Clasificación del dolor neuropático basada en patomecanismos

La complejidad del dolor neuropático ha invitado a idear diferentes subclasificaciones para entender mejor su evolución, hacer previsiones más acertadas de su pronóstico y, sobre todo, lograr una atención clínica con una especificidad óptima.

Schaffer y colaboradores nos aportan un algoritmo diagnóstico, basado en los mecanismos subyacentes al dolor neuropático, que haciendo un progresivo descarte de opciones nos acerca a la etiología del dolor en miembros inferior relacionado con la zona lumbar.

Las cuatro opciones que contempla dicha subclasificación son:

  • Dolor neuropático por sensibilización central
  • Dolor neuropático por denervación
  • Dolor neuropático por sensibilización periférica
  • Dolor referido musculo-esquelético

El algoritmo de razonamiento sugiere valorar en primera instancia la sensibilización central como origen del dolor neuropático. El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.

A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:

  • Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
  • Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
  • Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
  • Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, …).
  • Discapacidad funcional elevada.
  • Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
  • Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
  • Dolores en espejo, fibromialgia,…

Una vez descartado el estado de sensibilización central, se valora la posibilidad de un dolor neuropático por denervación. En esta situación son característicos los síntomas negativos de pérdida motora o sensorial, de lo cual se deduce la importancia de la Exploración Neurológica.

Descartada la denervación como origen del dolor, el algoritmo nos plantea la posibilidad de un dolor neuropático por sensibilización periférica, en el que, y a diferencia de la situación anterior, una elevada mecanosensibilidad neural resulta un hallazgo de importancia. La función neurológica es normal, pero el estrés mecánico aplicado a la longitud del tronco nervioso provoca dolor

Cuando el dolor en la pierna relacionado con la zona lumbar no se relaciona con sensibilización central, denervación o sensibilización periférica, el algoritmo nos conduce al tejido músculo-esquelético como fuente del dolor.

Cabe destacar que, aunque esta subclasificación ha demostrado tener buena fiabilidad y validez, y capacidad predictiva para el tratamiento, diversos autores han mostrado reticencias a su aceptación.

¿qué mejor lugar para discutir al respecto que en este blog?

Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain–a proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther 2009 Apr;14(2):222-230.

Schafer A, Hall T, Muller G, Briffa K. Outcomes differ between subgroups of patients with low back and leg pain following neural manual therapy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2011 Mar;20(3):482-490.

Schafer A, Hall T, Luudtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Author response. J Man Manip Ther 2009;17(4):e117-8.

Schafer A, Hall TM, Ludtke K, Mallwitz J, Briffa NK. Interrater reliability of a new classification system for patients with neural low back-related leg pain. J Man Manip Ther 2009;17(2):109-117.

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Negligencia y dolor neuropático.

En pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se producen cambios significativos en las representaciones cognitivas de orden superior. Los pacientes con SDRC desarrollan un síndrome de negligencia, de forma que su extremidad afectada se percibe extraña (negligencia cognitiva) y requiere una atención mental y visual para poder mover el miembro (negligencia motora) (1) (2). En un estudio realizado por Galer y Jensen (1) en 242 pacientes con SDRC un 84% de los mismos mostraba algún síntoma de negligencia y un 47% de ellos mostraban tanto negligencia cognitiva como motora. Lewis et al.(2) llevaron a cabo una investigación cualitativa observando que los pacientes con SDRC muestran una negligencia cognitiva: experimentan una distorsión de la imagen mental de su miembro, perciben su extremidad como extraña, como si no perteneciera a su cuerpo y tienen dificultades para reconocer su posición espacial. Los pacientes expresan sentimientos de hostilidad hacia el miembro y en algunos casos desean que se les ampute. Moseley (3) también ha demostrado como los pacientes con SDRC tienen dificultades para reconocer la lateralidad de una imagen cuando corresponde con aquella donde perciben el dolor. Los síntomas de negligencia agravan la discapacidad que sufren los pacientes con SDRC.

La negligencia se ha considerado clásicamente como una respuesta de protección del miembro doloroso dirigida a evitar el dolor asociado con el movimiento o el tacto. Sin embargo, parece que esta negligencia es más bien la consecuencia de alteraciones en la representación cortical del miembro.

Se han realizado distintos estudios con la intención de confirmar que los cambios en la representación no son sólo la consecuencia sino también la causa de la alteraciones perceptivas. En sujetos con SDRC el dolor y el edema del miembro aumentan si contemplan una imagen magnificada del miembro (4).

La investigación de esta última década basada en estudios clínicos y en estudios de neuroimagen funcional ha conducido a una profunda revisión en cuanto a la relación entre cambios periféricos y centrales en el SDRC así como en otras entidades de dolor crónico. Ciertamente la información nociceptiva es capaz de conducir a cambios neuroplásticos centrales con la consecuente alteración de la percepción del miembro.

Pero las alteraciones en la representación cortical no son exclusivamente la consecuencia sino también la causa de los signos y síntomas que experimenta el sujeto con SDRC. Las alteraciones en la representación son capaces, por si mismas, de inducir dolor, alteraciones sensitivas, cambios vasomotores, distonía así como fenómenos de negligencia con respecto al miembro afecto.

Bibliografía:

  1. Galer BS, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: results of a self-administered survey. J Pain Symptom Manage 1999;18(3):213-7.
  2. Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception disturbance: a contribution to pain in complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 2007;133(1-3):111-9.
  3. Moseley GL. Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand? Neurology 2004;62(12):2182-6.
  4. Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked bymovement. Curr Biol 2008;18(22):R1047-8.

Este texto pertenece a la revisión de Rafael Torres publicada en e-News for Somatosensory Rehabilitation. De esto y de más cosas se hablará la semana que viene en el curso de dolor neuropático que organiza SEFID en Barcelona.

Fotografía: Rafael Torres.

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Negligencia y dolor neuropático por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

¿Sirve el cura-sana en el dolor neuropático?

A estas alturas supongo que todos conocemos el típico “cura-sana cura-sana, si no cura hoy, curará mañana” que se le canta a los pequeños de la casa después de cualquier golpe, mientras se le toca suavemente la zona. La idea ahora es si el mismo cura-sana podría ser útil para pacientes con dolor neuropático (si me permiten la broma).

El equipo de Sarah Love-Jones hizo un estudio en el que se valoraba el área de alodinia al tacto en pacientes con dolor neuropático antes y después de estimular dicha zona con una torunda de algodón, que movieron por la piel del paciente 10 veces en un período de un minuto. Encontraron que el área de alodinia disminuyó más de un 30% en la mitad de los pacientes. Además, la mayor disminución se produjo a los 20 minutos, persistía después de una hora y aún aparecía al día siguiente.

Curiosamente, este mismo equipo encontró justo lo contrario en otro estudio, en el que se estimuló la piel del paciente con capsaicina. Parece que la diferencia estriba, como muchos habréis adivinado, en la activación de las fibras A Beta en un caso, y C en el otro. Por tanto, sí, podéis estimular suavemente la piel del paciente, pero tened en cuenta que debe ser suavemente si no queréis aumentar la zona dolorosa.

Pero ¿Qué mecanismos producen estos efectos? Por un lado, el mecanismo de la puerta de entrada no explica estos resultados puesto que existe una latencia entre la estimulación y el efecto conseguido, y además es bastante duradero. Por otro, parece que no se activan los mecanismos difusos inhibitorios (DNIC) puesto que no encontraron cambios en el umbral del dolor al calor a distancia. La explicación más razonable es la inhibición segmentaria a nivel medular que limita el campo receptivo y explicaría la disminución del área de alodinia al tiempo que el mantenimiento de la intensidad del dolor en el centro de la misma.

¿Qué aplicación clínica podemos darle a estos resultados? ¿Podría, como dice la autora, servirnos para reconocer los pacientes que podrían beneficiarse de un programa de desensibilización gradual? Esperamos vuestras opiniones.

1. Love-Jones SJ, Besson M, Steeds CE, Brook P, Chizh BA, Pickering AE. Homotopic stimulation can reduce the area of allodynia in patients with neuropathic pain. Eur J Pain. 2009 Oct 1;13(9):942-8.

2. Besson M, Brook P, Chizh BA, Pickering AE. Tactile allodynia in patients with postherpetic neuralgia: lack of change in skin blood flow upon dynamic stimulation. Pain. 2005 Sep 1;117(1-2):154-61.

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DOLOR CRÓNICO Y SISTEMA INMUNE ¿AMIGOS O ENEMIGOS?

Hoy queremos compartir un texto de Carlos Goicoechea García, del Departamento de Farmacología y Nutrición  de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, en concreto, unas palabras sobre su ponencia en el congreso de Alcalá (nota del editor: que sin importar a quien preguntes, consiguió enganchar a pesar de lo denso del tema, a toda la audiencia).

Atentos porque hay una buena cantidad de conceptos importantes y referencias en muy pocas líneas:

Desde que, probablemente, Louis Pasteur reinventara la palabra “inmune” partiendo del latín “in munio” (“fortaleza, refuerzo interno” -es una traducción libre y personal-), siempre se ha considerado al sistema inmune como al ángel de la guarda de nuestro organismo, al “poli bueno” de la película, que nos protege de las infecciones, de las agresiones externas, que nos defiende la enfermedad y el sufrimiento. Y sin embargo, el sistema inmune no sólo es el responsable de la respuesta inflamatoria clásica (Calor, rubor, dolor y tumor) que ya supone, cuando menos, malestar y sufrimiento en la persona que sufre dolor inflamatorio, sino que su papel en el establecimiento del dolor crónico y en el neuropático es mucho mayor de lo que se pensaba hace sólo unos años.

Efectivamente, es bien sabido que, en situaciones agudas, en la periferia, la inflamación mediada por la activación del sistema inmune provoca proliferación celular, extravasación, edema, liberación de sustancias proinflamatorias… Y dolor.

Pero en los últimos años, el estudio de la fisiopatología del dolor nos ha permitido además entender el importante papel que juega en la cronificación del dolor tanto en el Sistema Nervioso Periférico (1) como Central (2).

En la periferia, la presencia de una señal inflamatoria puede provocar cambios adaptativos que favorecen la cronificación. Las células del sistema inmune periférico, (células de Schwann, mastocitos, neutrófilos,  macrófagos o linfocitos T) liberan gran cantidad de sustancias (TNF-α, IL-1β, IL-6, CCL2, histamina, PGE2 o NGF) que favorecen la actividad axonal y pueden ser transportadas retrógradamente al cuerpo celular, localizado en el ganglio donde pueden alterar la expresión génica y facilitarla síntesis de nuevas proteínas (1).

Pero además, más recientemente la evidencia científica nos ha permitido conocer la implicación del sistema inmune en el Sistema Nervioso Central.

Concretamente, son las células gliales las que se han revelado como fundamentales en el establecimiento de los procesos de sensibilización central que subyacen al fenómeno del dolor (2).

Aunque, inicialmente, se pensó que se trataba de una relación neurona-microglía (3), en la actualidad se asume que otras células inmunes del SNC como la astroglía (4) y las células satélite (5) también participan en la cronificación del dolor. Las neuronas del asta dorsal de la médula establecen comunicación con las células gliales mediante la liberación de quimosinas (6), lo que facilita la liberación de sustancias proinflamatorias desde la glía, aumentando los procesos redundantes que, a nivel espinal, favorecen el establecimiento del dolor crónico y neuropático.

Por ello se empieza a proponer el uso de fármacos inhibidores del sistema inmune como alternativa eficaz para el tratamiento del dolor crónico (7,8,9). Y, en este sentido, cabe señalar el uso de fármacos ya empleados en otras patologías inflamatorias, como los antagonistas del TNF-α, y la búsqueda de nuevas dianas como el bloqueo de los receptores TLR4 (10).

Sin embargo, y aun más recientemente, parece que el propio sistema inmune dispone de herramientas para intentar frenar la inflamación y el dolor. Y existen evidencias que demuestras que las células microgliales vuelven a estar implicadas en este proceso de protección (11) y, además, recientemente se ha descrito la importancia de otras sustancias como las resolvinas (12). No sólo se ha profundizado en el conocimiento de estos sistemas sino que ya se dispone, en el caso de las resolvinas, de análogos que mimetizan la acción de estos antiinflamatorios endógenos (13,14).

Por todo ello, para bien o para mal, el sistema inmune sigue estando en el centro del huracán del dolor. Quién sabe. Tal vez, dentro de poco, ya sea bloqueando su cara más amarga o potenciando su cara más sonriente, podamos romper esa fortaleza de la que hablaba Pasteur…

Carlos Goicoechea García es Licenciado en Ciencias Biológicas y Doctor en Farmacología por la Universidad Complutense de Madrid. Es autor de 30 artículos en revistas internacionales indexadas, 7 en revistas nacionales no indexadas y de 18 capítulos de libros y manuales, y miembro de la SEFID.

Referencias:

1.Thacker MA, Clark AK, Marchand F, McMahon SB. Pathophysiology of peripheral neuropathic pain: immune cells and molecules. Anesth Analg. 2007; 105(3):838-47.

2.Watkins LR, Milligan ED, Maier SF. Glial activation: a driving force for pathological pain. Trends Neurosci. 2001;24(8):450-5

3.Tsuda M, Inoue K, Salter MW. Neuropathic pain and spinal microglia: a big problem from molecules in “small” glia. Trends Neurosci. 2005; 28(2):101-107.

4.Mika J, Osikowicz M, Rojewska E, Korostynski M, Wawrzczak-Bargiela A, Przewlocki R, Przewlocka B. Differential activation of spinal microglial and astroglial cells in a mouse model of peripheral neuropathic pain.  Eur J Pharmacol. 2009;623(1-3):65-72.

5.Liu FY, Sun YN, Wang FT, Li Q, Su L, Zhao ZF, Meng XL, Zhao H, Wu X, Sun Q, Xing GG, Wan Y. Activation of satellite glial cells in lumbar dorsal root ganglia contributes to neuropathic pain after spinal nerve ligation. Brain Res. 2012; 1427:65-77.

6.Gao YJ, Ji RR. Chemokines, neuronal-glial interactions, and central processing of neuropathic pain. Pharmacol Ther. 2010; 126(1):56-68.

7.Guasti L, Richardson D, Jhaveri M, Eldeeb K, Barrett D, Elphick MR, Alexander SP, Kendall D, Michael GJ, Chapman V. Minocycline treatment inhibits microglial activation and alters spinal levels of endocannabinoids in a rat model of neuropathic pain. Mol Pain. 2009;5:35.

8.Nakagawa T, Kaneko S. Spinal astrocytes as therapeutic targets for pathological pain. J Pharmacol Sci. 2010;114(4):347-53.

9.Jasmin L, Vit JP, Bhargava A, Ohara PT Can satellite glial cells be therapeutic targets for pain control?  Neuron Glia Biol. 2010;6(1):63-71.

10.Peri F, Piazza M, Calabrese V, Damore G, Cighetti R. Exploring the LPS/TLR4 signal pathway with small molecules. Biochem Soc Trans. 2010;38(5):1390-5.

11.Milligan ED, Watkins LR. Pathological and protective roles of glia in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2009;10(1):23-36.

12.Xu ZZ, Zhang L, Liu T, Park JY, Berta T, Yang R, Serhan CN, Ji RR. Resolvins RvE1 and RvD1 attenuate inflammatory pain via central and peripheral actions.  Nat Med. 2010;16(5):592-7.

13.Lima-Garcia JF, Dutra RC, da Silva K, Motta EM, Campos MM, Calixto JB. The precursor of resolvin D series and aspirin-triggered resolvin D1 display anti-hyperalgesic properties in adjuvant-induced arthritis in rats. Br J Pharmacol. 2011;164(2):278-93.

14.Oh SF, Pillai PS, Recchiuti A, Yang R, Serhan CN. Pro-resolving actions and stereoselective biosynthesis of 18S E-series resolvins in human leukocytes and murine inflammation. J Clin Invest. 2011;121(2):569-81.