El ejercicio que no cuenta como ejercicio.

Cuando recibimos a un paciente, una de las primeras cosas que le preguntamos es si hace ejercicio, y si lo hace habitualmente. Una respuesta muy común es: “ya hago bastante ejercicio en el trabajo”.

Normalmente suelo contestar que tener un trabajo activo está bien, pero que eso no cuenta como ejercicio físico porque implica movimientos repetitivos, posturas forzadas, provoca un tipo de fatiga física y mental que no es precisamente positiva, y además, carece del aspecto lúdico de las actividades en grupo, o al aire libre.

Pero por lo visto este argumento está más cargado de razón de lo que me imaginaba.

Leíamos esta semana en Conditioning Research que la actividad física en el entorno laboral no es igual de beneficiosa que esa misma actividad fuera de él. Como explica el trabajo de Holtermann et al (1), se comparó el absentismo por enfermedad de larga duración con ciertas variables personales y los niveles de actividad, y se descubrió que los pacientes con mayor actividad física en el trabajo, y menos actividad física recreativa, faltaban más al trabajo. De hecho, los trabajos con gran carga física eran un importante factor predictor del absentismo, mientras que hacer deporte (y otras actividades fuera del trabajo) tenía el efecto contrario:

“[…] occupational physical activity increased the risk for LTSA (long-term sickness absence), while leisure-time physical activity decreased the risk for LTSA. The findings indicate opposing effects of occupational and leisure-time physical activity on global health”.

Obviamente hay muchos factores a tener en cuenta, como la retribución, los requerimientos físicos (el tipo de contracción muscular y posturas no son, ni mucho menos, los mismos), o el grado de satisfacción con el propio empleo, y todos ellos pueden influir en los resultados, pero no por ello dejan de ser reveladores. Lo que parece evidente es la necesidad de convencer a la población de los beneficios para la salud del ejercicio en el tiempo libre (y las consecuencias económicas para los servicios de salud de cada país).

Además, la exposición a entornos y situaciones sociales competitivas puede influir en un aumento de la actividad de las citokinas proinflamatorias (un factor importante en el desarrollo del dolor crónico) como dice Chiang (2) en su estudio “Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity”. Sin embargo, cuando estas situaciones se enmarcan en un ámbito lúdico como es el deporte, esta actividad proinflamatoria no se ve incrementada (3), a pesar del carácter competitivo de la actividad, lo que de nuevo nos muestra la importancia del contexto:

“Leisure time competition was unrelated to proinflammatory cytokine activity, perhaps because such events are construed as challenging rather than threatening.”

Así que, viendo el impacto del contexto, vale la pena plantearse los beneficios de promover la actividad física fuera del ámbito sanitario. Es decir, desmedicalizar esta actividad, sacarla del ámbito hospitalario  (y más cuando tenemos muchos estudios que no ven mejores resultados en los ejercicios supervisados que en los no supervisados).

¿Seguimos supervisando el ejercicio de nuestros pacientes, o los ponemos a moverse lejos de las batas blancas?

  1. A Holtermann, J V Hansen, H Burr, et al (2011).  The health paradox of occupational and leisure-time physical activity. Br J Sports Med 2012 46: 291-295. doi: 10.1136/bjsm.2010.079582 
  2. Chiang J, Eisenberger NI, Seeman TE, Taylor SE. Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012. Epub Jan 23.
  3. Blascovich J, Mendes WB (2000) Feeling and Thinking: The Role of Affect in Social Cognition. Studies in Emotion and Social Interaction, ed Forgas JP (Cambridge University Press, New York), pp 59–82.
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Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid

En las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, en concreto las de la Comunidad de Madrid, el porcentaje de pacientes que presenta dolor crónico y acude por este motivo a tratamiento alcanza por norma general cifras de entre el 70% y 80% del total de procesos atendidos. Podemos decir que el grueso de nuestro trabajo diario consiste en lidiar con reagudizaciones de procesos crónicos, y procesos crónicos que mantienen su tendencia progresiva al empeoramiento, según el modelo tradicional de los procesos crónicos musculoesqueleticos.

La estructura pensada para el tratamiento de estas patologías a día de hoy es meramente paliativa, es frecuente escuchar el mensaje: “ve a que te den un poco de calorcito para tu artrosis…” como ejemplo del tratamiento habitual. No se pretende en ningún momento resolver este tipo de problemas, ya que asumimos que los medios son insuficientes, que la artrosis no tiene solución, y/o que la mejoría pasa por “hacer más ejercicio”.

Y no es del todo incierto, hacer más ejercicio en pacientes, generalmente mayores, que tienen una movilidad reducida puede ser determinante para para evitar “males mayores” (1), pero en casos de pacientes que presentan dolor mantenido en el tiempo, con una movilidad conservada o levemente limitada, y que su estado físico general no es capaz de explicar de forma convincente su “proceso patológico”, reciben el diagnóstico “estrella” que abre las puertas de la consulta de fisioterapia: “Motivo de Consulta: Poliartrosis / Artrosis degenerativa”.

El paciente se acaba convenciendo: – Soy una persona “Artrósica” (con 50 años) – una etiqueta que arrastrará siempre que acuda a un profesional sanitario por presentar dolor en alguna parte de su cuerpo y no presente traumatismos recientes que lo expliquen, y que le hará caer en continuas visitas a “que le den calorcito” para paliar temporalmente su “estado artrósico”.

Tradicionalmente ha sido adoptado por el personal de enfermería el papel principal en la “formación” a pacientes de estas (y otras) características, como se recalcó en el Congreso de Pacientes del día 20 de enero. Pero no podemos obviar que los fisioterapeutas estamos en una posición privilegiada para desempeñar esta tarea, y tenemos las capacidades y aptitudes necesarias para hacerlo, especialmente en el campo del dolor.

https://twitter.com/#!/escpacientes/status/160320267393040384

Propuesta de Mejora
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Atendiendo a los avances en manejo del dolor crónico que ya hemos hablado y seguiremos hablando en este blog, las unidades de Fisioterapia en Atención Primaria son el lugar perfecto para realizar un abordaje diferente, mediante la intervención pedagógica en el manejo del dolor crónico con visitas de control y apoyo en la evolución del proceso de recuperación, así como en el seguimiento de la introducción gradual de estímulos, y otras técnicas que iremos viendo.

Para ello debe plantearse una reestructuración de las consultas de fisioterapia facilitando una atención más personalizada, o en grupos pequeños elegidos por el tipo de patologías que presentan los integrantes, ya que a día de hoy en muchos casos la asistencia se limita a la administración de tratamientos ineficaces o con carácter paliativo para este tipo de problemas. En ocasiones debido al alto número de pacientes atendidos simultáneamente, que no en grupo, y con diversas patologías, con el único criterio de la disponibilidad horaria, o al desconocimiento de otras prácticas terapéuticas más actuales y eficaces.

Es necesaria por tanto la mayor difusión posible entre los fisioterapeutas de atención primaria, de estos nuevos avances en el manejo del dolor, apoyando desde las instituciones la formación y aprendizaje en las habilidades y técnicas específicas de tratamiento y manejo del dolor, ya que son los profesionales que tradicionalmente más conviven con pacientes que lo sufren en el ámbito sanitario público, y facilitar así que puedan hacer una correcta intervención en cada caso, mejorando los resultados en salud y satisfacción en los pacientes de sus áreas de referencia.

Imagen | BASF – The Chemical Company on Flicr
Bibliografía:
1. Evidence-Based Exercise Prescription for Balance and Falls Prevention: A Current Review of the Literature Shubert, Tiffany E, MPT, PhD Journal of Geriatric Physical Therapy; Jul/Sep 2011; 34, 3;