Las creencias de Maria


“Ten cuidado como miras el mundo, porque el mundo será como tú lo mires”.

¿Las creencias de María son importantes? Lo que cree que le pasa, por qué, “de qué le viene”, que puede y que no puede  hacer… tiene una influencia fundamental sobre su experiencia de dolor (1); y además son determinantes en su recuperación (2).

María cree que  su dolor es un reflejo directo del estado de sus tejidos y que su dolor implica daño. Esto le aumenta el dolor, las respuestas emocionales asociadas a éste y el grado de discapacidad  física (3,4,5). Un médico, un fisioterapeuta, la vecina y su madre le dijeron que: “claro, con esa espalda que tienes, cómo no te va a doler”.

Este tipo de creencias erróneas sobre su dolor le generan pensamientos de impotencia, de descontrol, de exageración… (6) Un médico le dijo que de aquí a unos años “se podría quedar en silla de ruedas”. Y claro, María se asustó. Estos pensamientos catastrofistas aumentan también la intensidad de su dolor, las respuestas emocionales negativas; y se asocia con malos resultados en el tratamiento y con la discapacidad (3,7,8).

Maria cree que “dolor es igual a daño en los tejidos” y esto hace que tenga miedo a moverse, unas veces por miedo a que reaparezca su dolor y otras, simplemente porque cree que se hará “más daño”. En realidad, son estas conductas de miedo-evitación al movimiento las responsables que María haya reducido sus actividades de la vida diaria (9) desde que le duele la espalda, generándole discapacidad (10). Además, este comportamiento le provoca hipervigilancia, que aumenta aun más su dolor (11).

En atención primaria y en rehabilitación le recomendaron que hiciera reposo cuando le doliese. Ella lo tiene claro y lo ve coherente porque hace unos meses tuvo dolor en su tobillo tras “torcérselo” en un “mal gesto”, y tuvo que hacer reposo. Ella participa y cumple con lo que le dicen, pero ahora, con su “dolor crónico de espalda” este comportamiento le impide abrir la peluquería en la que trabaja, llevar a sus niñas al parque, tener relaciones sexuales con su marido e ir al cine con sus amigas… Dice que está deprimida y que tiene ansiedad. Normal.

¿Las creencias podrían tener algo ver con cómo su dolor María? Ella cree que lo mejor que puede hacer cuando le duele (aunque no le haya ido muy bien hasta ahora), es tomarse el fármaco que le recetaron, permanecer sentada en el sofá y masajearse cuando le duela, como le dijeron. Seguir con sus actividades, distraerse y hacer ejercicio no le parece una buena idea y ¡no cree que le vaya a ir bien! Las estrategias de afrontamiento pasivas parecen estar relacionadas con una mayor discapacidad;  y viceversa (6).

¿Igual tendré que comenzar a valorar lo que cree María y a tenerlo en cuenta en el tratamiento?¿Y si las creencias influyen en su dolor de espalda y nadie se ha dado cuenta? ¿Quizás son los profesionales sanitarios que han tratado a Maria los responsables de sus creencias erróneas?

“Si luchas con monstruos, cuida de no convertirte también en monstruo. Si miras durante mucho tiempo un abismo, el abismo puede asomarse a tu interior.” Friedrich Nietzsche

  1. Chapman CR, Gavrin J. Suffering: the contributions of persistent pain. Lancet. 1999;353(9171):2233-7.
  2. DeGood DE, Kiernan B. Perception of fault in patients with chronic pain. Pain. 1996;64(1):153-9.
  3. Sullivan MJ, Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path model of psychological antecedents to pain experience: experimental and clinical findings. Clin J Pain. 2004; 20(3):164-73.
  4. Moseley GL 2004. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Euro J Pain 8:39-45.
  5. Swinkels-Meewisse IE, Roelofs J, Oostendorp RA, Verbeek AL, Vlaeyen JW. Acute low back pain: pain-related fear an pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain. 2006;120(1-2):3643
  6. Moix J. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología. 2005; 36 (1): 37-60
  7. Edwards RR, Cahalan C, Mensing G, Smith M, Haythornthwaite JA. Pain, catastrophizing, and depression in the rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr; 7(4):216-24.
  8. Buer, N. y Linton, S. Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: ocurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain. 2002; 99 (3): 485-491.
  9. Turk DC, Robinson JP; Burwinkle T. Prevalence of fear of pain and activity in patients with fibromyalgia syndrome. J Pain. 2004;5(9):483-90.
  10. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317-32.
  11. Casado, M. I. y Urbano, M. P. Emociones negativas y dolor crónico. Ansiedad y Estrés. 2001; 7(2-3): 273-282.

Jose Miguel Aguililla Liñan

Fisioterapeuta.

Trabaja con personas de 3ª, 4ª y 5ª edad.

Co-autor del blog enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es

  1. Tarea nada fácil el explicar de forma tan sencilla un proceso tan complejo. Vemos con mucha frecuencia “Marías” en el día a día, y seaamos en parte repsonsables por nuestras falsas creencias o por el abordaje erróneo del sistema sanitario, la realidad es que tenemos mucho trabajo por delante. Tal vez con el pequeño granito de arena que cada uno sea capaz de aportar, se produzca una gran oleada de cambio que evite tantas discapacidades que hemos ocasionado con nuestro afán estructuralista.

  2. Me alegro de tener por aquí a José Miguel por fin escribiendo, pero me gustaría que los demás miembros de Sefid, que sabemos que tenéis mucho que contar, os animarais a ello.

    En cuanto al texto, es un buen resumen de algo que yo explico a mis pacientes, a lo largo de las sesiones, para que al terminar, al menos hayan oído hablar de esto y empiecen a atar cabos por ellos mismos (entendiendo que en el contexto de mi trabajo, es muy complicado dedicar sesiones a explicar esto de forma exclusiva).

    En otros ámbitos, como en la sanidad pública, se alude a la falta de tiempo, los fisioterapeutas pasamos mucho tiempo con los pacientes y podríamos hacer esto sobradamente. La relación especial de confianza que solemos tener con los pacientes nos ofrece una posición de ventaja que algún gestor debería plantearse utilizar.

    A estas alturas, los tratamientos que no valoren estos factores, sobretodo en crónicos, están condenados al fracaso.

    PD: por cierto, esto, señoras y caballeros, es un abordaje “holístico” de la persona, global, y no esas tonterías que suelen valorar algunos.

  3. Excelente explicación. Sustanciosa y sencilla. La teoría es simple. Aplicarla es más complicado. Requiere honestidad y esfuerzo.

    Saludos

  4. Felicidades Jose Miguel, has plasmado de forma sencilla y bien documentada, aquellas conductas que debemos evitar y educar.
    La frase “te quedarás en una silla de ruedas”, no se si la inventan los pacientes o de verdad (algo que me cuesta horrores) se la dicen los médicos!! Los médicos que utilizan estas conductas son los verdaderos monstruos que comenta Nietzsche, en vez de ser constructivos e instar que en la medida que pueda siga realizando sus AVD.

    Saludos

  5. Sí, la frase de la silla de ruedas la comentan muchos pacientes y es cierto que la han oído de boca de profesionales de la salud. Cualquier profesional sanitario, lo que supone un ascendente sobre el paciente, es susceptible de transferirle estas creencias. Por tanto, como profesionales que somos debemos cuidar los aspectos comunicativos, siendo responsables y evitando el alarmismo.
    No sólo los médicos provocan estas situaciones.

  6. “El concepto de Sensibilización Central propone que la sensibilidad del SNC o umbral de activación destá disminuído, y de eso modo los estímulos que normalmente no serían capaces de llegar a las neuronas centrales, pueden ahora tener un efecto. Esto no se refiere solamente a la sensibilidad a estímulos físicos, sino también a nuestros pensameintos y sentimientos. Estas entradas psicológicas irán a encontrarse con las físicas y serán sometidas a un procesamiento paralelo, donde el umbral para cualquier estímulo se tornará bajo. Este procesamiento incluye también entradas ambientales, y el ambiente no es solamente algo ALLÁ AFUERA; es también algoque nosotros creamos(*) arbitrariamente y por el estilo de afrontamiento. El “ambiente” que un individuo con dolor ocupa, es diferente de aquel en que vive alguien que no sufre.”
    Es un traducción libre de un trabajo del Dr. Cláudio Couto de Brasil (www.acuneuro.com.br).
    (*) el término “creamos” incluye “el material que nos dan” como ese de “claro, con esa espalda que tienes, como no te va a doler” y muchísimos similares.

  7. Buenísima la entrada. La comparto plenamente. La excusa de la falta de tiempo en la pública no es más que eso. El mismo tiempo que empleamos en decir: “Si no te cuidas y te tomas XXXX, acabarás en silla de ruedas”, podríamos emplearlo en decir : “El cuerpo es una obra maestra de ingeniería y el dolor tiene más que ver con tu miedo que con el estado de tu espalda”. Claro que para decirlo, el profesional tiene que saberlo.

  8. Esta entrada la imprimiré para mostrársela a mi madre. Tiene 77 años y hace 15, le diagnosticaron osteoporosis avanzada y luego artrosis y “que tenga mucho cuidado”. Desde esa vez se mueve con mucha cautela, lento.
    El otro día la vi moverse en una clase de baile y quedé espantada, se movía como una mujer de 100 años. Recordé lo aprendido en el blog del Dr Goicoechea, el daño que hacen las creencias erróneas, las etiquetas negativas y el catastrofismo.
    Siempre le repito que no le tema al movimiento, pero, es un poco tarde, el miedo ya lo tiene en el chip.
    Gracias José Miguel,.felicitaciones por la calidad del blog.
    Saludos a todos desde Perú.

  9. Efectivamente, y estoy totalmente de acuerdo con lo expresado por el autor del artículo y los comentarios posteriores. Creo sinceramente que TODOS los profesionales sanitarios, hasta hace poco hemos hecho mucho daño a nuestros pacientes con este tipo de expresiones. Aunque algunos de los de este lado, fisioterapeutas, nos estemos dando cuenta desde hace algún tiempo ya de lo contrario, todavía existe un altísimo porcentaje de médicos (familia, traumatólogos….) que tratarán de buscar la causa física del problema, hallando cualquier “artefacto” en una radiografía y echándole la culpa a ello de lo que al paciente dice que le pasa, y no se molestará en buscar coincidencias entre clínica e imagen. Yo creo que las palabras en esos casos de… “te quedarás en una silla de ruedas” y similares, no se basan más que en tratar de adiestrar al paciente en la “religión (sin ánimo de ofender a nadie) del miedo” para a continuación dar unos “mandamientos” básicos y sencillos que cumpliendo a rajatabla evitará la debacle de su cuerpo maltrecho, como por ejemplo:

    – guarde reposo
    – evite esfuerzos
    – tómese estas 23 pastillas al dia
    – usted tiene que pensar que ya no podrá hacer muchas cosas
    – tiene que olvidarse de “por ejemplo” practicar sexo
    – debería considerar cambiar de trabajo (ésta es de mis favoritas)
    – practique natación (cualquiera y de cualquier forma, así, en general) y ningún otro tipo de deporte

    Vengo a decir con todo esto, que veo más complicado instruir y convencer a médicos que no ven, ni les interesa, que incluso hacer cambiar el chip a cualquiera de nuestros pacientes, sin duda, el “aprendizaje” que traen antes de llegar a nosotros, que suele ser por desgracia, como siempre, bastante tarde… es un lastre con el que hay que luchar, y por desgracia, siempre cuando parece que lo tienes convencido y que todo va bien…. ZASSSSS, llega la cita de la RNM, entonces el que me echo a llorar soy yo, me queda la satisfacción de que lo he intentado, aunque luego siempre te enteras de que cuando el médico le ha visto los resultados y ha asociado, erróneamente, las imágenes hiperoicas o hipoicas con sus síntomas y le ha pasado el recetario, incluso ha osado decir que el fisioterapeuta que le trataba es un patán y que fíjate tú como no le ha hecho ningún favor porque tiene una hernia de pacotilla en L2-L3 que se ve perfectamente en la placa.

    Debemos instruir y difundir y veo que vamos en esa línea a los new médicos, a los que se preocupan por estar al día y también intentar llegar a los que no, que sin duda, será al que más aprecio tiene la madre de Maria, y que con idiosincrasia proteccionista y fraterNICIDA son los que más daño hacen, a la madre de María, a María y a mi como físioterapeuta.

  10. ¡¡Que gran entrada!!…La enlace hace días al muro de zerapi por que me pareció concisa y muy atrallente para aquellos compañeros fisios que todavía no conocen estos “nuevos” conceptocs. Con tu permiso voy la enlazar automáticamente a la sección de “Conociendo el dolor” de mi blog. De nuevo te felicito por esta aportación!!!. Un abrazo

  11. Buenos días
    Me conoceis de los comentarios de la entrada anterior.
    Felicitaciones por el mensaje de esta entrada. Contribuye a una labor educativa muy necesaria.
    A lo de “te quedarás en silla de ruedas” yo le pongo un nombre, que ya os advierto que es muy duro: lo llamo “terrorismo médico”.
    Saludos cordiales

Los comentarios están cerrados.