¿Agujeros en mi espalda?

A veces los pacientes nos sorprenden con algunas declaraciones cuanto menos curiosas respecto a su problema y que, sin embargo, no lo son tanto cuando analizamos la situación a la luz de los conocimientos actuales sobre el dolor.

– ¡Siempre tengo dolor en la espalda, un agujero en la columna lumbar!

Ante esta descripción del dolor, uno no puede más que quedarse perplejo, imaginando una entrada hacia un vacío en la columna del paciente, que sufre una alteración de su cuerpo virtual.

En un estudio piloto en el que se analizaba la discriminación tactil y la percepción corporal, Lorimer Moseley, encontró que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico tenían dificultades para acabar de dibujar el contorno de su columna lumbar en el lado en que sufrían el dolor, así como también una menor capacidad de discriminación entre dos puntos ¡Algo así como un agujero perceptivo en su columna!

Si bien se trata de un estudio con sólo seis pacientes con dolor crónico, al menos justifica un estudio con una mayor población y más recursos.

La alteración en la percepción corporal se había demostrado anteriormente con pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo y con miembro fantasma. Los resultados de este estudio apuntan que el entrenamiento del cuerpo virtual puede ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico, como ya ha demostrado en los casos anteriores.

La plasticidad del sistema nervioso, nos brinda la oportunidad de trabajar en la recuperación de la relación óptima entre el cuerpo virtual y físico del paciente. Contamos con diferentes herramientas en este campo: imaginación, reconocimiento de partes corporales y de la lateralidad, trabajo con espejos, ejercicios propioceptivos…

Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain. 2008;140(1):239-243.

Licencia Creative Commons
Agujeros en mi espalda por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Los trabajadores mandan.

De vez en cuando los profesionales de la salud (como casi todos los profesionales) necesitamos una bajada de ego hasta que éste tome tierra. Muchos de los que nos ocupamos de la medicina del trabajo tenemos una concepción de nuestro ámbito laboral tan compleja y multifactorial, que a veces resulta una tarea desalentadora. El tipo de actividades realizadas, la ergonomía, las relaciones entre compañeros, la jerarquía laboral… siempre están en nuestra mente pero bajo nuestro propio prisma. Alardeamos de escuchar a los pacientes, pero algunas veces nos sorprendemos cuando, fuera de la consulta, la realidad es muy distinta.

Estos dos artículos se basaron en una premisa tan sencilla como preguntar a trabajadores con dolor lumbar sus preocupaciones y pensamientos acerca de su problema y sobre sus experiencias con las modificaciones realizadas en el trabajo como consecuencia de su dolencia.

Así, encontramos perlitas que deberíamos tener en cuenta en nuestra actividad, como que los consejos pueden crear una predisposición (“Me dijeron que siguiese trabajando, pero si notaba algo que agravase el dolor, parase. El dolor empeoró durante unos días”), la importancia del trabajo en solitario tanto para bien (“Me permite regularme las tareas”) como para mal (“Si estuviese trabajando para alguien…seguramente ya estaría despedido”) o las preocupaciones de sus capacidades futuras (“¿Seré capaz de hacer esto cuando tenga 60 años?”).

Resulta muy llamativo el papel del jefe a la hora de colaborar con el departamento de salud laboral (“Vi que mi médico del trabajo y mi jefe sólo se comunicaban vía email”), sus concepciones acerca del dolor (“Tranquilo, te compraré una silla nueva y ya está”), la sobreprotección antes comentada (“Mi jefe es muy bueno, si ve que no puedo hacer algo me dice: déjalo estar”) e incluso la influencia que tiene el que el mismo jefe haya tenido experiencias similares de dolor (“Tengo suerte de que mi supervisor haya tenido problemas de espalda como yo para que sepa lo que se siente”).

Así también, el papel de los compañeros es crucial. Tanto es así, que los trabajadores llevan mejor un consejo o una modificación en el trabajo cuando ésta proviene de sus colegas que si la fuente es el jefe o el personal sanitario.

¡Dejemos que hablen!

El Dr. Paul J. Watson es profesor de manejo del dolor y rehabilitación en el Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Leicester (Reino Unido) y presentará su ponencia Integrando los factores psicosociales en la fisioterapia del dolor en el próximo congreso internacional de la SEFID.

Nota del editor: como he tenido la suerte de ser el encargado de revisar y publicar esta entrada de Moisés Giménez, voy a aprovecharme y contaros que las ilustraciones (porque alguno nos lo ha preguntado) también son suyas. La del dolor lumbar creo que es especialmente buena, por muchos motivos.

Placebo en niños

Los americanos venden pastillas placebo para niños.

Al parecer, en determinados casos son incluso más eficaces que en adultos.

Para suavizar la idea de dar medicamentos “sin medicamento”, los comercializan como suplementos dietéticos; son píldoras o jarabes que mimetizan, al menos a nivel organoléptico, a los preparados farmacológicos estándar, para convencer-engañar a los niños y que crean que están tomando algo.

De esta forma, su cerebro se hace cargo (recordad, condicionamiento y expectativas, la base del placebo; en este caso incluso los transmitidos por los padres), y el niño acaba sintiéndose mejor.

Los frentes más “eticos” y algunos expertos critican la idea.

Otros apoyan la medida, y defienden que sería incluso más útil si los padres, como administradores del producto, no conociesen la naturaleza inocua del “medicamento”.

El uso indiscriminado del placebo se presenta, y eso es ya una opinión personal, como una opción arriesgada.

Por un lado, adoptar estas medidas en situaciones clínicas fuera del control necesario, puede hacer que despreciemos la naturaleza del problema del niño. Puede hacernos pensar que esta pastilla “sin efectos secundarios” va a desencadenar siempre una respuesta sanadora, abandonando el uso de otros medicamentos necesarios, como pueda ser un antibiótico en un proceso de neumonía.

Por otro lado, algunos profesionales han mostrado su preocupación por el hecho de que dar a los niños “medicina” para cada dolor pueda fomentar la enseñanza de que toda enfermedad tiene cura en una pastilla. Los niños pueden crecer pensando que la única manera de conseguir mejoría es tomar una píldora. Si lo hacen, no aprenderán que una queja de menor importancia como un raspón en la rodilla o un resfriado puede mejorar por sí solo.

La función de la educación, de nuevo desde mi punto de vista, vuelve a resultar primordial en estos casos; buscar un equilibrio entre la información veraz acerca de la responsabilidad cerebral del dolor, y el aprovechamiento de estos circuitos neuronales moduladores mediante el ardid del placebo, resulta una tarea complicada, pero potencialmente provechosa.

Pese a la multitud de estudios relacionados con la eficacia del placebo en niños, y en lo respectivo al tema del dolor que nos ocupa, me temo que un aura de subjetividad sigue primando en la toma de decisiones clínicas.

¿qué opináis al respecto del placebo para abordar el dolor infantil?

¿Entienden los pacientes lo que creemos que no entienden?

Como todos los lectores asiduos de este blog sabéis, si es que se os puede llamar asiduos cuando sólo llevamos dos semanas, hemos debatido sobre la importancia de la pedagogía del dolor y sobre cómo llevarla a la práctica. Sin embargo, ¿son nuestros pacientes capaces de entender y comprender la información que les damos? ¿pensamos nosotros, los profesionales sanitarios, que pueden comprenderlo, o tenemos la percepción de que no tienen la capacidad para hacerlo? Este último caso supondría también la percepción de que explicar el dolor al paciente no es útil, suponiendo una barrera en la reconceptualización del dolor por parte del paciente.

Lorimer Moseley realizó un estudio, en el año 2003, en que pasó un cuestionario sobre la neurofisiología del dolor, tanto a profesionales como a pacientes, divididos en distintos grupos, antes o después de recibir formación sobre el mismo, y en el que se pedía a los profesionales que respondiesen a la pregunta de si pensaban que los pacientes serían capaces de responder correctamente a las preguntas que se les planteaba.

El cuestionario que se pasó a unos y otros era el mismo, pero en el caso de los pacientes sufrió ciertas modificaciones semánticas, al cambiar palabras como “nocicepción” por “señales de peligro” para adaptarlo a su lenguaje.

El resultado del estudio muestra que los profesionales de la salud que han recibido información sobre los mecanismos del dolor son los que más aprueban el cuestionario, seguidos por los pacientes que han recibido dicha formación. Sin embargo, los sanitarios apostaron en gran medida a que los pacientes no serían capaces de aprobar, subestimando de esta manera su capacidad para entender la neurofisiología del dolor.

Las implicaciones prácticas son evidentes: a pesar que el paciente puede entender el funcionamiento del sistema nervioso en la creación de la respuesta dolorosa, es difícil que reciba la explicación correspondiente debido a la percepción equivocada del profesional en cuanto a su capacidad, evitando así la reconceptualización del dolor en el padeciente.

Desde que se publicó este estudio han pasado ya nueve años. No he encontrado ninguna réplica del mismo, en inglés, que valore si la percepción de los profesionales en este aspecto ha variado a lo largo de este tiempo a pesar de la evidencia que aporta el mismo. ¿Qué percepción tenéis vosotros al respecto? ¿Seguimos los profesionales subestimando la capacidad de los pacientes en este punto? ¿Sigue suponiendo esto un freno para la rehabilitación de los padecientes de dolor? ¿Suponemos nosotros, los profesionales, un obstáculo para su recuperación nueve años después de la aparición de este artículo?

Por cierto, en el estudio podéis encontrar, solucionado, el cuestionario al que hacemos referencia y que Moseley llamó Neurophysiology of Pain Test y que podéis usar para seguir el protocolo propuesto por Nijs para explicar el dolor.

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. The Journal of Pain. 2003;4(4):184-9.

Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid

En las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, en concreto las de la Comunidad de Madrid, el porcentaje de pacientes que presenta dolor crónico y acude por este motivo a tratamiento alcanza por norma general cifras de entre el 70% y 80% del total de procesos atendidos. Podemos decir que el grueso de nuestro trabajo diario consiste en lidiar con reagudizaciones de procesos crónicos, y procesos crónicos que mantienen su tendencia progresiva al empeoramiento, según el modelo tradicional de los procesos crónicos musculoesqueleticos.

La estructura pensada para el tratamiento de estas patologías a día de hoy es meramente paliativa, es frecuente escuchar el mensaje: “ve a que te den un poco de calorcito para tu artrosis…” como ejemplo del tratamiento habitual. No se pretende en ningún momento resolver este tipo de problemas, ya que asumimos que los medios son insuficientes, que la artrosis no tiene solución, y/o que la mejoría pasa por “hacer más ejercicio”.

Y no es del todo incierto, hacer más ejercicio en pacientes, generalmente mayores, que tienen una movilidad reducida puede ser determinante para para evitar “males mayores” (1), pero en casos de pacientes que presentan dolor mantenido en el tiempo, con una movilidad conservada o levemente limitada, y que su estado físico general no es capaz de explicar de forma convincente su “proceso patológico”, reciben el diagnóstico “estrella” que abre las puertas de la consulta de fisioterapia: “Motivo de Consulta: Poliartrosis / Artrosis degenerativa”.

El paciente se acaba convenciendo: – Soy una persona “Artrósica” (con 50 años) – una etiqueta que arrastrará siempre que acuda a un profesional sanitario por presentar dolor en alguna parte de su cuerpo y no presente traumatismos recientes que lo expliquen, y que le hará caer en continuas visitas a “que le den calorcito” para paliar temporalmente su “estado artrósico”.

Tradicionalmente ha sido adoptado por el personal de enfermería el papel principal en la “formación” a pacientes de estas (y otras) características, como se recalcó en el Congreso de Pacientes del día 20 de enero. Pero no podemos obviar que los fisioterapeutas estamos en una posición privilegiada para desempeñar esta tarea, y tenemos las capacidades y aptitudes necesarias para hacerlo, especialmente en el campo del dolor.

https://twitter.com/#!/escpacientes/status/160320267393040384

Propuesta de Mejora
:
Atendiendo a los avances en manejo del dolor crónico que ya hemos hablado y seguiremos hablando en este blog, las unidades de Fisioterapia en Atención Primaria son el lugar perfecto para realizar un abordaje diferente, mediante la intervención pedagógica en el manejo del dolor crónico con visitas de control y apoyo en la evolución del proceso de recuperación, así como en el seguimiento de la introducción gradual de estímulos, y otras técnicas que iremos viendo.

Para ello debe plantearse una reestructuración de las consultas de fisioterapia facilitando una atención más personalizada, o en grupos pequeños elegidos por el tipo de patologías que presentan los integrantes, ya que a día de hoy en muchos casos la asistencia se limita a la administración de tratamientos ineficaces o con carácter paliativo para este tipo de problemas. En ocasiones debido al alto número de pacientes atendidos simultáneamente, que no en grupo, y con diversas patologías, con el único criterio de la disponibilidad horaria, o al desconocimiento de otras prácticas terapéuticas más actuales y eficaces.

Es necesaria por tanto la mayor difusión posible entre los fisioterapeutas de atención primaria, de estos nuevos avances en el manejo del dolor, apoyando desde las instituciones la formación y aprendizaje en las habilidades y técnicas específicas de tratamiento y manejo del dolor, ya que son los profesionales que tradicionalmente más conviven con pacientes que lo sufren en el ámbito sanitario público, y facilitar así que puedan hacer una correcta intervención en cada caso, mejorando los resultados en salud y satisfacción en los pacientes de sus áreas de referencia.

Imagen | BASF – The Chemical Company on Flicr
Bibliografía:
1. Evidence-Based Exercise Prescription for Balance and Falls Prevention: A Current Review of the Literature Shubert, Tiffany E, MPT, PhD Journal of Geriatric Physical Therapy; Jul/Sep 2011; 34, 3;

Entendiendo el dolor crónico

Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.

'World's Favorite Sport'

CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak

Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…

Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.

Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.

Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.

Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.

La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.

En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.

Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.

Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.

Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.

Flor, H. (2012). “New developments in the understanding and management of persistent pain.” Current Opinion in Psychiatry: 1.

Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.

Identificar los mecanismos del dolor a través de la clínica del paciente

En la práctica clínica, para identificar los mecanismos del dolor en curso en nuestro pacientes, debemos atender y entender varios aspectos.

Tanto en la anamnesis o examen subjetivo, como durante la exploración física, diferentes características que nos cuenta o presenta el paciente deben ayudarnos a reconocer el mecanismo que de forma preferente está detrás de esa particular expresión de dolor.

En un intento de reunir los indicadores clínicos que más comúnmente se atribuyen a cada tipo de dolor, encontré un artículo que ya había adelantado la faena, y con el rigor científico necesario para ser muy tenido en cuenta.

He preparado una infografía con la información clínicamente más relevante, en castellano, y aquí os la dejo junto a la referencia del artículo original.

Man Ther. 2010 Feb;15(1):80-7. Epub 2009 Aug 12.
Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians.
Smart KMBlake CStaines ADoody C.

Explicar el dolor ¿Y eso como se hace?

En la entrada de hoy voy a comentar un texto de Jo Nijs en el que expone una manera (que no la única, ni necesariamente la mejor) de hacer eso que se ha dado en llamar pedagogía del dolor.

Todo el mundo sabe que explicar el dolor es algo necesario (y si no lo sabe, en el artículo que comentaremos encontrará bastantes referencias bibliográficas), ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz (y sobretodo barata) de combatir el dolor crónico. De hecho, parece que ahora mismo es la más eficaz de todas, si recordamos la entrada que escribió hace unos días, en este mismo blog, nuestro compañero Arturo Such: hacer educación sobre el dolor ayuda más a los pacientes que los ejercicios (actividad física que hasta ahora era nuestra herramienta más útil). Esto no significa que vayamos a dejar de insistir a nuestros pacientes en que se muevan, pero trae consigo un cambio de mentalidad y sobretodo de praxis, que va a ser difícil de encajar en el modelo asistencial español, sea desde la sanidad publica (permitan que la llame así ahora que todavía lo es), los centros privados, las mutuas laborales, etc.

Ahora vamos a suponer que la audiencia (los clínicos) ya tiene más o menos claro este tema, ha leído mucho sobre fisiología e incluso ha hecho algo de formación sobre el tema.

En ese caso, llega un momento de ponerse manos a la obra, y empezar a explicar el dolor. Lo que no haremos es espolvorear al paciente con algún dato o alguna explicación en cinco minutos de por qué le duele la espalda desde hace años, mientras él hace sus abdominales diarios. Y como sabemos que no es suficiente con suministrar información por escrito para que el paciente se la lea, hay que sistematizarlo en la medida de lo posible (la evaluación de los resultados es imprescindible).
Y ahí es donde muchos, a día de hoy, fallamos. Sea por falta de ideas, o por falta de encaje en nuestro día a día profesional: no sabemos como llevarlo a la práctica. No es raro que en la blogosfera más de un fisioterapeuta novato (y algún que otro veterano) se pregunte como exactamente se hace esto de explicar el dolor; de hecho, esta semana ha habido algún lector que nos ha preguntado sobre ello.
No hay que perder de vista que, en la clínica vamos a chocar con las reticencias de un paciente que lleva años siendo “educado” en los modelos anatómicos y mecanicistas del dolor, y es por tanto escéptico ante el modelo biopsicosocial (escepticismo apoyado, no lo dudemos, por gran parte de la comunidad profesional, incluidos nosotros mismos). No es tarea fácil, y muchos abandonan casi antes de empezar.

Es por esto que Jo Nijs publicaba en Manual Therapy su Masterclass: Como explicar la sensibilización central a pacientes con dolor crónico musculoesquelético “inexplicable”. Guía clínica.

Básicamente se resume en cinco fases:

  1. Aspectos a tener en cuenta antes de empezar la educación sobre dolor.
  2. Primera sesión.
  3. Tareas para casa (los deberes de toda la vida) que hace el paciente entre la primera sesión y la segunda.
  4. Segunda sesión.
  5. Aplicación de la enseñanza sobre la fisiología del dolor durante las sesiones de tratamiento (fisioterapia) y de cara a la vida diaria.

Hagamos un breve (por decir algo) resumen:

Fase 1: Debemos asegurarnos de que la educación sobre el dolor está realmente indicada: la usaremos cuando un caso clínico se caracteriza y está dominado por fenómenos de sensibilización central, y siempre que existan cogniciones maladaptativas sobre el dolor, la percepción de enfermedad (o incapacidad) y las estrategias de afrontamiento. Esto es un prerrequisito para comenzar el programa de educación (los pacientes en fase aguda pueden no cumplir estas condiciones inicialmente, pero pueden hacerlo más adelante durante el tratamiento).

Podemos utilizar  esta guía para reconocer sensibilización central (Nijs, 2010) y medir las cogniciones maladaptativas sobre el dolor con la Pain Catastrophizing Scale o la Pain Vigilance and Awareness Questionnarie. La percepción de enfermedad con la Illness Perception Questionnaire (Broadbent et al, 2006). Utilizaremos esta información para elaborar el plan educativo que utilizaremos con ese paciente en concreto.

Fase 2: Primera sesión de explicar el dolor. Es fundamental para el clínico dejar clara la justificación del tratamiento, así como los problemas prácticos que podrán surgir. Los pacientes deberían entender el mecanismo de la sensibilización central. Esta educación tiene como objetivo modificar los conocimientos del paciente y reconceptualizar el dolor: cuando se estimulan las respuestas congnitivas y conductuales sin reconceptualizar el dolor, estas respuestas pueden ser contradictorias para los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor sigue siendo una señal de daño para ellos (Moseley).

Es necesario utilizar información sobre fisiología del dolor para convencer al paciente de que la hipersensibilidad de su sistema nervioso es responsable de sus síntomas, y no el daño localizado en los tejidos. Para ello es suficiente (dice Nijs) con dos “clases” de treinta minutos. Entregaremos algún libro o documentación por escrito (de nuevo: esa información escrita, por si sola, no es efectiva), que pueden basarse en el famoso libro de Butler y Moseley: Explain Pain. Habrán más modelos, pero personalmente, es el que conozco mejor.

Deben tratarse los siguientes temas:

  1. Características del dolor agudo versus dolor crónico.
  2. La función del dolor agudo.
  3. Como el dolor agudo se origina en el sistema nervioso: nociceptores, canales iónicos, neuronas, potencial de acción, nocicepción, sensibilización periférica, sinapsis, espacio sináptico, sustancias inhibitorias o excitadoras, médula espinal, vías ascendentes y descendentes, el papel del cerebro, memoria del dolor y percepción del dolor.
  4. Como el dolor se convierte en crónico: plasticidad del SN, modulación, modificación, sensibilización central, teoría de la neuromatriz.
  5. Factores que sostienen la sensibilización central: emociones, estrés, percepción de enfermedad, cogniciones sobre el dolor y comportamiento ante el dolor.

Lo haremos de manera verbal, apoyada con material visual (un ordenador portátil o un tablet pueden ser de utilidad). Durante la sesión se debe animar a los pacientes a hacer preguntas y utilizarlas para dirigir la información y “rellenar los huecos”.

Fase 3: deberes para casa (entre la primera y la segunda sesión). Entregamos un libreto (o la documentación que hayamos elaborado para esta actividad) para que el paciente la lea con atención en casa. La información escrita no debe incluir información nueva, sólo refuerza la información verbal contando la misma historia con los mismos dibujos.

Los pacientes con sensibilización central a menudo muestran limitaciones neurocognitivas, incluyendo dificultad para concentrarse y problemas de memoria a corto plazo, lo que implica que olvidarán ciertos aspectos de la educación verbal.

Además, pediremos al paciente que un día antes de volver a la consulta, rellene la versión para pacientes del Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010). De esta forma, podremos comprobar, a su vuelta, los conocimientos que ha retenido y los que no.

Fase 4: Segunda sesión. Con los datos obtenidos en el NPT, el clínico identifica los temas que requieren más explicaciones. El terapeuta responderá a las preguntas del paciente que hayan surgido de la lectura en casa de la documentación entregada. Aquí nos aseguraremos de que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y de que la percepción de enfermedad ha cambiado.
A continuación, el terapeuta habla de la existencia de sensibilización central en este paciente en particular, dando al paciente información sobre los componentes somáticos, psicosociales y del comportamiento asociados con el dolor.

Esto se hace hablando de como el paciente aplica esta información a su vida cotidiana. Este paso es crucial en el tratamiento, ya que establecerá el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento del dolor adaptativas, programas de autocuidados y actividad graduada o ejercicios terapéuticos. Ejemplos típicos son: abandonar los pensamientos repetitivos sobre la etiología del dolor, reducir el estrés, aumentar el nivel de actividad física, disminuir la hipervigilancia, ser físicamente más activo, aprender a relajarse, etc. Es el momento de trazar un plan de actuación junto con el paciente.

Fase 5: Aplicación de la educación sobre la fisiología del dolor durante el tratamiento.

La educación continúa con varios componentes de un programa de rehabilitación con orientación biopsicosocial, como control del estrés, la actividad graduada y el ejercicio. Es importante haber presentado estos items durante la educación del dolor, y debemos explicar por qué van a contribuir a disminuir la hipersensibilidad del SNC: cambiar la percepción de enfermedad cambia la motivación del paciente para adherirse al tratamiento.

La reconceptualización del dolor a largo plazo es necesaria y se necesitan cogniciones adaptativas sobre el dolor: una buena idea es preguntar al paciente sobre un item del tratamiento, y que nos explique como encaja con el tratamiento y lo que le hemos explicado. Es momento para avistar errores y reeducar.

Es importante hablar de que ciertos síntomas colaterales y fluctuaciones de los síntomas pueden explicarse utilizando el modelo de la sensibilización (van Wilgen & Keizer; es un aspecto que personalmente me parece clave, y elimina muchos motivos adicionales de preocupación para el paciente). Debemos redirigir la atención del paciente de los síntomas somáticos hacia las estrategias de afrontamiento y la “tranquilidad” en cuanto a los síntomas: la confianza en el tratamiento debe ser una meta constante en las personas con dolor crónico musculoesquelético.

Tengo la impresión de que este texto (una traducción parcial y algo libre del texto original de Nijs) puede provocar más dudas de las que responda, pero me parece una base tan buena como otra cualquiera para empezar a elaborar el “plan” de como educar a nuestros pacientes.

Mi propuesta ahora es que los lectores nos expliquen, en los comentarios, los items que debemos explicar. Que son, como se definen… O como explicarían, en unas líneas, cualquier concepto de esa lista. No es un examen, pero no estaría de más sondear los conocimientos del público (profesional o no) sobre estos temas. O podéis comentar lo que os apetezca, no faltaba más.

Un saludo, espero que os resulte útil.

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¿Qué te pasa en la embocadura?

Con nervios, muchos nervios, entré en el aula. Sentados alrededor de la mesa, y fijándose más en los papeles de evaluación que en el evaluado, estaban los tres profesores. Ya me había examinado muchas veces, pero ésta era diferente: era la prueba de fin de grado y en un centro diferente al mío. Apoyé el frío metal de la boquilla en mis labios y empezaron a sonar las escalas.  Pero llegado el momento de abordar las notas agudas, mi labio superior empezó a temblar. Y el temblor permaneció el resto del examen. “¿Qué te pasa en la embocadura?”, preguntó una de las profesoras. No supe responder. Y yo mismo estuve años y años repitiéndome esa pregunta. “¿Qué te pasa en la embocadura?”  Ahora me gustaría encontrarme con la profesora y decirle que empiezo a tener algunas pistas de lo que realmente me pasaba.

Algo no acaba de funcionar

La distonía focal se trata de un trastorno en la acción de los músculos de determinada región (de ahí lo de focal) en forma de tono inadecuado, temblores e involuntariedad en los movimientos y en la contracción muscular.

Actualmente se achaca a alteraciones del sistema nervioso central, y se sospecha que tengan relación con el ganglio basal y dificultades en el procesamiento de los neurotransmisores.  Como ejemplos más conocidos de distonías focales tenemos el calambre del escritor, el blefaroespasmo, la tortícolis espasmódica, la distonía orofacial-bucal y la distonía laríngea. Es frecuente encontrar una relación entre la distonía focal y patrones de movimientos repetitivos y precisos y las nuevas investigaciones apuntan hacia la representación cortical de dichos movimientos.

Hay bastantes estudios que analizan casos de distonía focal en músicos, aunque la mayoría de los mismos se centran en instrumentistas de cuerda y teclado (especialmente en estos últimos).  Por el contrario, existe muy poca bibliografía referida a los casos que se dan entre los instrumentistas de viento, lo cual no es debido a que haya una menor incidencia entre éstos, pues la presencia de casos es elevada.

¿Y esto, como era?

Un caso de distonía en el músico puede truncar su carrera profesional, máxime cuando el tratamiento de la misma es tan rebelde y poco estudiado. Aquí tenéis un artículo y otro que nos dan pistas para los profesionales que tenemos que lidiar con este fantasma.

Resulta curiosa la asociación de distonía focal orofacial y manual en algunos pacientes, que algún autor achaca a un posible componente genético, sin tener en cuenta el mapa motor cortical (los dedos y la cara están sospechosamente cerca unos de la otra), ni en el uso asociado de la musculatura orofacial (emisión del sonido) y la del miembro superior (digitación de la nota).

Cuando las matemáticas fallan

Nos fijamos bien por la calle, en un claro defecto de profesión, y observamos todo tipo de movimientos y actitudes posturales anómalas: aquel señor que parece haberse comido un helado con palo y todo, o aquel otro con una pelvis tan adelantada que parece que vaya a desplomarse de un momento a otro. Aquellos hombros redondos y adelantados, que acompañan a una curiosa cabeza que se asemeja, por lo adelantada, a la de una tortuga asomando de su caparazón, en busca de una información exterior que le resulte interesante. Aquellos patrones de marcha en los que la columna lumbar rota de manera ostensible y aquellos otros en los que el caminante lo hace de puntillas, algunos que levantan las rodillas más de lo deseable, yendo después a “buscarlas” según avanza el movimiento.

Algunos de estos curiosos sujetos, que lejos están de extinguirse, son padecientes de dolor crónico, que a la postre es tratado con ejercicios específicos para la recuperación de su salud postural y calidad del movimiento. Además, en un intento de controlar los aspectos psicosociales asociados, que ya sabemos son tan o más importantes que los mecánicos en estos dolores, se les conmina a participar en una charla sobre la biología del dolor.

La lógica es aplastante, o más bien parece serlo, pero sólo lo parece: resulta que según los resultados obtenidos por Ryan y sus colaboradores, los pacientes con dolor crónico a los que solamente se les explica el funcionamiento del dolor mejoran más que los pacientes a los que, además, se le pautan ejercicios aeróbicos de la musculatura lumbar, por lo que podría decirse que, al menos en este caso, el conjunto no es igual a la suma de las partes. Las mejoras se producen tanto en intensidad del dolor como en funcionalidad. A los tres meses, sin embargo, la diferencia en intensidad del dolor desaparece, aunque se mantiene una mejor funcionalidad que en el grupo con ejercicios. En vista a los resultados obtenidos, se me antoja necesario un estudio de características similares, pero con un seguimiento más largo, por ejemplo de un año.

Disfrutad del artículo.

Bibliografía

Ryan, C. G., H. G. Gray, et al. (2010). “Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial.” Manual Therapy 15(4): 382-387.