¿Agujeros en mi espalda?

A veces los pacientes nos sorprenden con algunas declaraciones cuanto menos curiosas respecto a su problema y que, sin embargo, no lo son tanto cuando analizamos la situación a la luz de los conocimientos actuales sobre el dolor.

– ¡Siempre tengo dolor en la espalda, un agujero en la columna lumbar!

Ante esta descripción del dolor, uno no puede más que quedarse perplejo, imaginando una entrada hacia un vacío en la columna del paciente, que sufre una alteración de su cuerpo virtual.

En un estudio piloto en el que se analizaba la discriminación tactil y la percepción corporal, Lorimer Moseley, encontró que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico tenían dificultades para acabar de dibujar el contorno de su columna lumbar en el lado en que sufrían el dolor, así como también una menor capacidad de discriminación entre dos puntos ¡Algo así como un agujero perceptivo en su columna!

Si bien se trata de un estudio con sólo seis pacientes con dolor crónico, al menos justifica un estudio con una mayor población y más recursos.

La alteración en la percepción corporal se había demostrado anteriormente con pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo y con miembro fantasma. Los resultados de este estudio apuntan que el entrenamiento del cuerpo virtual puede ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico, como ya ha demostrado en los casos anteriores.

La plasticidad del sistema nervioso, nos brinda la oportunidad de trabajar en la recuperación de la relación óptima entre el cuerpo virtual y físico del paciente. Contamos con diferentes herramientas en este campo: imaginación, reconocimiento de partes corporales y de la lateralidad, trabajo con espejos, ejercicios propioceptivos…

Moseley GL. I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunction in patients with chronic back pain. Pain. 2008;140(1):239-243.

Licencia Creative Commons
Agujeros en mi espalda por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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¿Entienden los pacientes lo que creemos que no entienden?

Como todos los lectores asiduos de este blog sabéis, si es que se os puede llamar asiduos cuando sólo llevamos dos semanas, hemos debatido sobre la importancia de la pedagogía del dolor y sobre cómo llevarla a la práctica. Sin embargo, ¿son nuestros pacientes capaces de entender y comprender la información que les damos? ¿pensamos nosotros, los profesionales sanitarios, que pueden comprenderlo, o tenemos la percepción de que no tienen la capacidad para hacerlo? Este último caso supondría también la percepción de que explicar el dolor al paciente no es útil, suponiendo una barrera en la reconceptualización del dolor por parte del paciente.

Lorimer Moseley realizó un estudio, en el año 2003, en que pasó un cuestionario sobre la neurofisiología del dolor, tanto a profesionales como a pacientes, divididos en distintos grupos, antes o después de recibir formación sobre el mismo, y en el que se pedía a los profesionales que respondiesen a la pregunta de si pensaban que los pacientes serían capaces de responder correctamente a las preguntas que se les planteaba.

El cuestionario que se pasó a unos y otros era el mismo, pero en el caso de los pacientes sufrió ciertas modificaciones semánticas, al cambiar palabras como “nocicepción” por “señales de peligro” para adaptarlo a su lenguaje.

El resultado del estudio muestra que los profesionales de la salud que han recibido información sobre los mecanismos del dolor son los que más aprueban el cuestionario, seguidos por los pacientes que han recibido dicha formación. Sin embargo, los sanitarios apostaron en gran medida a que los pacientes no serían capaces de aprobar, subestimando de esta manera su capacidad para entender la neurofisiología del dolor.

Las implicaciones prácticas son evidentes: a pesar que el paciente puede entender el funcionamiento del sistema nervioso en la creación de la respuesta dolorosa, es difícil que reciba la explicación correspondiente debido a la percepción equivocada del profesional en cuanto a su capacidad, evitando así la reconceptualización del dolor en el padeciente.

Desde que se publicó este estudio han pasado ya nueve años. No he encontrado ninguna réplica del mismo, en inglés, que valore si la percepción de los profesionales en este aspecto ha variado a lo largo de este tiempo a pesar de la evidencia que aporta el mismo. ¿Qué percepción tenéis vosotros al respecto? ¿Seguimos los profesionales subestimando la capacidad de los pacientes en este punto? ¿Sigue suponiendo esto un freno para la rehabilitación de los padecientes de dolor? ¿Suponemos nosotros, los profesionales, un obstáculo para su recuperación nueve años después de la aparición de este artículo?

Por cierto, en el estudio podéis encontrar, solucionado, el cuestionario al que hacemos referencia y que Moseley llamó Neurophysiology of Pain Test y que podéis usar para seguir el protocolo propuesto por Nijs para explicar el dolor.

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. The Journal of Pain. 2003;4(4):184-9.

Entendiendo el dolor crónico

Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.

'World's Favorite Sport'

CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak

Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…

Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.

Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.

Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.

Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.

La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.

En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.

Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.

Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.

Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.

Flor, H. (2012). “New developments in the understanding and management of persistent pain.” Current Opinion in Psychiatry: 1.

Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.

Cuando las matemáticas fallan

Nos fijamos bien por la calle, en un claro defecto de profesión, y observamos todo tipo de movimientos y actitudes posturales anómalas: aquel señor que parece haberse comido un helado con palo y todo, o aquel otro con una pelvis tan adelantada que parece que vaya a desplomarse de un momento a otro. Aquellos hombros redondos y adelantados, que acompañan a una curiosa cabeza que se asemeja, por lo adelantada, a la de una tortuga asomando de su caparazón, en busca de una información exterior que le resulte interesante. Aquellos patrones de marcha en los que la columna lumbar rota de manera ostensible y aquellos otros en los que el caminante lo hace de puntillas, algunos que levantan las rodillas más de lo deseable, yendo después a “buscarlas” según avanza el movimiento.

Algunos de estos curiosos sujetos, que lejos están de extinguirse, son padecientes de dolor crónico, que a la postre es tratado con ejercicios específicos para la recuperación de su salud postural y calidad del movimiento. Además, en un intento de controlar los aspectos psicosociales asociados, que ya sabemos son tan o más importantes que los mecánicos en estos dolores, se les conmina a participar en una charla sobre la biología del dolor.

La lógica es aplastante, o más bien parece serlo, pero sólo lo parece: resulta que según los resultados obtenidos por Ryan y sus colaboradores, los pacientes con dolor crónico a los que solamente se les explica el funcionamiento del dolor mejoran más que los pacientes a los que, además, se le pautan ejercicios aeróbicos de la musculatura lumbar, por lo que podría decirse que, al menos en este caso, el conjunto no es igual a la suma de las partes. Las mejoras se producen tanto en intensidad del dolor como en funcionalidad. A los tres meses, sin embargo, la diferencia en intensidad del dolor desaparece, aunque se mantiene una mejor funcionalidad que en el grupo con ejercicios. En vista a los resultados obtenidos, se me antoja necesario un estudio de características similares, pero con un seguimiento más largo, por ejemplo de un año.

Disfrutad del artículo.

Bibliografía

Ryan, C. G., H. G. Gray, et al. (2010). “Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial.” Manual Therapy 15(4): 382-387.