Memorias de dolor infantil

La exposición de los niños a procedimientos médicos dolorosos es un hecho frecuente. Como frecuente es comprobar en la clínica el papel de la memoria en la predisposición a anticipar e incrementar las experiencias posteriores de dolor.

 

Los niños que han sufrido experiencias de dolor en relación con diferentes tipos de procedimientos médicos, graban en su memoria el procesamiento de dicho dolor, y en etapas posteriores de sus vidas accederán a dicha información para elaborar sus percepciones de dolor.

Aunque los ejemplos en la práctica clínica con niños son frecuentes, la evidencia científica al respecto no es abundante. En esta entrada os presento 2 artículos que considero representativos, al cubrir diferentes franjas de edad, procedimientos dolorosos clínicos y experimentales, y pertenecer a diferentes tipos de estudio.

El primer artículo es un estudio de Anna Taddio et al. 1995 acerca del dolor durante la vacunación en niños previamente circuncidados, una intervención que Howard & Weitzman 1994 previamente habían demostrado que genera un dolor intenso y persistente en niños recién nacidos. Porque la ciencia debe demostrar cosas como que una sección en el prepucio provoca dolor al bebé víctima del procedimiento, por supuesto.

Taddio comprobó un incremento de la respuesta conductual durante la vacunación rutinaria a los 4-6 meses de edad en niños que habían sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estímulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilización central.

El segundo artículo, “The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience“, recientemente publicado, es un estudio en el que se aplicó experimentalmente un estímulo doloroso a 120 niños de entre 8 y 12 años, midiendo su valoración subjetiva, para posteriormente (a las 2 semanas) valorar mediante encuesta el recuerdo y expectativas de dolor. Al mes se volvió a aplicar el estímulo doloroso y la valoración por parte de los chavales.

Los resultados mostraron que el recuerdo, la memoria de la experiencia de dolor, era un factor de predicción de la subsiguiente valoración de dolor, incluso más fiable que la valoración inicial de la experiencia de dolor. Los niños con un recuerdo especialmente negativo de dolor, mostraron puntuaciones más altas de dolor en valoraciones posteriores, demostrando la influencia de las memorias de dolor en las expectativas y posteriores valoraciones de dolor en los niños.

Howard, C.R., Howard, F.M. & Weitzman, M.L. 1994, “Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: the effect on pain”, Pediatrics, vol. 93, no. 4, pp. 641-646.
 López C. “Cuentos analgésicos. Herramientas para una saludable percepción de dolor” Zérapi (2011).
Melanie Noel, Christine T. Chambers, Patrick J. McGrath, Raymond M. Klein, Sherry H. Stewart  “The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience” Pain 1 August 2012 (volume 153 issue 8 Pages 1563-1572 DOI: 10.1016/j.pain.2012.02.020)
Taddio, A., Goldbach, M., Ipp, M., Stevens, B. & Koren, G. 1995, “Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys”, Lancet, vol. 345, no. 8945, pp. 291-292.
Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. & Koren, G. 1997, “Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination”, Lancet, vol. 349, no. 9052, pp. 599-603.

De tal palo… Conductas de los padres frente al dolor

Cuando hablamos de educar a los hijos no solo tenemos en cuenta las enseñanzas directas que los progenitores aportan a éstos, sino que gran parte de ese aprendizaje se obtiene mediante la observación y asimilación del entorno. Es decir, si se nos escapa alguna palabrota ocasional, solo es cuestión de tiempo que nuestro hijo la incorpore a su vocabulario y la espete cuando menos lo esperemos (especialmente si hay invitados). Y eso sucede con cualquier conducta que adoptemos, entre ellas el comportamiento ante el dolor.

Así, uno de los factores que pueden predisponer a los niños a la sensibilización, mal afrontamiento o cronificación del dolor es la conducta adoptada frente al mismo por parte de sus padres (4). El modelo de comportamiento ante el dolor, el desfavorecer su afrontamiento o la hipervigilancia marcan substancialmente el manejo del mismo por parte del niño. El historial familiar de dolor se convierte en un predictor de la discapacidad que éste acarrea (y no sólo por las causas genéticas que éste pueda tener). (2,3)

Aquellos padres con conductas catastrofistas priorizan su actuación ante el dolor de sus hijos con comportamientos de control del dolor, es decir, evitación de las posibles causas (“creo que mi hijo debería evitar…”), búsqueda de ayuda externa (“debería llevar cuanto antes a mi hijo al médico”) o acción directa (“tengo que reducir el dolor de mi hijo como sea”). Por el contrario, es difícil que éstos tomen estrategias de fomentar la actividad, ya sea familiar, educacional, hobbies o con amigos. Esta diferencia es más notable cuando hablamos de dolores agudos (1).

Esto quizá nos lleve a comprender por qué los padres adoptan determinadas conductas frente al dolor de sus hijos, y cómo estas conductas pueden marcar su “educación en dolor”. Ciertamente es difícil pero, ¿podríamos influir en el dolor de nuestros hijos cambiando ciertas conductas?


(1) Caes L, Vervoort T, Eccleston C, Goubert L. Parents who catastrophize about their child’s pain prioritize attempts to control pain. Pain 2012.

(2) Lynch AM, Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Jones BA. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. The Journal of Pain 2006;7(4):244-251.

(3) López C. Cuentos analgésicos. Zérapi (2011).

(4) Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Lefebvre JC, Kredich DW, Macharoni LM. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108(3):e47-e47.

La ergonomía es cosa de niños (II): ¡Siéntate bien!

¿Cuántas veces habremos escuchado esa orden cuando éramos pequeños?

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

La ergonomía es cosa de niños: mulos de carga

¡Suena el timbre! Las hordas de niños se agolpan en la puerta del colegio cargados con los infinitos libros, libretas y demás material escolar. Curiosamente, esas mochilas gigantescas parecen más ligeras que cuando llegaron a clase por la mañana.

Con una periodicidad aproximadamente de una vez al mes, aparece en los telediarios la noticia del peso de las mochilas de los niños, y la información suele ser bastante similar: Que si hay que llevarlas adecuadamente, que si el peso, que si causan dolores de espalda, que si causan escoliosis, que si nuestros niños morirán por su culpa…

Sin embargo, los estudios al respecto no parecen encontrar evidencia en muchas de esas afirmaciones.  Este estudio de Spine (1) afirma que no hay correlación directa entre el dolor de espalda y el uso de mochilas durante el horario escolar. ¿Hablamos además de que provoquen escoliosis?

Image

Si bien estudios posturográficos (2,3) con cargas nos muestran que aunque sí se produzcan alteraciones adaptativas en la postura cuando se acarrea la mochila (obvio), estas no se prolongan a medio ni largo plazo, ni tienen consecuencias perniciosas salvo aquellas derivadas de lo difícil que es controlar el equilibrio con esos pesos (curiosamente, las lesiones más frecuentes no se dan en la espalda sino fundamentalmente por accidentes como caídas (4)).

No paramos de quejarnos de que los renacuajos de hoy en día no hacen ejercicio, y para algo que hacen (siempre que no superen esa barrera razonable del 10-15% del peso corporal), le ponemos la etiqueta de monstruosidad ergonómica.

(1) Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren’s perceptions of load, associations with back pain and factors determining the load. Spine 2002;27(2):187.

(2) Brackley HM, Stevenson JM, Selinger JC. Effect of backpack load placement on posture and spinal curvature in prepubescent children. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation 2009;32(3):351-360.

(3) Chow D, Ou Z, Wang X, Lai A. Short-term effects of backpack load placement on spine deformation and repositioning error in schoolchildren. Ergonomics 2010;53(1):56-64.

(4) Wiersema BM, Wall EJ, Foad SL. Acute backpack injuries in children. Pediatrics 2003;111(1):163-166.

Editado: el enlace al primer artículo no era el correcto. Disculpad las molestias ocasionadas.