Bajamos la persiana… para mudarnos!

Hola,

tenemos novedades importantes.

Después de darle muchas vueltas a la situación del blog y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, decidimos que lo mejor era darle un aire nuevo a la situación y crear una página web dinámica, dónde poder estar al tanto de las novedades de la SEFID, al tiempo que disponer de la información del blog, que, por supuesto seguiremos actualizando.

Desde ya mismo podréis visitar la nueva web: www.sefid.es. Toda la información de edupain está allí colgada, con todas las entradas y comentarios que en su día se hicieron. Es por ello que este blog quedará cerrado aunque visible. Se cerrará la posibilidad de comentar aunque la información seguirá estando disponible… lógicamente, las novedades se colgaran en el nuevo blog, con un diseño más agradable.

Nos leemos en www.sefid.es.

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Entrevista a Gwen Jull

Aprovechando el increíble curso que impartió Gwen Jull en Valencia hace unas semanas, tuvimos la oportunidad de realizarle unas cuantas preguntas sobre historia, terapia manual y fisioterapia.

Esperemos que disfrutéis tanto como nosotros con estas perlitas de sabiduría.

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Edupain: Has formado parte de la historia de la terapia manual. Cuéntanos cómo empezó todo.

Jull: Me interesé por la terapia manual tras trabajar en varias áreas de la fisioterapia durante alrededor de tres años después de graduarme. En ese momento, decidí que la fisioterapia músculo-esquelética era el campo que más me interesaba. Empecé a investigar sobre las oportunidades de posgrado para aumentar mis conocimientos y habilidades y tuve el privilegio de empezar mi título de posgrado en terapia manipulativa con Geoffrey Maitland, que era un verdadero experto. Él era muy inspirador y alentaba a todos sus alumnos a trabajar siempre para ofrecer a los pacientes el mejor cuidado posible. Desde luego, me inspiró a mí en los momentos iniciales de mi carrera como profesora, investigadora y clínica para intentar avanzar como fisioterapeuta clínica, así como avanzar la ciencia y práctica de la fisioterapia músculo-esquelética. Desde entonces he tenido el honor de trabajar con muchos investigadores y clínicos en Australia y alrededor del mundo.

E: En tu amplia experiencia en el mundo de la terapia manual, en tu opinión, ¿cuáles han sido los cambios más significativos?

J: Los cambios más significativos a lo largo de mi carrera han sido los cambios en la base evidenciada de la terapia manual. Cuando yo empecé a ejercer, era principalmente un arte clínico, pero ahora es una intervención que tiene abundante evidencia detrás, incluidos mecanismos de acción y ensayos clínicos de efectividad. El resto de los cambios han sido los avances en el conocimiento del dolor, desde las perspectivas fisiológica y de la experiencia del paciente, y la incorporación de la terapia manual en la fisioterapia músculo-esquelética, donde hemos visto incrementar enormemente el conocimiento sobre la disfunción neuromuscular, a la vez que han aparecido mejoras en las terapias. Por tanto, ahora practicamos en un verdadero modelo psicosocial, lo que ha sido un enorme avance para los pacientes y su tratamiento estándar.

E: ¿Hacia dónde crees que debería ir la terapia manual desde aquí?

J: El término “terapia manual” posiblemente debería ser sustituido por el término “Fisioterapia músculo-esquelética” para asegurar un futuro desarrollo simultáneo a través de los sistemas articular, neuromuscular y nervioso dentro del modelo biopsicosocial. La investigación sobre la división en subgrupos y las reglas de predicción clínica es muy popular ahora e informarán la práctica, pero creo que son parte de unas buenas habilidades de razonamiento clínico. Los pacientes raramente cumplen reglas, y la habilidad de los clínicos para razonar en base a la clínica siempre será más importante. El razonamiento clínico, pensar e intentar analizar y resolver el problema del paciente informará la próxima generación en la investigación.

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E: En tu opinión, ¿qué líneas de investigación son actualmente las más importantes y hacia dónde crees que deberían ir en el futuro?

J: La investigación que creo que es muy importante es sobre el entendimiento de las interacciones entre las respuestas biológicas y psicológicas/sociales asociadas a desórdenes músculo-esqueléticos. Estamos empezando a entender cómo el dolor puede impactar en los tratamientos físicos (y viceversa) y cómo las respuestas psicológicas pueden impactar en las respuestas fisiológicas, pero hay mucho más que aprender en este campo.

También es importante que la investigación por parte de los fisioterapeutas vaya dirigida a mejorar los métodos de evaluación y tratamiento Al convertirnos en profesionales de primera intención en muchos países hemos asumido la responsabilidad de trabajar de forma responsable y basada en la evidencia.

E: Y por último, ¿qué consejo le darías a un fisioterapeuta recién titulado que quiera dedicarse al campo de la fisioterapia músculo-esquelética?

J: Que continúe aprendiendo de tantas fuentes como pueda, que exija educación basada en la investigación en filosofías e intervenciones, y que evalúen los avances existentes y nuevos en el manejo del paciente. Los pacientes siempre presentarán diferencias en la presentación y las respuestas a los diferentes abordajes. Creo que un buen fisioterapeuta especializado en músculo-esquelético ha logrado habilidades en una variedad de abordajes para tener profundidad y amplitud en sus habilidades terapéuticas, y de esta manera poder tratar a la variedad de pacientes que buscarán su ayuda. Así mismo, nunca olvidar la importancia de tener habilidades terapéuticas altamente desarrolladas. Un terapeuta puede seleccionar la técnica perfecta para el tratamiento de un paciente, pero si no se realiza con un nivel alto de habilidad es poco probable que tenga el efecto deseado.

Medición del dolor

El dolor es una experiencia subjetiva. No hay discusión posible en este punto. Sin embargo, investigadores y clínicos nos empeñamos en objetivarlo, muchas veces mediante escalas unidimensionales del dolor, que normalmente miden la intensidad percibida (véase Escala Visual Analógica o Numerical Pain Rating Scale) por el paciente pero olvidan otros aspectos relacionados, como los afectivos o cognitivos.

Un enfoque más personalizado nos conmina a medir, en las mismas escalas unidimensionales la percepción de relevancia de cambio del paciente o bien la consecución de logros funcionales. Al fin y al cabo, todos nos hemos encontrado con pacientes que a pesar de tener una mejor y mayor movilidad siguen percibiendo el tratamiento como insuficiente o ineficaz hasta que, de golpe y porrazo, son capaces de atarse con facilidad la zapatilla o de poder tender la ropa sin problemas.

Sin embargo, estos métodos de medición no valoran si la intensidad del dolor posttratamiento continúa siendo clínicamente relevante o no para el paciente. Por tanto, los autores de este artículo, consideran importante medir la cantidad de dolor a la cual el paciente buscaría tratamiento, y valorar respecto a esta.

Birnie KA et al. When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. PAIN (2012)

La ergonomía es cosa de niños (II): ¡Siéntate bien!

¿Cuántas veces habremos escuchado esa orden cuando éramos pequeños?

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

Dolor Lumbar Crónico – Aproximación basada en la clasificación de O’Sullivan

El dolor musculoesquelético crónico está alcanzando magnitudes epidémicas en los países industrializados. Estudios epidemiológicos muestran como un 12% de la población española presenta dolor crónico, con una duración entre 6 y 14 años (Catala, Reig et al. 2002; Breivik, Collett et al. 2006; Reid, Harker et al. 2011).

Estos estudios han puesto de manifiesto que aunque en España  la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, frecuentemente refieren que el tratamiento que reciben no tiene ningún efecto. De hecho, un 60% de los pacientes está insatisfecho o muy insatisfecho con el tratamiento que reciben. Como puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta más frecuente lo constituye el dolor crónico musculoesquelético, alcanzando el dolor lumbar crónico más del 50% de todas las consultas (Casals and Samper 2004).

El dolor crónico es un problema social también por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, pérdidas de horas de trabajo y costes asociados a indemnizaciones. En Europa los datos publicados en el 2009 sobre  la repercusión laboral del dolor nos informan de que el dolor musculoesquelético es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y que los costes derivados ascienden a 240 billones (billón americano, 1000 millones; gracias por el apunte) de euros (Bevan, Quadrello et al. 2009).

Las aproximaciones terapéuticas que sólo contemplan el dolor desde una perspectiva mecanicista han mostrado fracasar en el manejo del lumbar crónico. Distintos estudios han mostrado que a pesar del incremento exponencial en el gasto sanitario la prevalencia del dolor lumbar ha seguido aumentando (Deyo, Mirza et al. 2009; Martin, Turner et al. 2009)

La evidencia clínica actual subraya la importancia de identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar así como aplicar estrategias de tratamiento basadas en la situación clínica del paciente (Waddell 2005). Ha habido muchos intentos de subclasificación, pero muchas de esas clasificaciones del dolor lumbar dependen más del especialista que consulta el paciente que de su situación clínica (Cherkin, Deyo et al. 1994).

Cada día se cuenta con una mayor evidencia de que en el dolor lumbar crónico están implicados tanto aspectos psicosociales (Linton 2000) como la alteración de los patrones motores (Dankaerts and O’Sullivan 2011).

Este curso, organizado por la SEFID, esta dirigido a la aplicación de la clasificación de O’Sullivan en el tratamiento del dolor lumbar crónico (O’Sullivan 2005; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2006; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2007; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009; Dankaerts and O’Sullivan 2011). Esta clasificación integra aspectos cognitivos y funcionales y se apoya en un tratamiento especifico de los distintos patrones disfuncionales que se pueden observar en pacientes con dolor lumbar crónico.

El diagnóstico y tratamiento se fundamenta en el aprendizaje del paciente de estrategias motoras funcionales y cognitivo-conductuales. En este curso se analizará la evidencia terapéutica de esta aproximación y cómo se realiza el trabajo práctico con pacientes.

  1. Bevan, S., T. Quadrello, et al. (2009). Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. London, The Work Foundation.
  2. Breivik, H., B. Collett, et al. (2006). “Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.” Eur J Pain 10(4): 287-333.
  3. Casals, M. and D. Samper (2004). “Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA.” Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 260-269.
  4. Catala, E., E. Reig, et al. (2002). “Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes.” Eur J Pain 6(2): 133-140.
  5. Cherkin, D. C., R. A. Deyo, et al. (1994). “Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get.” Arthritis Rheum 37(1): 15-22.
  6. Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
  7. Dankaerts, W., P. O’Sullivan, et al. (2009). “Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine (Phila Pa 1976) 34(15): 1610-1618.
  8. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2007). “The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–a case report.” Man Ther 12(2): 181-191.
  9. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2006). “The inter-examiner reliability of a classification method for   non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment.” Man Ther 11(1): 28-39.
  10. Deyo, R. A., S. K. Mirza, et al. (2009). “Overtreating chronic back pain: time to back off?” J Am Board Fam Med 22(1): 62-68.
  11. Linton, S. J. (2000). “A review of psychological risk factors in back and neck pain.” Spine 25(9): 1148-1156.
  12. Martin, B. I., J. A. Turner, et al. (2009). “Trends in health care expenditures, utilization, and health status among US adults with spine problems, 1997-2006.” Spine (Phila Pa 1976) 34(19): 2077-2084.
  13. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
  14. Reid, K. J., J. Harker, et al. (2011). “Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact.” Curr Med Res Opin 27(2): 449-462.
  15. Waddell, G. (2005). “Subgroups within “nonspecific” low back pain.” J Rheumatol 32(3): 395-396.

Acerca del profesor del curso:

Wim Dankaerts es profesor de fisioterapia musculoesquelética en la Universidad de Lovaina, Bélgica. También trabaja como fisioterapeuta especializado en el sistema musculoesquelético a tiempo parcial en Tienen (Bélgica).

Se graduó como fisioterapeuta de la Universidad de Lovaina (1990) y obtuvo su diploma de postgrado en Fisioterapia Manipulativa en la Universidad de Curtin, Perth, Australia (1995). Completó su doctorado en la Universidad de Curtin (2005) siendo su principal supervisor el Dr. Peter O’Sullivan.

Durante sus estudios de doctorado Wim fue profesor en el prestigioso Master en Fisioterapia Musculoesquelética de la Curtin University of Technology, Perth, Australia.

Su investigación se ha centrado principalmente en la clasificación basada en los mecanismos del dolor lumbar crónico. Ha publicado varios artículos y presentado los resultados de su investigación en distintos congresos internacionales. También ha impartido docencia internacionalmente de muchos cursos clínicos sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Revisión del software recognize

Recognise es una herramienta para la discriminación, reconocimiento y restauración del juicio entre izquierda y derecha a nivel cortical para pacientes que sufran de dolor crónico.

Ha sido desarrollado por NOI group y sus bases son las mismas que las del resto de su trabajo, cerebro y evidencia.

Tenemos constancia de que en el síndrome del dolor regional complejo 1 existe un proceso de IMPRECISIÓN (desinhibición) en ciertas áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y el dolor (áreas premotoras 1ª y 2ª, área somatosensorial …) que pueden facilitar la activación de la NEUROFIRMA del dolor, produciendo la experiencia dolorosa en la persona (Moseley, 2004b; Nico et al., 2004; Schwoebel et al., 2002). Y que la aplicación de la IMAGINERÍA MOTORA GRADUAL (GMI) reduce el dolor (Moseley, 2004a, 2005)

La herramienta que nos ofrece NOI group nos ayuda a descubrir los “déficits corticales” que el paciente pueda tener en cuanto a la discriminación entre izquierda y derecha, “entrenarlos” y practicar la GMI, que nos permite una activación de las áreas corticales relacionadas con la experiencia del dolor sin que éste emane.

De esta forma hacemos que el proceso de IMPRECISIÓN disminuya, ayudando a la reducción del dolor.

Por decirlo de alguna  manera, es un entrenamiento cortical.

El programa nos permite seleccionar entre partes del cuerpo (manos , pies, cuello , espalda y hombros), número de imágenes a mostrar, tiempo de muestra de las mismas y el “excipiente” de la imagen , es decir , qué acompaña a la imagen (tenemos imágenes en vainilla , abstractas, con contextos…). También no permite añadir imágenes propias , para por ejemplo , trabajar la lateralidad en la zona de la espalda de un tenista podríamos subir hasta 50 imágenes de espaldas con contextos en relación con el tenis.

Nos da la oportunidad de ver el progreso de nuestros pacientes y así podemos ver “si han hecho los deberes en casa” , cuestión a la que el Dr. Moseley dio mucha importancia , hasta el punto de que en su departamento tienen a un persona encargada de revisar si los pacientes han hecho los ejercicios  y llamarlos para “recordárselo” y darles un feedback positivo).

Se encuentra disponible para PC y en reducido para tablets y smartphones (plataformas IOS y Android)

La valoración de los resultados es algo más complicada, y creo que da para otra entrada…

En cuanto a la dosificación-progresión básicamente es que cuanto más lo realice el paciente mejor. Con revisión por parte del clínico cada dos semanas (aunque lógicamente dependerá del caso) .

El Dr. Moseley publicó estudios sobre el efecto de la IMG en los pacientes con resultados bastantes positivos, mostrando una reducción del dolor considerable.

Cómo opinión personal puedo decir que es una herramienta muy útil (y de fácil manejo) en el tratamiento del dolor crónico. Económica , efectiva, demostrada y simple para el usuario.

En la primera semana desde que lo uso he obtenido buenos resultados con una persona con dolor crónico en el miembro inferior hemipléjico (tras una semana de práctica), y no es precisamente una gran seguidora de internet y las nuevas tecnologías , con lo que quiero decir que puede ser utilizada por un amplio espectro de pacientes (en este caso con la ayuda de la hija).

Por otro lado me ha ayudado a dilucidar el origen del dolor en una paciente en la que dudaba hasta qué punto el dolor tenía relación con el daño (existe una escoliosis idiopáta importante) o la interpretación del mismo por parte de la paciente. (En este caso en concreto la discriminación entre izquierda y derecha y el mapa corporal estaban bien).

Buscándole una pega quizás no sea la herramienta que más vayamos a utilizar en el trabajo diario a no ser que nos dediquemos al dolor crónico en exclusiva o en mayoría. Pero en comparación con otras técnicas no es cara para el resultado obtenido.

Espero que lo expuesto sea de utilidad, y me gustaría añadir que el que suscribe no obtiene ningún beneficio ni tiene ninguna relación comercial con NOI group o recognise , el objetivo de la entrada es describir una herramienta fisioterápica y exponer la experiencia personal con la misma.

  1. Chan, BL et al. (2007) New England Journal of Medicine 357:2206-7
  2. Daly, A.E. & Bialocerkowski, A.E. (2008) Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain, 13(4), 339-353.
  3. Diers, M., Christmann, C., Koeppe, C. et al. (2010) Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. Pain, 149(2), 296-304.
  4. MacIver, K., Lloyd, D.M., Kelly, S. et al. (2008) Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain, 131(Pt 8), 2181-2191.
  5. Moseley, G. L. (2005) Pain 114: 54-61.
  6. Moseley, G. L. (2006) Neurology 67: 1-6
  7. McCabe, CS et al. (2004) Novartis Foundation Symposia 260: 154-174
  8. Moseley, G.L., Zalucki, N., Birklein, F. et al. (2008) Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic arm pain. Arthritis and Rheumatism, 59(5), 623-631.
  9. Moseley, G.L. (2009) Reflections, imagery and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. RSDSA Review, 22(1), 9-10.
  10. Nico, D., Daprati, E., Rigal, F. et al. (2004) Left and right hand recognition in upper limb amputees. Brain, 127 (1), 120-132.
  11. Rosen, B. and G. Lundborg (2005) Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 39: 104-108.
  12. Stenekes, M.W., Geertzen, J.H., Nicolai, J.P. et al. (2009) Effects of motor imagery on hand function during immobilization after flexor tendon repair. Arch Phys Med Rehabil, 90(4), 553-559.
  13. Blakemore, S. J., & Decety, J. (2001). From the perception of action to the understanding of intention. Nature Reviews Neuroscience, 2, 561-567.

José María es fisioterapeuta en Cáceres donde dirige un centro propio. Se ha formado en terapia manual y es miembro de la SEFID. Actualmente interesado en cómo la fisioterapia actúa en el cerebro.

El mundo como lo percibimos

Nos adentramos con curiosidad en el campo de las neurociencias y términos hasta ahora totalmente desconocidos para nosotros van tomando forma en nuestras cabezas. Lejos todavía de entender el rol de la consciencia intentamos comprender los fenómenos relacionados con el dolor por su implicación en nuestro día a día. Por eso hoy quiero hablaos del proceso de la “percepción”. Y ¿cual es el objetivo de la percepción? Informarnos de los datos de nuestro entorno importantes para nuestra supervivencia (incluyendo el medio interno). Nuestros sistemas perceptivos recogen información (variaciones energéticas) para crear una imagen del entorno en nuestras mentes, crear una consciencia del mismo para poder actuar dentro de él.

El proceso perceptivo es selectivo e interpretativo y depende del conocimiento previo, de un contexto. No nos limitamos a procesar la información que percibimos, la integramos dentro de marco imaginativo donde los estímulos procesados hacen de feedback. La percepción suele comenzar con la estimulación de los receptores (aunque determinadas situaciones pueden provocar percepción sin estimulación, como la imaginería)

Como el objetivo es la supervivencia el sistema tiene que ser rápido y eficaz. Si voy caminando por el bosque y observo algo que “parece” una serpiente debo anticiparme a su posible agresión. El reconocimiento de la “serpiente potencial” vendrá después de la acción de retirada para garantizar mi integridad.

Un concepto que, por ejemplo, me parece especialmente curioso es “el punto ciego”, una pequeña área sin receptores por la que las fibras de las células ganglionares abandona el ojo para formar el nervio óptico. Como no hay receptores en el lugar donde sale el nervio del ojo este área no es capaz de recibir estimulación aunque no somos conscientes de su existencia, pero podemos apreciarla con el siguiente experimento.

Cierra el ojo derecho y mantén la cruz alineada con el ojo izquierdo. Acércate a la pantalla  a 15-20 centímetros y el círculo desaparecerá. Ese es el punto en el que el círculo se proyecta en el punto ciego. ¿Y por qué no somos conscientes de la existencia de dicho punto? Porque nuestro cerebro “rellena” el lugar en el que la imagen desaparece. En el caso del punto blanco, su lugar se “rellena” por blanco.

En realidad no “vemos” algo, procesamos patrones relacionados con objetos, personas, lugares y acontecimientos para construir la representación del mundo. En el proceso visual nuestro sistema hace suposiciones y deducciones continuamente. Percibimos un mundo tridimensional a pesar de que lo que recibe cada retina es una simple imagen bidimensional. Los circuitos visuales amplifican, convergen o divergen la estimulación visual. Percibimos lo que vemos como algo diferente de la realidad. La riqueza de nuestra experiencia visual es una ilusión creada por los procesos de “relleno” de nuestro cerebro.

En condiciones normales la visión es la respuesta evaluativa a la estimulación de los sistemas de la vista.  La suma de información recibida, anticipación, contexto… El dolor es un programa, una proyección consciente que puede ser activada por alteraciones nociceptivas o por un estado evaluativo (Ramachadran acertó en describir el dolor como una “opinión cerebral”).

¿Qué pretendo decir con todo esto? Que “ver” es un proceso muy complicado en el que entran en juego más de 30 áreas cerebrales y no es simplemente abrir los ojos (aunque para nuestro yo consciente no requiera mayor esfuerzo) y el dolor no es simplemente la traducción de una alteración nociceptiva, un daño tisular, y que hay muchos factores a tener en cuenta en la evaluación (y especulación) contexto y proyección del dolor en la consciencia.

R. W. Guillery: Branching Thalamic Afferents Link Action and Perception J Neurophysiol 90:539-548, 2003.

Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, Hilten JJv, Luomajoki H. Thinking about movement hurts: The effect of motor imagery on pain and swelling in people with chronic are pain. Arthritis Care Res. 2008;59:623-631

Acerra N, Moseley GL. Dysynchiria: Watching the mirror image of the unaffected limb elicits pain on the affected side. Neurol. 2005;65:751-753

Moseley GL. Imagined movements cause pain and swelling in a patient with complex regional pain syndrome. Neurol. 2004;62:1644

Texto: Vicente Lloret Vicedo

Vicente es fisioterapeuta, director del centro de fisioterapia Fisioactiu Valencia en el C.D.C Abastos, editor del blog “Diario de un fisioterapeuta”, miembro de #FSR y la SEFID y esta formado en terapia manual contemporánea (Maitland, Mulligan, McConnell, McKenzie…) aunque su pasión es la neurociencia donde espera aunar ambas disciplinas. 

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Que viene Moseley!!!

-Damas y caballeros. Niños y niñas. Agárrense a sus butacas. Con ustedes la persona que estaban esperando, el increíble…

Sí, lo sé, es una presentación un poco exagerada (vale, muy exagerada), pero si uno está interesado en el mundo del dolor, y encima es fisioterapeuta, me atrevo a decir que no va tan desencaminada si presentamos nada menos que a Lorimer Moseley, el fisioterapeuta que encabeza, hoy por hoy, la investigación sobre cerebro y dolor a nivel mundial. Un auténtico personaje del que no podemos más que aprender y del que pronto tendremos la oportunidad de disfrutar en Alcalá de Henares (los próximos 12 y 13 de mayo). Y sí, he dicho disfrutar. Sus ponencias pueden ser tan divertidas, a la par que interesantes, que casi se diría que uno no va a clase.

Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:

– Por fin, ya se ha dado cuenta que con aquello asomando de la cabeza no puede hacer el cafre de esta manera – pensaría para sí mismo dicho observador.

Sin embargo, el paciente grita por un fuerte dolor en la rodilla, consecuencia del golpe trivial, al menos comparado con lo que está pasando en su cabeza (recordad que lleva un martillo metido en la oreja).

Esta situación, a priori tan difícil de entender, la encontramos habitualmente en la clínica (salvando las distancias, y sustituyendo el martillo por cualquier fuente de nocicepción). También nos encontramos la situación contraria: fuertes dolores, producidos por el suave roce de una pequeña rama caída, que en ningún caso causa nocicepción (aquí, de nuevo, se puede sustituir la rama por otros muchos objetos o incluso situaciones).

Cabe preguntarse por qué. Cabe buscar respuestas. Pues bien, el próximo 12 y 13 de marzo, Lorimer Moseley vendrá a explicarnos estos y otros casos, a esclarecer por qué estas situaciones provocan respuestas tan alejadas, en principio, de la lógica. Podéis encontrar información pinchando aquí.

Mientras tanto, os dejo para que os entretengáis un libro: Painful yarns

Moseley GL. Painful Yarns: Metaphors & Stories to Help Understand the Biology of Pain: Dancing Giraffe Press; 2007.

Integrando los avances sobre el cerebro y el dolor en la práctica clínica, con Lorimer Moseley

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Cerrado por vacaciones

Debido a las mini-vacaciones de Semana Santa, los blogueros de Edupain nos tomamos un respiro (que ya iba siendo hora). Prometemos volver la semana que viene con más artículos interesantes y alguna cosa que os prometimos hace tiempo.
Pasadlo bien (y que no os llueva mucho).

El equipo de Edupain.

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Sensibilización Central en Artrosis

Uno de los problemas más prevalentes que se asocian al dolor crónico es la artrosis, y principalmente la de rodilla y columna lumbar son las que más refieren los pacientes y de las que se suelen quejar los clínicos que les cuesta más manejar en el día a día. En pacientes diagnosticados de artrosis, así como en el resto de casos que presentan dolor de larga evolución, es importante diferenciar el tipo de dolor que se presenta. Ya que tenemos la certeza de que no existe relación causa-efecto entre los hallazgos radiológicos y el dolor, se hace necesario realizar una clasificación mediante la interrogatorio clínico que pueda ayudarnos a diferenciar el componente predominante en cada paciente entre dolor de origen “nociceptivo”, “neuropático” o “central”. Podemos utilizar la clasificación propuesta por Smart KM et al 2011 (1) (figura 1).

El dolor nociceptivo aunque es complejo, no es suficiente para explicar todos los casos de dolor (2). Centrándonos en el dolor de origen central, según el modelo de neuromatriz (3,4)(figura 2) se explica la aparición del dolor tras una evaluación cerebral, abandonando el modelo patomecánico cartesiano, en la que no solo interviene la percepción de riesgo ante una lesión o estímulo nociceptivo, sino que se determina por otros muchos factores como las expectativas de curación (5) o experiencias dolorosas previas de cada persona, independientemente de que el desencadenante sea físico o no.

L. Arendt-Nielsen et al. (2010) (6) aborda la posibilidad de que la aparición de una sensibilización de origen central sea causa en algunos casos de la cronificación y pobre respuesta a los tratamientos convencionales para contrarrestar el dolor en la artrosis. En estos casos el abordaje más allá del tratamiento farmacológico o la pauta de ejercicio físico sin más, debe ir encaminado a la desensibilización del SNC, marcando unos objetivos específicos para cada paciente atendiendo a su situación social y cultural, basando el tratamiento en sus necesidades y encaminando el ejercicio hacia un aspecto más funcional. Interviniendo así en la espiral de dolor descrita en el modelo de miedo-evitación (7,8) mediante estrategias de neuropedagogía del dolor e introducción gradual de estímulos físicos (9,10) a la hora de realizar los tratamientos de fisioterapia en el abordaje de esta patología.

La artrosis debe abandonar la lista de “enfermedades crónicas/incurables” para comenzar a definirse en relación a la limitación funcional asociada y a las necesidades de cada persona y caso, dejando por fin de ser el cajón de sastre de todo “lo que duele” cuando llegamos a según que edad sin ofrecer alternativas más allá de los fármacos “eternos”.

Bibliografía:

1) Smart KM, Blake C, Staines A, & Doody C (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27 (8), 655-63 PMID: 21471812

2) Felson DT et al.(2005) The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. PMID: 16093843

3) Melzack R. (1990) Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends Neurosci. Mar;13(3):88-92. PMID: 1691874

4) Melzack R. et. al (2001)  Pain and the Neuromatrix in the Brain. J Dent Educ. PMID: 11780656

5) Sullivan M, Tanzer M, Reardon G, Amirault D, Dunbar M, & Stanish W (2011). The role of presurgical expectancies in predicting pain and function one year following total knee arthroplasty. Pain, 152(10), 2287-93 PMID: 21764515

6) Arendt-Nielsen L et al. (2010) Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. PMID: 20418016

7) Vlaeyen JW et al.(2000) Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. PMID:10781906

8) Vlaeyen JW et al. (2012) Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain. PMID:22321917

9) Moseley GL (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual therapy,8 (3), 130-40 PMID: 12909433

10) Foster NE, & Delitto A (2011). Embedding psychosocial perspectives within clinical management of low back pain: integration of psychosocially informed management principles into physical therapist practice–challenges and opportunities. Physical therapy, 91 (5), 790-803 PMID: 21451095

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Rodilla y sensibilización central por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.