Medición del dolor

El dolor es una experiencia subjetiva. No hay discusión posible en este punto. Sin embargo, investigadores y clínicos nos empeñamos en objetivarlo, muchas veces mediante escalas unidimensionales del dolor, que normalmente miden la intensidad percibida (véase Escala Visual Analógica o Numerical Pain Rating Scale) por el paciente pero olvidan otros aspectos relacionados, como los afectivos o cognitivos.

Un enfoque más personalizado nos conmina a medir, en las mismas escalas unidimensionales la percepción de relevancia de cambio del paciente o bien la consecución de logros funcionales. Al fin y al cabo, todos nos hemos encontrado con pacientes que a pesar de tener una mejor y mayor movilidad siguen percibiendo el tratamiento como insuficiente o ineficaz hasta que, de golpe y porrazo, son capaces de atarse con facilidad la zapatilla o de poder tender la ropa sin problemas.

Sin embargo, estos métodos de medición no valoran si la intensidad del dolor posttratamiento continúa siendo clínicamente relevante o no para el paciente. Por tanto, los autores de este artículo, consideran importante medir la cantidad de dolor a la cual el paciente buscaría tratamiento, y valorar respecto a esta.

Birnie KA et al. When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. PAIN (2012)

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Realidad virtual como tratamiento

El dolor provoca cambios a nivel central, tanto a nivel cognitivo, atencional, sensitivo etc. Se han desarrollado diversos protocolos de tratamiento para alterar estos cambios: terapia cognitivo-conductural, educación en neurofisiología del dolor, aceptación, distracción, exposición gradual a la actividad física, imaginería motora, entrenamiento de la discriminación…

Con el auge de la tecnología, se ha investigado la aplicación de técnicas de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y subagudo y, parece, empiezan a haber evidencias que justifican su aplicación en pacientes con dolor crónico.

Los protocolos de realidad virtual pueden ser útiles en pacientes con dificultades para distraer su atención del dolor, puesto que  se puede ofrecer un gran repertorio de estímulos entremezclados que pueden acabar por acaparar la atención del paciente. Además, esta distracción puede permitir realizar una exposición gradual a la actividad física, nuevamente beneficiándonos de los diferentes y continuos estímulos.

Sin embargo, aún parece que deben estudiarse más los mecanismos por los que actúa. En cualquier caso, y como siempre que necesitemos distraer la atención del paciente, se deberán ofrecer estímulos que sean siempre novedosos y, por tanto, cambiantes, nuevos retos…

Si por contra necesitamos actuar sobre el contexto en que el paciente sufre, deberemos variarlo. En nuestra clínica diaria podemos hacerlo de diversas maneras, pero con un software adecuado, que permita “transportar” al paciente a una situación contextual diferente parece una opción ideal.

Por último, y a modo de reflexión personal, ¿son ya lo suficientemente buenos los diferentes softwares que se comercializan en forma de videojuegos? ¿Podemos sacar provecho de los mismos? ¿Qué pensáis al respecto?

Memorias de dolor infantil

La exposición de los niños a procedimientos médicos dolorosos es un hecho frecuente. Como frecuente es comprobar en la clínica el papel de la memoria en la predisposición a anticipar e incrementar las experiencias posteriores de dolor.

 

Los niños que han sufrido experiencias de dolor en relación con diferentes tipos de procedimientos médicos, graban en su memoria el procesamiento de dicho dolor, y en etapas posteriores de sus vidas accederán a dicha información para elaborar sus percepciones de dolor.

Aunque los ejemplos en la práctica clínica con niños son frecuentes, la evidencia científica al respecto no es abundante. En esta entrada os presento 2 artículos que considero representativos, al cubrir diferentes franjas de edad, procedimientos dolorosos clínicos y experimentales, y pertenecer a diferentes tipos de estudio.

El primer artículo es un estudio de Anna Taddio et al. 1995 acerca del dolor durante la vacunación en niños previamente circuncidados, una intervención que Howard & Weitzman 1994 previamente habían demostrado que genera un dolor intenso y persistente en niños recién nacidos. Porque la ciencia debe demostrar cosas como que una sección en el prepucio provoca dolor al bebé víctima del procedimiento, por supuesto.

Taddio comprobó un incremento de la respuesta conductual durante la vacunación rutinaria a los 4-6 meses de edad en niños que habían sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estímulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilización central.

El segundo artículo, “The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience“, recientemente publicado, es un estudio en el que se aplicó experimentalmente un estímulo doloroso a 120 niños de entre 8 y 12 años, midiendo su valoración subjetiva, para posteriormente (a las 2 semanas) valorar mediante encuesta el recuerdo y expectativas de dolor. Al mes se volvió a aplicar el estímulo doloroso y la valoración por parte de los chavales.

Los resultados mostraron que el recuerdo, la memoria de la experiencia de dolor, era un factor de predicción de la subsiguiente valoración de dolor, incluso más fiable que la valoración inicial de la experiencia de dolor. Los niños con un recuerdo especialmente negativo de dolor, mostraron puntuaciones más altas de dolor en valoraciones posteriores, demostrando la influencia de las memorias de dolor en las expectativas y posteriores valoraciones de dolor en los niños.

Howard, C.R., Howard, F.M. & Weitzman, M.L. 1994, “Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: the effect on pain”, Pediatrics, vol. 93, no. 4, pp. 641-646.
 López C. “Cuentos analgésicos. Herramientas para una saludable percepción de dolor” Zérapi (2011).
Melanie Noel, Christine T. Chambers, Patrick J. McGrath, Raymond M. Klein, Sherry H. Stewart  “The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience” Pain 1 August 2012 (volume 153 issue 8 Pages 1563-1572 DOI: 10.1016/j.pain.2012.02.020)
Taddio, A., Goldbach, M., Ipp, M., Stevens, B. & Koren, G. 1995, “Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys”, Lancet, vol. 345, no. 8945, pp. 291-292.
Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. & Koren, G. 1997, “Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination”, Lancet, vol. 349, no. 9052, pp. 599-603.

Dolor Lumbar Crónico – Aproximación basada en la clasificación de O’Sullivan

El dolor musculoesquelético crónico está alcanzando magnitudes epidémicas en los países industrializados. Estudios epidemiológicos muestran como un 12% de la población española presenta dolor crónico, con una duración entre 6 y 14 años (Catala, Reig et al. 2002; Breivik, Collett et al. 2006; Reid, Harker et al. 2011).

Estos estudios han puesto de manifiesto que aunque en España  la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, frecuentemente refieren que el tratamiento que reciben no tiene ningún efecto. De hecho, un 60% de los pacientes está insatisfecho o muy insatisfecho con el tratamiento que reciben. Como puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta más frecuente lo constituye el dolor crónico musculoesquelético, alcanzando el dolor lumbar crónico más del 50% de todas las consultas (Casals and Samper 2004).

El dolor crónico es un problema social también por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, pérdidas de horas de trabajo y costes asociados a indemnizaciones. En Europa los datos publicados en el 2009 sobre  la repercusión laboral del dolor nos informan de que el dolor musculoesquelético es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y que los costes derivados ascienden a 240 billones (billón americano, 1000 millones; gracias por el apunte) de euros (Bevan, Quadrello et al. 2009).

Las aproximaciones terapéuticas que sólo contemplan el dolor desde una perspectiva mecanicista han mostrado fracasar en el manejo del lumbar crónico. Distintos estudios han mostrado que a pesar del incremento exponencial en el gasto sanitario la prevalencia del dolor lumbar ha seguido aumentando (Deyo, Mirza et al. 2009; Martin, Turner et al. 2009)

La evidencia clínica actual subraya la importancia de identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar así como aplicar estrategias de tratamiento basadas en la situación clínica del paciente (Waddell 2005). Ha habido muchos intentos de subclasificación, pero muchas de esas clasificaciones del dolor lumbar dependen más del especialista que consulta el paciente que de su situación clínica (Cherkin, Deyo et al. 1994).

Cada día se cuenta con una mayor evidencia de que en el dolor lumbar crónico están implicados tanto aspectos psicosociales (Linton 2000) como la alteración de los patrones motores (Dankaerts and O’Sullivan 2011).

Este curso, organizado por la SEFID, esta dirigido a la aplicación de la clasificación de O’Sullivan en el tratamiento del dolor lumbar crónico (O’Sullivan 2005; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2006; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2007; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009; Dankaerts and O’Sullivan 2011). Esta clasificación integra aspectos cognitivos y funcionales y se apoya en un tratamiento especifico de los distintos patrones disfuncionales que se pueden observar en pacientes con dolor lumbar crónico.

El diagnóstico y tratamiento se fundamenta en el aprendizaje del paciente de estrategias motoras funcionales y cognitivo-conductuales. En este curso se analizará la evidencia terapéutica de esta aproximación y cómo se realiza el trabajo práctico con pacientes.

  1. Bevan, S., T. Quadrello, et al. (2009). Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. London, The Work Foundation.
  2. Breivik, H., B. Collett, et al. (2006). “Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.” Eur J Pain 10(4): 287-333.
  3. Casals, M. and D. Samper (2004). “Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA.” Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 260-269.
  4. Catala, E., E. Reig, et al. (2002). “Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes.” Eur J Pain 6(2): 133-140.
  5. Cherkin, D. C., R. A. Deyo, et al. (1994). “Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get.” Arthritis Rheum 37(1): 15-22.
  6. Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
  7. Dankaerts, W., P. O’Sullivan, et al. (2009). “Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine (Phila Pa 1976) 34(15): 1610-1618.
  8. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2007). “The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–a case report.” Man Ther 12(2): 181-191.
  9. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2006). “The inter-examiner reliability of a classification method for   non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment.” Man Ther 11(1): 28-39.
  10. Deyo, R. A., S. K. Mirza, et al. (2009). “Overtreating chronic back pain: time to back off?” J Am Board Fam Med 22(1): 62-68.
  11. Linton, S. J. (2000). “A review of psychological risk factors in back and neck pain.” Spine 25(9): 1148-1156.
  12. Martin, B. I., J. A. Turner, et al. (2009). “Trends in health care expenditures, utilization, and health status among US adults with spine problems, 1997-2006.” Spine (Phila Pa 1976) 34(19): 2077-2084.
  13. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
  14. Reid, K. J., J. Harker, et al. (2011). “Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact.” Curr Med Res Opin 27(2): 449-462.
  15. Waddell, G. (2005). “Subgroups within “nonspecific” low back pain.” J Rheumatol 32(3): 395-396.

Acerca del profesor del curso:

Wim Dankaerts es profesor de fisioterapia musculoesquelética en la Universidad de Lovaina, Bélgica. También trabaja como fisioterapeuta especializado en el sistema musculoesquelético a tiempo parcial en Tienen (Bélgica).

Se graduó como fisioterapeuta de la Universidad de Lovaina (1990) y obtuvo su diploma de postgrado en Fisioterapia Manipulativa en la Universidad de Curtin, Perth, Australia (1995). Completó su doctorado en la Universidad de Curtin (2005) siendo su principal supervisor el Dr. Peter O’Sullivan.

Durante sus estudios de doctorado Wim fue profesor en el prestigioso Master en Fisioterapia Musculoesquelética de la Curtin University of Technology, Perth, Australia.

Su investigación se ha centrado principalmente en la clasificación basada en los mecanismos del dolor lumbar crónico. Ha publicado varios artículos y presentado los resultados de su investigación en distintos congresos internacionales. También ha impartido docencia internacionalmente de muchos cursos clínicos sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Las creencias de Maria

“Ten cuidado como miras el mundo, porque el mundo será como tú lo mires”.

¿Las creencias de María son importantes? Lo que cree que le pasa, por qué, “de qué le viene”, que puede y que no puede  hacer… tiene una influencia fundamental sobre su experiencia de dolor (1); y además son determinantes en su recuperación (2).

María cree que  su dolor es un reflejo directo del estado de sus tejidos y que su dolor implica daño. Esto le aumenta el dolor, las respuestas emocionales asociadas a éste y el grado de discapacidad  física (3,4,5). Un médico, un fisioterapeuta, la vecina y su madre le dijeron que: “claro, con esa espalda que tienes, cómo no te va a doler”.

Este tipo de creencias erróneas sobre su dolor le generan pensamientos de impotencia, de descontrol, de exageración… (6) Un médico le dijo que de aquí a unos años “se podría quedar en silla de ruedas”. Y claro, María se asustó. Estos pensamientos catastrofistas aumentan también la intensidad de su dolor, las respuestas emocionales negativas; y se asocia con malos resultados en el tratamiento y con la discapacidad (3,7,8).

Maria cree que “dolor es igual a daño en los tejidos” y esto hace que tenga miedo a moverse, unas veces por miedo a que reaparezca su dolor y otras, simplemente porque cree que se hará “más daño”. En realidad, son estas conductas de miedo-evitación al movimiento las responsables que María haya reducido sus actividades de la vida diaria (9) desde que le duele la espalda, generándole discapacidad (10). Además, este comportamiento le provoca hipervigilancia, que aumenta aun más su dolor (11).

En atención primaria y en rehabilitación le recomendaron que hiciera reposo cuando le doliese. Ella lo tiene claro y lo ve coherente porque hace unos meses tuvo dolor en su tobillo tras “torcérselo” en un “mal gesto”, y tuvo que hacer reposo. Ella participa y cumple con lo que le dicen, pero ahora, con su “dolor crónico de espalda” este comportamiento le impide abrir la peluquería en la que trabaja, llevar a sus niñas al parque, tener relaciones sexuales con su marido e ir al cine con sus amigas… Dice que está deprimida y que tiene ansiedad. Normal.

¿Las creencias podrían tener algo ver con cómo su dolor María? Ella cree que lo mejor que puede hacer cuando le duele (aunque no le haya ido muy bien hasta ahora), es tomarse el fármaco que le recetaron, permanecer sentada en el sofá y masajearse cuando le duela, como le dijeron. Seguir con sus actividades, distraerse y hacer ejercicio no le parece una buena idea y ¡no cree que le vaya a ir bien! Las estrategias de afrontamiento pasivas parecen estar relacionadas con una mayor discapacidad;  y viceversa (6).

¿Igual tendré que comenzar a valorar lo que cree María y a tenerlo en cuenta en el tratamiento?¿Y si las creencias influyen en su dolor de espalda y nadie se ha dado cuenta? ¿Quizás son los profesionales sanitarios que han tratado a Maria los responsables de sus creencias erróneas?

“Si luchas con monstruos, cuida de no convertirte también en monstruo. Si miras durante mucho tiempo un abismo, el abismo puede asomarse a tu interior.” Friedrich Nietzsche

  1. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7.
  2. DeGood DE, Kiernan B. Perception of fault in patients with chronic pain. Pain. 1996;64(1):153-9.
  3. Sullivan MJ, Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004; 20(3):164-73.
  4. Moseley GL 2004. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Euro J Pain 8:39-45.
  5. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear an pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120(1-2):3643
  6. Moix J. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología. 2005; 36 (1): 37-60
  7. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, Smith M, Haythornthwaite JA. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr; 7(4):216-24.
  8. Buer, N. y Linton, S. Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: ocurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain. 2002; 99 (3): 485-491.
  9. Turk DC, Robinson JP; Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients with fibromyalgia syndrome. J Pain. 2004;5(9):483-90.
  10. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.
  11. Casado, M. I. y Urbano, M. P. Emociones negativas y dolor crónico. Ansiedad y Estrés. 2001; 7(2-3): 273-282.

Jose Miguel Aguililla Liñan

Fisioterapeuta.

Trabaja con personas de 3ª, 4ª y 5ª edad.

Co-autor del blog enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es

Qué les duele a los algólogos

 

Cuando yo era niña pensaba que los médicos nunca enfermaban, ya que debían tener en aquel maletín negro que llevaban a su trabajo, toda suerte de remedios para procurar su propia inmortalidad.

No sé en el momento me di cuenta, que aquella creencia era sencillamente una simplificación infantil. La inmortalidad no existía, y todos, incluso los médicos enfermaban y morían.

Al crecer y convertirme en una galeno, yo misma, me llamó la atención que algunas de las enfermedades que atacaban a mis colegas, curiosamente, muchas tenían que ver con la especialidad que desarrollaban.

Entre las enfermedades de médicos, y por mi especialidad, me sorprendió que uno de los padres de la moderna algología, el anestesiólogo John Bonica (1), 1917-1994, sufriera terriblemente de un incontrolable dolor crónico. Padeció durante muchos años, de un dolor articular, que le llevó a numerosas operaciones de columna, hombro, cadera y otras.  Falleció con aquellos dolores, sin  poder llegar a doblegarlos. Afortunadamente, este problema no le impidió llevar una vida activa, investigando y trabajando por la lucha del dolor crónico, en público y en privado, hasta su muerte.

Sólo recientemente, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, en Alcalá, el prestigioso profesor Paul J Watson, dedicado a la investigación y clínica del dolor con especial interés en dolor  crónico musculoesquelético, comentaba que él mismo padecía de una crónica cervicalgia y que su mujer le aconsejaba no comentárselo a sus pacientes.

Recientemente Lorimer Moseley en su entrada en el blog Body in Mind (2)  escribe sobre un dolor en uno de sus hombros, que lo lleva atormentando desde diciembre 2011. Según deja entrever, su dolor tiene un componente nociceptivo importante, a la luz de las pruebas diagnósticas de imagen realizadas. Sin embargo, más de tres meses han pasado desde su comienzo y el dolor, según cuenta su autor, no hace más que empeorar, sin mejoría con los tratamientos realizados, que imagino han debido ser apropiados, contundentes y casi seguro de manos de estupendos terapeutas.

“Casualidades” como éstas no pueden por menos que despertar mi curiosidad; planteandome varias cuestiones:

¿Son simples casualidades o existe un componente de empatía, a veces tan grande entre el terapeuta y sus pacientes, que los síntomas de ellos aparecen en el profesional? Veamos que hay en la literatura.

Mucho se ha escrito sobre la empatía y las neuronas espejo (3). La mayoría de la literatura está enfocada a investigaciones sobre el autismo, pero hay un interesante artículo en la revista Pain de 2010 (4), en el que analiza las sensaciones que experimentan sujetos sanos cuando ven imágenes y videos de lesiones físicas en otras personas. Un tercio de los participantes en el estudio presentan no sólo afectación emocional sino dolor físico a la visualización. De entre ese tercio, es escogido un grupo de 10 y otro control de individuos sanos sin respuesta dolorosa a las imágenes y se les somete a pruebas de RMN para analizar qué áreas se encuentran implicadas. En el grupo de sujetos que experimentan dolor se observó una activación de toda la “Pain Matrix”, áreas emocionales y somatosensoriales; mientras que en el grupo control sólo se activaron las áreas emocionales. También se observó que el grupo de respondedores, presentaban una mayor respuesta emocional a todas las imágenes. Este experimento aporta evidencia de que una significante minoria de la población sana es capaz de empatizar no solo con las emociones de los que sufren sino también sentir el dolor ajeno.

Estudios como éste, podrían justificar el dolor en el terapeuta que trata a pacientes con dolor crónico. ¿Pudiera ser que incluso, debido a exposiciones repetidas y por determinadas características del terapeuta, dichos  dolores llegaran para quedarse o cronificarse?  Me atrevo a formular esta hipótesis: “Aquellos algólogos con un elevado grado de empatizacion con sus pacientes, ¿están a riesgo de padecer dolor crónico por su profesión? y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo se podría prevenir o minimizar ese riesgo?”

Por otra parte, más allá del hecho de que los clínicos del dolor, presenten a su vez dolores crónicos, parece pertinente preguntarse ¿Por qué, si tienen las soluciones, en su “maletín de la salud eterna” no pueden deshacerse de su propio dolor?

Se me ocurren dos respuestas:

  1. Algo tan vulgar pero a la vez común como: “En casa de herrero, cuchara de palo”, o
  2. Que a pesar de todo lo que hemos avanzado y estamos avanzando en la investigación de la neurobiología, comportamiento, psicología y tratamiento del dolor , ¿todavía faltan piezas claves para resolver satisfactoriamente el problema del tratamiento del dolor?

Grandes progresos se han hecho en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos  y por ende en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo a la luz de estos ejemplos, los resultados en el tratamiento del dolor crónico, siguen siendo insuficientes. Sin embargo este hecho no puede más que estimularnos en el cuestionamiento de los abordajes utilizados para tratar el dolor, y mantenernos curiosos, inquisitivos y alertas, tomando notas, estudiando, relacionando hechos, compartiendo y departiendo multidisciplinariamente, cual investigadores de siglos preteritos, no como meros operadores; ya que muchas de las respuestas a los grandes sindromes dolorosos todavía están por venir.

(1) Biografía de J. Bonica en el obituario de la IASP

(2) Windows into pain by Lorimer Moseley

(3) Mirror neurones TEDIndia Nov 2009 V Ramachandran Video

(4) Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. Pain. 2010 Feb;148(2):268-74 

M Teresa Leiva Nicolás.

Médico anestesiólogo, adjunto del Servicio de Anestesia, Hospital Torrecárdenas de Almería. Master en Acupuntura.

Especial dedicación a tratamiento del dolor con terapia integral.

Que no te vendan la moto (o el coche) con tanta foto

Paul Watson nos dejó en Alcalá de Henares un fabuloso ejemplo de como la metáfora puede vehiculizar las ideas para transmitirlas a nuestros pacientes

Imagina que quiero venderte un coche.

Cojo una fotografía que le hice en el garaje, y te la enseño.

Tú me dices que, pese al precio ridículo al que te lo ofrezco, no te interesa.

Y ahora te enseño otra foto de mayor calidad de la totalidad del coche.

Pero sigue sin convencerte.

Y te enseño 10 fotos más, a pleno detalle, desde varias perspectivas.

Pero sigues sin querer comprarme el coche…

porque lo que quieres no es ver fotos, es probarlo para ver si funciona.

Esto lo entendemos todos, luego ¿Por qué se sigue dando tanta importancias a hallazgos radiológicos (que por otro lado han demostrado su baja concordancia con la clínica del paciente) frente a la realidad del paciente en lo respectivo a su función?

Si un hombro sube y baja, puede cargar objetos, no duele, y te permite peinarte y abrocharte el sujetador,… ¿Pensáis que es necesario calentarse tanto la cabeza (y de paso a nuestro paciente) por un osteofito en la radiografía, o un pequeño cambio de densidad, o una reducción de esto u otro aquello?

Tacita a tacita

Que levante la mano quien no tome a lo largo del día café (sólo, con leche, cortado, tocado de… bueno, no sigo). Vayamos a los datos, según la Federación Española de Café, de media, los españoles tomamos 1’6 tazas de café al día, que sería equivalente a una dosis de 210 mg/día de cafeína. Esto es un poco más que en los EEUU (170-220 mg/día) y casi la mitad que en los países escandinavos (390-410 mg/día). Para muchos, incluidos por supuesto muchos de nuestros pacientes, se ha convertido, más allá de un hábito, en una necesidad: “Hasta que no me tomo el café por la mañana, no arranco”. Antes de que pienses que te has equivocado de blog y estás leyendo uno de comidas, me explico. Existe una relación muy referenciada entre cafeína y dolor, tal y como podemos leer en una revisión sobre el tema publicada por PAIN en 2011 (1).

La cafeína está considerada como el principio psicoactivo más consumido en el mundo por sus efectos estimulantes sobre el sistema nervioso central. Aunque la cafeína puede tener efectos sobre muchos sustratos en el organismo, con las dosis que habitualmente se consumen vendrían dados fundamentalmente por el bloqueo sobre los receptores de adenosina, siendo que los agonistas de estos receptores producen antinocicepción en dolor

nociceptivo, inflamatorio y neuropático. Según esto, la cafeína tendría un efecto anti-analgésico. Paradójicamente, la cafeína ha sido muy ampliamente utilizada como coadyuvante analgésico en fármacos como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos e incluso en tratamientos combinados con ibuprofeno. En los últimos años, un número importante de estudios señalan que son aquellas dosis de cafeína más bajas a las que tienen efectos coadyuvantes analgésicos las que pueden inhibir la antinocepción.

Respecto a los tratamientos no farmacológicos, ¿cómo puede influir la cafeína en los tratamientos del dolor mediante agentes físicos (manuales, acupuntura, electroterapia…)? En este caso, hay evidencia respecto a dos de ellos la acupuntura y el TENS (electroanalgesia) y, en mi caso me atrevería a hipotetizar que si se pudiese estudiar en terapia manual el resultado sería el mismo (lanzo esta idea con intención de abrir debate). En los casos citados el mecanismo de acción analgésico se ha visto que involucra a mediadores endógenos periféricos, medulares y supraespinales de naturaleza opioide, incluyendo la adenosina. En dosis pequeñas la cafeína ingerida antes de las intervenciones experimentales bloqueaba los receptores de adenosina e inhibía la analgesia producida por la acupuntura. En el caso del TENS se ha comprobado que la ingesta previa a una sesión de 200 mg de cafeína inhibe también su efecto analgésico. En ambos casos teniendo en cuenta el consumo de café entre la población general, además sabiendo que la cafeína no sólo está presente en el café, resulta inquietante ¿verdad? Pues bien, respecto a la influencia sobre estos tratamientos de un consumo crónico de cafeína, que además es el más habitual, la autora señala que habría que investigar más. Como siempre en nuestro campo.

No nos abrumemos por las cosas que nos quedan por saber, luchemos por saberlas. Moraleja: hasta que sepamos más datos al respecto, yo no le aconsejaría a un paciente que “hiciese tiempo” antes de la sesión tomando un café (o un refresco de cola) por si acaso.

Un saludo cordial para todos los amigos de la SEFID.

Sawynok J. Caffeine and pain. PAIN 2011 152: 726–729 

Dr. D. Juan José Amer Cuenca

Diplomado en Fisioterapia, Master en Bioética, Master en Fisioterapia Deportiva, Doctor por la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia)

Fisioterapeuta de centro traumatológico durante 10 años, actualmente, es Coordinador de la Titulación de Fisioterapia de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia). Ha publicado artículos científicos en revistas de impacto, dirigido proyectos fin de master, colaborado en proyectos de investigación financiados, recibido premios de investigación en congresos y es revisor en una revista internacional.