Clasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos

La complejidad del dolor neuropático ha invitado a idear diferentes subclasificaciones para entender mejor su evolución, hacer previsiones más acertadas de su pronóstico y, sobre todo, lograr una atención clínica con una especificidad óptima.

Schaffer y colaboradores nos aportan un algoritmo diagnóstico, basado en los mecanismos subyacentes al dolor neuropático, que haciendo un progresivo descarte de opciones nos acerca a la etiología del dolor en miembros inferior relacionado con la zona lumbar.

Las cuatro opciones que contempla dicha subclasificación son:

  • Dolor neuropático por sensibilización central
  • Dolor neuropático por denervación
  • Dolor neuropático por sensibilización periférica
  • Dolor referido musculo-esquelético

El algoritmo de razonamiento sugiere valorar en primera instancia la sensibilización central como origen del dolor neuropático. El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.

A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:

  • Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
  • Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
  • Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
  • Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, …).
  • Discapacidad funcional elevada.
  • Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
  • Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
  • Dolores en espejo, fibromialgia,…

Una vez descartado el estado de sensibilización central, se valora la posibilidad de un dolor neuropático por denervación. En esta situación son característicos los síntomas negativos de pérdida motora o sensorial, de lo cual se deduce la importancia de la Exploración Neurológica.

Descartada la denervación como origen del dolor, el algoritmo nos plantea la posibilidad de un dolor neuropático por sensibilización periférica, en el que, y a diferencia de la situación anterior, una elevada mecanosensibilidad neural resulta un hallazgo de importancia. La función neurológica es normal, pero el estrés mecánico aplicado a la longitud del tronco nervioso provoca dolor

Cuando el dolor en la pierna relacionado con la zona lumbar no se relaciona con sensibilización central, denervación o sensibilización periférica, el algoritmo nos conduce al tejido músculo-esquelético como fuente del dolor.

Cabe destacar que, aunque esta subclasificación ha demostrado tener buena fiabilidad y validez, y capacidad predictiva para el tratamiento, diversos autores han mostrado reticencias a su aceptación.

¿qué mejor lugar para discutir al respecto que en este blog?

Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther 2009 Apr;14(2):222-230.

Schafer A, Hall T, Muller G, Briffa K. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2011 Mar;20(3):482-490.

Schafer A, Hall T, Luudtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Author response. J Man Manip Ther 2009;17(4):e117-8.

Schafer A, Hall TM, Ludtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain. J Man Manip Ther 2009;17(2):109-117.

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Entendiendo el dolor crónico

Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.

'World's Favorite Sport'

CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak

Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…

Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.

Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.

Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.

Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.

La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.

En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.

Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.

Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.

Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.

Flor, H. (2012). “New developments in the understanding and management of persistent pain.” Current Opinion in Psychiatry: 1.

Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.

Identificar los mecanismos del dolor a través de la clínica del paciente

En la práctica clínica, para identificar los mecanismos del dolor en curso en nuestro pacientes, debemos atender y entender varios aspectos.

Tanto en la anamnesis o examen subjetivo, como durante la exploración física, diferentes características que nos cuenta o presenta el paciente deben ayudarnos a reconocer el mecanismo que de forma preferente está detrás de esa particular expresión de dolor.

En un intento de reunir los indicadores clínicos que más comúnmente se atribuyen a cada tipo de dolor, encontré un artículo que ya había adelantado la faena, y con el rigor científico necesario para ser muy tenido en cuenta.

He preparado una infografía con la información clínicamente más relevante, en castellano, y aquí os la dejo junto a la referencia del artículo original.

Man Ther. 2010 Feb;15(1):80-7. Epub 2009 Aug 12.
Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians.
Smart KMBlake CStaines ADoody C.

Explicar el dolor ¿Y eso como se hace?

En la entrada de hoy voy a comentar un texto de Jo Nijs en el que expone una manera (que no la única, ni necesariamente la mejor) de hacer eso que se ha dado en llamar pedagogía del dolor.

Todo el mundo sabe que explicar el dolor es algo necesario (y si no lo sabe, en el artículo que comentaremos encontrará bastantes referencias bibliográficas), ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz (y sobretodo barata) de combatir el dolor crónico. De hecho, parece que ahora mismo es la más eficaz de todas, si recordamos la entrada que escribió hace unos días, en este mismo blog, nuestro compañero Arturo Such: hacer educación sobre el dolor ayuda más a los pacientes que los ejercicios (actividad física que hasta ahora era nuestra herramienta más útil). Esto no significa que vayamos a dejar de insistir a nuestros pacientes en que se muevan, pero trae consigo un cambio de mentalidad y sobretodo de praxis, que va a ser difícil de encajar en el modelo asistencial español, sea desde la sanidad publica (permitan que la llame así ahora que todavía lo es), los centros privados, las mutuas laborales, etc.

Ahora vamos a suponer que la audiencia (los clínicos) ya tiene más o menos claro este tema, ha leído mucho sobre fisiología e incluso ha hecho algo de formación sobre el tema.

En ese caso, llega un momento de ponerse manos a la obra, y empezar a explicar el dolor. Lo que no haremos es espolvorear al paciente con algún dato o alguna explicación en cinco minutos de por qué le duele la espalda desde hace años, mientras él hace sus abdominales diarios. Y como sabemos que no es suficiente con suministrar información por escrito para que el paciente se la lea, hay que sistematizarlo en la medida de lo posible (la evaluación de los resultados es imprescindible).
Y ahí es donde muchos, a día de hoy, fallamos. Sea por falta de ideas, o por falta de encaje en nuestro día a día profesional: no sabemos como llevarlo a la práctica. No es raro que en la blogosfera más de un fisioterapeuta novato (y algún que otro veterano) se pregunte como exactamente se hace esto de explicar el dolor; de hecho, esta semana ha habido algún lector que nos ha preguntado sobre ello.
No hay que perder de vista que, en la clínica vamos a chocar con las reticencias de un paciente que lleva años siendo “educado” en los modelos anatómicos y mecanicistas del dolor, y es por tanto escéptico ante el modelo biopsicosocial (escepticismo apoyado, no lo dudemos, por gran parte de la comunidad profesional, incluidos nosotros mismos). No es tarea fácil, y muchos abandonan casi antes de empezar.

Es por esto que Jo Nijs publicaba en Manual Therapy su Masterclass: Como explicar la sensibilización central a pacientes con dolor crónico musculoesquelético “inexplicable”. Guía clínica.

Básicamente se resume en cinco fases:

  1. Aspectos a tener en cuenta antes de empezar la educación sobre dolor.
  2. Primera sesión.
  3. Tareas para casa (los deberes de toda la vida) que hace el paciente entre la primera sesión y la segunda.
  4. Segunda sesión.
  5. Aplicación de la enseñanza sobre la fisiología del dolor durante las sesiones de tratamiento (fisioterapia) y de cara a la vida diaria.

Hagamos un breve (por decir algo) resumen:

Fase 1: Debemos asegurarnos de que la educación sobre el dolor está realmente indicada: la usaremos cuando un caso clínico se caracteriza y está dominado por fenómenos de sensibilización central, y siempre que existan cogniciones maladaptativas sobre el dolor, la percepción de enfermedad (o incapacidad) y las estrategias de afrontamiento. Esto es un prerrequisito para comenzar el programa de educación (los pacientes en fase aguda pueden no cumplir estas condiciones inicialmente, pero pueden hacerlo más adelante durante el tratamiento).

Podemos utilizar  esta guía para reconocer sensibilización central (Nijs, 2010) y medir las cogniciones maladaptativas sobre el dolor con la Pain Catastrophizing Scale o la Pain Vigilance and Awareness Questionnarie. La percepción de enfermedad con la Illness Perception Questionnaire (Broadbent et al, 2006). Utilizaremos esta información para elaborar el plan educativo que utilizaremos con ese paciente en concreto.

Fase 2: Primera sesión de explicar el dolor. Es fundamental para el clínico dejar clara la justificación del tratamiento, así como los problemas prácticos que podrán surgir. Los pacientes deberían entender el mecanismo de la sensibilización central. Esta educación tiene como objetivo modificar los conocimientos del paciente y reconceptualizar el dolor: cuando se estimulan las respuestas congnitivas y conductuales sin reconceptualizar el dolor, estas respuestas pueden ser contradictorias para los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor sigue siendo una señal de daño para ellos (Moseley).

Es necesario utilizar información sobre fisiología del dolor para convencer al paciente de que la hipersensibilidad de su sistema nervioso es responsable de sus síntomas, y no el daño localizado en los tejidos. Para ello es suficiente (dice Nijs) con dos “clases” de treinta minutos. Entregaremos algún libro o documentación por escrito (de nuevo: esa información escrita, por si sola, no es efectiva), que pueden basarse en el famoso libro de Butler y Moseley: Explain Pain. Habrán más modelos, pero personalmente, es el que conozco mejor.

Deben tratarse los siguientes temas:

  1. Características del dolor agudo versus dolor crónico.
  2. La función del dolor agudo.
  3. Como el dolor agudo se origina en el sistema nervioso: nociceptores, canales iónicos, neuronas, potencial de acción, nocicepción, sensibilización periférica, sinapsis, espacio sináptico, sustancias inhibitorias o excitadoras, médula espinal, vías ascendentes y descendentes, el papel del cerebro, memoria del dolor y percepción del dolor.
  4. Como el dolor se convierte en crónico: plasticidad del SN, modulación, modificación, sensibilización central, teoría de la neuromatriz.
  5. Factores que sostienen la sensibilización central: emociones, estrés, percepción de enfermedad, cogniciones sobre el dolor y comportamiento ante el dolor.

Lo haremos de manera verbal, apoyada con material visual (un ordenador portátil o un tablet pueden ser de utilidad). Durante la sesión se debe animar a los pacientes a hacer preguntas y utilizarlas para dirigir la información y “rellenar los huecos”.

Fase 3: deberes para casa (entre la primera y la segunda sesión). Entregamos un libreto (o la documentación que hayamos elaborado para esta actividad) para que el paciente la lea con atención en casa. La información escrita no debe incluir información nueva, sólo refuerza la información verbal contando la misma historia con los mismos dibujos.

Los pacientes con sensibilización central a menudo muestran limitaciones neurocognitivas, incluyendo dificultad para concentrarse y problemas de memoria a corto plazo, lo que implica que olvidarán ciertos aspectos de la educación verbal.

Además, pediremos al paciente que un día antes de volver a la consulta, rellene la versión para pacientes del Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010). De esta forma, podremos comprobar, a su vuelta, los conocimientos que ha retenido y los que no.

Fase 4: Segunda sesión. Con los datos obtenidos en el NPT, el clínico identifica los temas que requieren más explicaciones. El terapeuta responderá a las preguntas del paciente que hayan surgido de la lectura en casa de la documentación entregada. Aquí nos aseguraremos de que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y de que la percepción de enfermedad ha cambiado.
A continuación, el terapeuta habla de la existencia de sensibilización central en este paciente en particular, dando al paciente información sobre los componentes somáticos, psicosociales y del comportamiento asociados con el dolor.

Esto se hace hablando de como el paciente aplica esta información a su vida cotidiana. Este paso es crucial en el tratamiento, ya que establecerá el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento del dolor adaptativas, programas de autocuidados y actividad graduada o ejercicios terapéuticos. Ejemplos típicos son: abandonar los pensamientos repetitivos sobre la etiología del dolor, reducir el estrés, aumentar el nivel de actividad física, disminuir la hipervigilancia, ser físicamente más activo, aprender a relajarse, etc. Es el momento de trazar un plan de actuación junto con el paciente.

Fase 5: Aplicación de la educación sobre la fisiología del dolor durante el tratamiento.

La educación continúa con varios componentes de un programa de rehabilitación con orientación biopsicosocial, como control del estrés, la actividad graduada y el ejercicio. Es importante haber presentado estos items durante la educación del dolor, y debemos explicar por qué van a contribuir a disminuir la hipersensibilidad del SNC: cambiar la percepción de enfermedad cambia la motivación del paciente para adherirse al tratamiento.

La reconceptualización del dolor a largo plazo es necesaria y se necesitan cogniciones adaptativas sobre el dolor: una buena idea es preguntar al paciente sobre un item del tratamiento, y que nos explique como encaja con el tratamiento y lo que le hemos explicado. Es momento para avistar errores y reeducar.

Es importante hablar de que ciertos síntomas colaterales y fluctuaciones de los síntomas pueden explicarse utilizando el modelo de la sensibilización (van Wilgen & Keizer; es un aspecto que personalmente me parece clave, y elimina muchos motivos adicionales de preocupación para el paciente). Debemos redirigir la atención del paciente de los síntomas somáticos hacia las estrategias de afrontamiento y la “tranquilidad” en cuanto a los síntomas: la confianza en el tratamiento debe ser una meta constante en las personas con dolor crónico musculoesquelético.

Tengo la impresión de que este texto (una traducción parcial y algo libre del texto original de Nijs) puede provocar más dudas de las que responda, pero me parece una base tan buena como otra cualquiera para empezar a elaborar el “plan” de como educar a nuestros pacientes.

Mi propuesta ahora es que los lectores nos expliquen, en los comentarios, los items que debemos explicar. Que son, como se definen… O como explicarían, en unas líneas, cualquier concepto de esa lista. No es un examen, pero no estaría de más sondear los conocimientos del público (profesional o no) sobre estos temas. O podéis comentar lo que os apetezca, no faltaba más.

Un saludo, espero que os resulte útil.

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Mira tu cerebro, no tu espalda por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Vértebras con chicle por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

Exactamente ¿Dónde te duele?

A menudo, arrastrados por el anhelo desesperado por encontrar la fuente de los problemas de nuestros pacientes, generalmente tras fracasos en tratamientos anteriores o en los casos más peliagudos, recurrimos a la búsqueda de la precisión somática como piedra angular de nuestro razonamiento.

Abogamos por términos como “dolor a punta de dedo”, y aplicamos nuestras capacidades bioscópicas para proyectar, a través de la piel, las diferentes porciones de la anatomía de nuestros pacientes. Incluso solapamos a estas proyecciones los mapas de zonas de Head, dermatomas, campos de inervación de nervios periféricos, y otras distribuciones cutáneas en las que quedan reflejados los malestares de los diferentes tejidos.

Con aquello de “exactamente, ¿dónde te duele?” intentamos hilar lo más fino posible, circunscribiendo a la mínima expresión la zona, confiando en minimizar las posibilidades de error…

… y claro, generalmente metemos la pata.

Muchas veces, el hecho de que hayan fracasado los tratamientos anteriores, o de que no todas las piezas encajen a la hora de ajustar la clínica a la teoría, se relaciona con circunstancias algo alejadas del tejido que se haya bajo la “punta de dedo”.

La concreción anatómica en la palpación pierde su valor cuando el Sistema Nervioso Central se encabezona en seguir proyectando por ahí, sin justificación ni necesidad aparente, el dolor.

Una médula sensibilizada, que amplifica los estímulos procedentes de la periferia, o un cerebro aterrorizado por las experiencias nociceptivas anteriores, que desencadena percepciones de dolor tal como las memorizó en su momento, provocan experiencias de dolor que la persona localiza en su cuerpo. Y es así, sencillamente, porque la somatotopía, la capacidad del Sistema Nervioso de representar, cual mapa, la anatomía, así lo sugiere.

Siendo capaces, como clínicos, de advertir esta situación, tan frecuente en casos como, por ejemplo, la fibromialgia, debemos reconocer la futilidad de palpar los trozos de nuestro paciente con los ojos cerrados e infinita concentración. Más que nada porque la fuente no está ahí, y lo único que podemos hacer es marear la perdiz; y con ello me refiero a confundir la ya distorsionada neuromatriz que construye el dolor de nuestro paciente.

Y es con ello que invito a reflexionar acerca de aquello de los “tender points” diagnósticos en la fibromialgia…

 

Imagen: Daniel Higiénico. La rebelión de los niños con problemas emocionales.