundizar en la neurofisiología del dolor. Por tanto, en el abordaje del dolor crónico es imprescindible la transición de un modelo patoanatómico, centrado en los tejidos, a un modelo neurobiológico y biopsicosocial.

Desde principios de la década de los 90 algunos grupos de fisioterapeutas de todo el mundo comenzaron a interesarse en la investigación en el dolor. Esto comenzó a originar cambios significativos en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Los fisioterapeutas ya no aceptaban el papel de aplicadores pasivos de tratamiento sino que participaban activamente en la investigación y publicación sobre el dolor y en la verificación de los límites de la posibilidades del tratamiento fisioterápico .

La “nueva fisioterapia” en el dolor crónico tiene como objetivos el tratamiento de la sensibilización central, así como el manejo de aquellos aspectos que perpetúan las conductas de dolor y discapacidad. Debemos intervenir en aspectos como las cogniciones y actitudes del paciente frente al dolor, las conductas de miedo-evitación, instaurar un programa que favorezca el reacondicionamiento físico y normalizar las respuestas corticales que consigan “resetear” el SNC y permitan, a su vez, un manejo independiente del dolor por parte del paciente.

En nuestro congreso se ha mostrado la emergencia de un auténtico movimiento neuropedagógico, en el que muchos de los ponentes de nuestro congreso están implicados.

Así que quiero agradeceros a todos, ponentes, público (presente en Alcalá o siguiéndonos desde sus casas vía Twitter) vuestro interés y el apoyo que nos estáis dando. Esa es la mejor motivación para seguir adelante.

Rafael Torres Cueco.

Presidente de SEFID.

 

Nota del editor: si queréis hablar con Rafael de este u otros temas, estará próximamente en Barcelona en el curso de Dolor Neuropático.