¿Por qué preguntarse por qué? (2)


Esta semana continuamos donde lo dejamos con la terapia manual y sus efectos sobre el dolor…

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción. Recientemente, una revisión llevada a cabo por Bialosky et al (1), pone de manifiesto algo que ya nos olíamos desde hacía tiempo. Los efectos derivados de la aplicación de la terapia manual son el resultado de la combinación de aspectos mecánicos acontecidos en los tejidos diana y respuestas neurofisiológicas, desencadenas a diferentes niveles de nuestro sistema nervioso como consecuencia de la aplicación de un estímulo mecánico manual. Parece ser que este “modus operandi” de la terapia manual se cumple independientemente de que lo que estemos haciendo sea estirar un músculo, movilizando una articulación o deslizando un nervio. Los parámetros de la técnica, como la dirección o la fuerza que apliquemos, pueden producir además respuestas neurofisiológicas dosis-dependientes con lo que, tal vez, no sólo haya que mover “aquí o allá”, sin más.

El efecto placebo (2) y las expectativas del paciente (3) pueden resultar determinantes en el resultado final del tratamiento. La expectación sobre un tipo de intervención manual puede, por ejemplo, llegar a ser más determinante que el tipo de intervención manual aplicada. Por tanto, se recomienda no sólo tener en cuenta las expectativas del paciente a la hora de escoger una técnica de tratamiento, sino también aprovechar al máximo su potencial terapéutico de forma intencionada. Si existen suficientes evidencias que apoyen ese tratamiento, el fisioterapeuta puede aumentar las expectativas del paciente sugiriéndole la posibilidad de una respuesta positiva al tratamiento. Si lo hacen los curanderos ¿Por qué no lo podemos hacer nosotros que disponemos de conocimiento de causa?

Tal vez la terapia manual, como han sugerido algunos autores (4), constituya una forma de exposición gradual a estímulos mecánicos “no amenazantes”, que ayuden a “desensibilizar” a nuestro sistema nervioso y a “extinguir” aquello que se ha hecho llamar la “memoria aversiva del dolor”. La aplicación repetitiva de terapia manual de manera indolora, podría favorecer así la creación de una nueva y dominante asociación a nivel del sistema nervioso entre estímulo (movimiento, terapia manual) y respuesta (“no dolor”). Esta nueva memoria más saludable podría ayudar a “extinguir” la memoria del dolor (movimiento=dolor) que se establece en muchos cuadros de dolor crónico musculo-esquelético.

Lo que sí que parece entreverse a raíz de los diferentes estudios relacionados con los mecanismos de acción de la terapia manual es que, más que la técnica específica recibida, lo importante es recibir terapia manual en sí. El hecho de conseguir resultados satisfactorios con la aplicación de terapia manual parece depender más de la identificación de individuos que puedan responder, “a priori”, a la terapia manual, que en la detección de una lesión específica a nivel de los tejidos. En este sentido, las reglas de predicción clínica (5) o las clasificaciones basadas en los mecanismos del dolor (6), pueden ayudarnos en esta labor.

Y nos podríamos preguntar entonces ¿Por qué es importante entender por qué? Entender los mecanismos por los cuales funciona lo que hacemos es fundamental por diferentes motivos.

En primer lugar, nos puede permitir seleccionar mejor a los pacientes que responderán mejor a un determinado tipo de intervención manual, es decir, a elaborar reglas de predicción clínica y a entender mejor las que ya existen. Es por todos conocida la carencia de la terapia manual en el diagnóstico y clasificación de muchos desórdenes musculo-esqueléticos y la utilización inapropiada del término “no-específico”, para hacer referencia al hecho de que el tratamiento manual es adecuado. Dolor musculo-esquelético “no-específico” no es sinónimo de homogeneidad ya que, dentro de ese mismo grupo, puede haber sujetos que respondan y otros que no lo hagan a un tratamiento manual.

Por otro lado, la identificación de los mecanismos de acción de la terapia manual permitirá una mejor aceptación de nuestra profesión en el ámbito sanitario. El escepticismo y misticismo que rodea el uso de la terapia manual en el mundo de la salud no se beneficia del “esto va bien” o “qué más da, lo importante es que funcione”. Esto sólo favorece la conceptualización de la fisioterapia manual como un “arte” del que la pone en práctica.

En definitiva, debemos dejar de pensar en la terapia manual como un mero tratamiento de los tejidos. No nos convirtamos en mecánicos del cuerpo, simples aplicadores de técnicas, ni justifiquemos nuestro éxito con el tratamiento manual en constructos biomecánicos teóricos, carentes en muchos casos de validez. Lo que hacemos con nuestras manos funciona, sí. De eso no cabe duda. No hay más que echar un vistazo a la literatura científica. Pero, si buscamos la respuesta al por qué, reconozcamos que hay explicación más allá de lo que ocurre a nivel de los tejidos periféricos, de las modificaciones en la estructura que puede suponer la aplicación de una fuerza manual. Estos cambios pueden ser tan sólo transitorios y no explican por sí solos los resultados obtenidos.

Ahora bien. Cuidado con las interpretaciones que puedan extraerse tras la lectura del texto. No significa esto que dejemos a un lado la necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente. Eso sí, no dificultemos el desarrollo de estas habilidades por algoritmos complejos no probados y tengamos la conciencia tranquila sabiendo que, lo que hacemos, no es tan sólo la consecuencia directa de “mover aquí o allá”.

Bibliografía:

1.- Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-8

2.- Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9

3.- Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther. 2010;90(9):1345-55.

4.- Zusman M. Mechanisms of musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews. 2004;Apr 29;9:39-49.

5.- Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Clinical prediction rules for physical therapy interventions: a systematic review. Phys Ther. 2009 Feb;89(2):114-24.

6.- Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-63.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.


Licencia Creative Commons
Mecanismos de la Terapia Manual por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

  1. Enhorabuena. Hacía tiempo que no leía un artículo tan lúcido y a la vez tan honesto. Desde la postura mecanicista nos hemos pasado mucho tiempo tratando a los pacientes como “pollos sin cabeza”. Cuando hemos visto que esto no funciona hemos introducido un sistema nervioso central que lo cambia todo.

  2. No es tan difícil plantearse que lo que valoramos realmente es qué va a opinar el cerebro de nuestro paciente ante nuestras técnicas.
    Un gran aplauso a estos 2 últimos posts

  3. En esta entrada Quique habla de mecanismos íntimamente ligados al placebo, expectativas, exposición graduada o incluso extinción de la memoria (recordemos a herta Flor).

    Diane Jacobs añadió al debate el modelo de operador /interactor, que me parece bastante acertado.

    Yo quisiera añadir uno más (pero estaría bien que los psicólogos nos echaran una mano en este punto): la disonancia cognitiva (Festinger).

    Durante lo que yo considero que es una exposición a un movimiento percibido por el SNC como peligroso, en condiciones controladas, no dañinas (en un entorno sanitario, no amenazante, progresivo), no se hasta que punto entra en juego el efecto de esa disonancia. Por un lado, el pensamiento (lógico y totalmente real) de que ese movimiento duele, contra la experiencia de que, en ciertas condiciones no duele (según que técnica, ejercicio o vendaje funcional) y el proceso cognitivo de aceptar que no es peligroso ni dañino, sino todo lo contrario.

    En ese contexto de “lucha” conceptual, hay dos salidas para la mente, según esta teoría, aceptar que no tiene que doler (porque no puede ser que duela y que no duela a la vez, ni que sea malo y bueno al mismo tiempo) o se evita directamente el movimiento (la kinesiofobia que medimos habitualmente, con o sin posterior abandono del tratamiento).

    Visto que a veces casi podrías trazar una línea clarísima que separara un tipo de paciente de otro (todos los clínicos habréis reconocido lo que digo), del que entra en esa dinámica de exposición y mejora, y el que no lo hace. No digo que sea algo propio del tratamiento, pero si me parece algo definitivo para la mejora del paciente, y no está claro de hasta que punto depende de nosotros (no mucho, si me preguntáis).

    Un saludo,

    Carlos Castaño.

  4. Conforme iba leyendo pensaba… pues dará igual la técnica que uses si al final el cerebro es quien decide. Pero claro después también está la parte periférica/mecánica que no hay que olvidar, no hacer según que cosas a “X” síndromes clínicos.

    La conclusión que yo saco, es que hay que entender lo máximo posible los síndromes clínicos para no hacer barbaridades iatrogénicas, y ser humilde como para saber que al final de todo quien va a ser responsable de nuestro exito-fracaso será el cerebro.

    Mucho trabajo nos queda para entenderlo, muchas gracias Quique por hacernos pensar y replantearnos conceptos antiguos

    @fisiostyle SAMUEL GIL

  5. Las reglas de predicción clínica son un timo estadístico. Se podrían elaborar reglas para conocer qué personas responden mejor al padrenuestro, al reiki, a la hipnosis o a la jalea real. La trampa consiste en no buscar qué tratamiento es adecuado para mi paciente, sino qué paciente es adecuado para mi tratamiento. En fin, nada que ver con la ciencia verdadera.
    Tampoco parece que la investigación sobre los efectos fisiológicos inmediatos de la terapia manual tenga mucho recorrido, como dice Quique. Cualquier interacción tiene efectos fisiológicos y es difícil delimitar lo que se debe a la terapia manual en sí misma. Sin embargo, las revistas están llenas de este tipo de estudios que se tiran a la piscina a la hora de extraer conclusiones clínicas.
    Lo mejor: ensayos clínicos con reparto aleatorio, con grupo placebo y grupo de historia natural, y a largo plazo. Son caros y difíciles de llevar a cabo. Si en las universidades se sigue premiando la cantidad de investigación sobre la calidad no parece probable que los fisioterapeutas nos aventuremos a realizar semejante esfuerzo.
    Me ha gustado mucho la entrada. Enhorabuena. No entiendo lo de la “necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente”. Si la precisión de nuestras acciones va perdiendo sentido podemos acabar con el mito del “fisioterapeuta de manos virtuosas y tacto privilegiado” y centrarnos en lo más importante: la interacción con el paciente, la enseñanza de los ejercicios adecuados y la motivación para el autocuidado.

  6. Muy interesante el artículo, cada vez tengo más claro viendo lo que se está avanzando en este campo, que es el cerebro el que tiene la última palabra para darnos la aprobación sobre si la técnica va a tener éxito o no, sobre todo en procesos crónicos, de ahí que alla miles de técnicas a la hora de tratar (osteopatía, neurodinamia, mulligan, maitland, acupuntura, homeopatía, reiki, shiatsu, o curanderos) y todas ellas siempre hayan funcionado el algún paciente tengan evidencia científica o no.

    Pero tengo una duda, ¿ se sabe que tipo de pacientes, con que tipo de dolor, se utilizaron en la revisión de Byalosky? ¿ si sabemos que la persona que sufre el dolor crónico lumbar es por una sensibilización central, utilizamos el método “hands off”, porque lo que hay que tratar es de reprogramar? ¿o utilizamos terapia manual porque sabemos que también, gracias a este estudio, tiene efectos neurofisiológicos y actúa tambien a nivel cerebral? ¿ o usamos las dos combinadas?

    Creo que lo más difícil a día de hoy es el condicionamiento que traen las personas a la hora de tratarse, y me explico. Si una persona está acostumbrada a que su dolor de cervicales siempre se lo han tratado con una manipulación de alta velocidad, y se lo han conseguido aliviar temporalmente, va a ser más difícil innovar con este paciente una técnica nueva, aunque sea mejor para él, ya que esta persona ha asociado, consciente o inconscientemente, que esa manipulación es la que le alivia los síntomas, tenga los efectos que tenga a nivel mecánico y neurofisiológico, por lo que su cerebro la considera como positiva cada vez que se le realiza.

    Lo ideal es que cada paciente que viniese, fuese un paciente virgen en cuanto a lesiones, dolor y técnicas de tratamiento ya que pienso que se trabajaría mucho mejor. Pienso que casi todos los pacientes a día de hoy, vienen condicionados sobre que técnica les puede venir mejor o peor, y esto influye inevitablemente en el éxito del tratamiento.

    saludos a todos y espero no haberme extendido mucho,al final no era una dud, si no varias🙂

  7. Lo primero de todo, enhorabuena por los post, muy buenos.
    Al terminar de leerlo, me he quedado pensando en la parte que hablabas de aumentar las espectativas. Es la única parte del articulo con la que no estoy del todo conforme. Esta ampliamente demostrado que al aumentar las espectativas del paciente los resultados mejoran, sinembargo la frustración también aumenta mucho si no mejora todo lo esperado. Por lo tanto creo que es un tema para tratarlo con mas respeto a pesar de que los curanderos lo hagan sin parar.

  8. Enhorabuena por las últimas entradas, están genial. De acuerdo con todo, pero una duda me asalta y a lo mejor a alguno también le ha pasado. Qué pasa con el típico paciente que según entra por la puerta dices “uff”, haces la historia y piensas chungo, expectativas en la terapia del personaje=0, le empiezas a tratar y te duda de todo y se revuelve como una culebrilla sin dejarte realizar una sola técnica agusto. Terminas la sesión pensado que va a ser un horror…. y cuando vuelve MEJORA!?????????

  9. No veo el desacuerdo…
    los mecanismo del placebo, como los del nocebo, son actualmente bastante conocidos, y en los dos casos se relacionan con las expectaivas y el condicionamiento

  10. Pues, Virginia, tal como lo relatas me lo he encontrado más de una vez en la práctica diaria.

    Hay profesionales que critican las reglas de predicción como herramientas diagnósticas: yo, personalmente, encuentro que si nos sirven para cribar aquellos pacientes en los que un determinado tratamiento va a resultar más efectivo, de aquellos en los que ni vale la pena intentarlo, si realmente nos aportan esto, adelante con ellas.

    Porque la intuición, para elegir dónde cenar o en quien confiar un secreto de esos que sabemos que deja de serlo en el momento en que abrimos la boca, bien, pero para determinar nuestra inversión en tratamiento,… lo encuentro, aunque habitual, poco serio.

  11. Sin entrar en lo de las reglas de predicción clínica, que me parece que ha sido un comentario muy desafortunado y falto de rigor, no parece que la evidencia vaya por mal camino. Dejo un paper que hemos conocido hoy (que no habla de las RPC pero si dl tratamiento según subgrupos, algo que en el pasado también se ha dicho que es “perjudicial” y “amañar las cosas”:

    Systematic review: The effectiveness of sub-group specific manual therapy for low back pain: A systematic review.
    Sarah L. Slater*, Jon J. Ford, Matthew C. Richards, Nicholas F. Taylor, Luke D. Surkitt, Andrew J. Hahne.
    Manual Therapy, 17 (2012) 201-212. doi:10.1016/j.math.2012.01.006

    This review found preliminary evidence that sub-group specific manual therapy may produce a greater reduction in pain and increase in activity in people with LBP when compared with other treatments. Individual trials with low risk of bias found large and significant effect sizes in favour of specific manual therapy. However, because of downgrading using the GRADE domains, the overall quality of evidence was found to be very low. Further research is required with a particular focus on evaluating the effect of specific manual therapy on sub-groups with acceptable validity.

    (y en ese punto estamos, en que se repliquen los resultados con grupos m´s grandes para conseguir estudios de más calidad).

  12. No argumento en contra de las reglas de predicción clínica, estamos en pañales y todo lo que pueda suponer una herrmienta para la toma de decisiones en nuestro tratamiento bienvenido sea. Estoy pensando en los mecanismos que tienen lugar en esos casos, qué pasa cuando las expectativas son nulas y aún así mejora, cuando la persona tiene poca confianza….

  13. Se pueden aumentar las expectativas siempre que la intervención que estés utilizando tenga un soporte científico, es decir, que tenga ciertas garantías de que pueda resultar exitosa para el paciente. Lo que, por supuesto, no tiene ningún sentido es que le des expectativas con un tratamiento que a priori es inerte o inefectiva. Te recomiendo que leas la referencia que te dejo más abajo para ver de que manera actúa el placebo en el manejo del paciente y,sobretodo, de qué manera se pueden maximizar sus efectos. Se trata, de alguna manera, de utilizar el placebo de forma inteligente, intencionada y ética.

    Un saludo.

    Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11-9

  14. Virginia, tal vez en ese caso concreto aún sin saberlo hayas cumplido con las expectativas que tenía el paciente del tratamiento. Por supuesto, no hay que olvidar que el mecanismo por el cuál le ha “funcionado” el tratamiento puede tener también que ver con los cambios que hayas provocado no sólo a nivel de su sistema nervioso, sino también en los tejidos, con el tratamiento. Es decir, aunque sus expectativas sean 0, si el dolor del paciente era un dolor nociceptivo dominante puede ser que lo que le hayas hecho haya producido cambios positivos a nivel de “sus tejidos”.

    Aprovecho para dejaros una referencia que ha salido recientemente publicada en el Manual Therapy que hace referencia a que hemos de buscar un equilibrio entre el “hands on” y el “hands off” No hay que volverse tampoco un “talibán” del “cerebro” e intentar explicarlo todo con el cerebro y dejar de hacer “hands on”. Como deja calro Jull en la revisión hay que detener ese vaivén de opiniones y controversia que existe entre los defensores del “hands on” y “hands off” y centranos en como encontrar el equilibrio entre esos dos componentes en un paciente en cada paciente en particular. Os dejo también otra referencia sobre como el aspecto “bio” del modelo “biopsicosocial” parece que se ha olvidado en el manejo del dolor lumbar crónico, las razones por las cuáles ha pasado esto y el porqué no es del todo adecuado adoptar una postura totalmente “psicosocial”.

    Saludos.

    Jull G, Moore A. Hands on, hands off? The swings in musculoskeletal
    physiotherapy practice. Man Ther. 2012 Jun;17(3):199-200

    Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what
    happened to the ‘bio’ in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10

  15. Me parece un poco arriesgado decir que las reglas de predicción clínica (RPC) son un timo estadístico sin fundamentar esa opinión. Si echamos un vistazo al estado actual de la reglas de predicción clínica en Fisioterapia Musculo-Esquelética (os dejo unas cuantas referencias sobre el tema) podemos extraer varias conclusiones.

    La mayoría de las RPC en el ámbito de la Fisioterapia Musculo-Esquelética están en fase de derivación. Para que pueda utilizarse una regla de predicción clínica con garantías en la práctica clínica debe pasar 3 fases (derivación, validación y análisis de impacto) (McGuinn et al 2000). Sólo cuando supera la 3ª fase (análisis de impacto) puede usarse con todo tipo de pacientes, por cualquier fisioterapeuta y en diferentes ámbitos clínicos. Llegar a esta 3ª fase no es tarea fácil. Sólo algunas RPC empleadas, por ejemplo, para el diagnóstico como las reglas de Otawa que se utilizan para valorar la necesidad de hacer una radiografía del tobillo, han conseguido llegar a esta fase, demostrando que su utilización consigue reducir los costes sanitarios y cambiar la manera de actuar del profesional sanitario.

    Como hemos dicho anteriormente, la mayoría de las RPC que podemos utilizar en Fisiot. Musculo-Esquelética están todavía en la primera fase, hay alguna en la fase de validación (Childs et al 2004) y ninguna en la fase de análisis de impacto. Esto no significa, sin embargo, que no podamos usar las RPC. Si leemos el análisis crítico que hace Stanton et al (2010) de las RPC llegan a la conclusión que hay poca evidencia de las mismas y que es mejor utilizar los estudios controlados aleatorizados (RCT) para tratar a nuestros pacientes. Con esta afirmación, podríamos pensar que no hay que utilizar las RPC ya que no son “ciencia verdadera” como dice nuestro compañero.

    No obstante, tal como nos dicen Beattie y Nelson (2006), aunque las RPc estén en fase de derivación, pueden INFORMAR la práctica clínica proporcionándole al fisioterapeuta la comprensión de algunos de los más importantes predictores de una condición dada. Es decir, las RPC pueden INFORMAR pero nunca GUIAR o REEMPLAZAR nuestro juicio clínico, sino que deben complementarlo. Cabe recordar aquí el concepto de Fisioterapia Informada en la Evidencia que se propone actualmente para sustituir al de Fisioterapia Basada en la Evidencia. Actuar en el marco de la evidencia es tener en cuenta la evidencia disponible (de momento no toda la que desearíamos para las RPC que utilizamos), pero es la EXPERIENCIA CLÍNICA del fisioterapeuta y su RAZONAMIENTO CLÍNICO lo que determinan finalmente si debe aplicar esa RPC a cada paciente en particular. Esto mismo es aplicable a los RCT. No hay que aplicar los tratamientos basados en estudios RCT “a diestro y siniestro” sino que hay que tomar esa información para aplicarla a cada paciente aplicando nuestro criterio y nuestra experiencia profesional.

    En relación a que la investigación sobre los efectos fisiológicos inmediatos no tiene recorrido y es difícil de delimitar lo que se debe a la terapia manual, tampoco estoy de muy de acuerdo. Te remito a toda la investigación que se ha hecho sobre efectos neurofisiológicos de la terapia manual por Vicenzino, Souvlis, Wright o Zusman dónde se han utilizado, como bien recomiendas, RCT con grupo control placebo. En estos estudios de delimitó lo que se debe a la “terapia manual en sí misma”. Lo que sí que es cierto es que los efectos que se han valorado son en su mayoría inmediatos y no tan a largo plazo como nos gustaría. Para explicar los efectos a LARGO PLAZO de la terapia manual está bien la teoría de Zusman sobre desensibilización del sistema nervioso y extinción de la memoria aversiva del dolor (Zusman 2004) que surge de la evidencia que tenemos disponible desde diferentes ámbitos de la ciencia pero que no está validada. Aprovecho para adjuntaros una referencia más sobre efectos analgésicos de la terapia manual en un modelo de rata cuyos resultados son “un poco más extrapolables a humanos” por el modelo del estudio que se utilizó. (Grayson et al 2012).

    Por último, en cuanto al significado de “necesidad de adquirir expertas habilidades manuales para el manejo del paciente” me refiero a que algunos parámetros que utilizamos en la aplicación de las técnicas de terapia manual como la fuerza o la dirección pueden ser determinantes a la hora de conseguir más o menos analgesia (McLean et al 2002, Abbott et al 2001). A eso me refería, que no sólo se trata de mover “aquí o allá o así o asá” sin más, sino que parece ser que existe una relación dosis-dependiente entre estímulo mecánico aplicado y analgesia conseguida.

    Saludos a todos.

    Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effects of an elbow mobilization with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther. 2001;6(3):163-9

    Beattie P, Nelson R. Clinical prediction rules: what are they and what do they tell us? Aust J Physiother. 2006;52(3):157-63

    Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):920-8

    Grayson JE, Barton T, Cabot PJ, Souvlis T. Spinal manual therapy produces
    rapid onset analgesia in a rodent model. Man Ther. 2012 Mar 13

    McLean S, Naish R, Reed L, Urry S, Vicenzino B. A pilot study of the manual force levels required to produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech(Bristol, Avon). 2002;17(4):304-8

    Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
    medicine: what it is and what it isn’t. 1996. Clin Orthop Relat Res. 2007
    Feb;455:3-5

    Stanton TR, Hancock MJ, Maher CG, Koes BW. Critical appraisal of clinical prediction rules that aim to optimize treatment selection for musculoskeletal conditions. Phys Ther. 2010 Jun;90(6):843-54

    Zusman M. Associative memory for movement-evoked chronic back pain and its extinction with musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews, Volume 13, Number 1, February 2008 , pp. 57-68(12)

  16. No creo que las reglas de predicción clínica sean el camino (salvo para los que no quieren renunciar a la terapia manual). Esto ya lo han discutido otros compañeros antes. Me ahorro citas y pongo enlace:
    http://www.somasimple.com/forums/showthread.php?t=7210&highlight=clinical+prediction+rules
    En cuanto a los efectos inmediatos de la terapia manual. También seré escueto. Dejo link al editorial del número de enero del año pasado de la Journal of Manual & Manipulative Therapy (en el que Bialosky publicó su conocido artículo sobre placebo y terapia manual) que suscribo por completo:
    http://www.ingentaconnect.com/content/maney/jmt/2011/00000019/00000001/art00001
    Desconozco si parámetros como la dirección o la fuerza en la aplicación de la terapia manual son determinantes en la analgesia conseguida (me cuesta pensar en un diseño experimental que consiga probarlo). De lo que sí estoy seguro es de lo determinante de la interacción personal con el paciente, de la empatía, del manejo adecuado de sus expectativas por parte del profesional, y de tantos otros factores que no tienen que ver directamente con la forma, lugar o modo en el que se le pone la mano encima. Sin duda, el ser humano es mucho menos sensible al estímulo mecánico que al condicionamiento, cuando hablamos de dolor. Podemos seguir mareando la perdiz con la ejecución de las técnicas o centrarnos en las características modificables (y susceptibles de ser aprendidas) de la interacción con los pacientes que hacen que mejore su dolor.

    Saludos

  17. En realidad, enlazando a Jason Silvernail en Somasimple, estáis diciendo prácticamente lo mismo.

    Lo que no veo es a que viene eso de “los que no quieren abandonar la terapia manual” y menos en un blog como este, que no destaca precisamente por recomentar la TM para todo y menos para el dolor crónico.

  18. El objetivo de mi comentario no es en ningún momento defender a las reglas de predicción clínica como si fueran la panacea. Tan sólo comenté que son herramientas útiles para INFORMAR pero no GUIAR la decisión clínica del fisioterapeuta. Otra de las ventajas de las RPC es que las variables que se incluyen en la RPC pueden ser útiles también individualmente. Por ejemplo, el ULTT del mediano, incluido en la RPC para hacer un diagnóstico de radiculopatía cervical, es el mejor test clínico que disponemos para descartar la presencia de una radiculopatía cervical gracias a su elevada especificidad (Wainner et al 2003). Lo mismo ocurre con el wrist ratio index, que es una medida que está incluida en una RPC para hacer un diagnóstico de síndrome de túnel carpiano pero que, por ella misma, es el test más útil para descartar un síndrome del túnel del carpo cuando su valor excede 0’67 (Wainner et al 2005).

    Lo que tampoco entiendo es la frase de “los que no quieren abandonar la terapia manual”. En ningún caso soy defensor acérrimo de la terapia manual y, de hecho, creo que es el objetivo de este blog y de un servidor también hacer un análisis crítico de lo que sabemos y no sabemos sobre la terapia manual y desmitificar su uso indiscriminado. De hechc, uno de los aspectos que se le tiran en cara a la terapia manual es el de no saber reconocer sus limitaciones, lo que puede favorecer la falta de aceptación de lo que hacemos por parte del colectivo sanitario (Elvey & O’Sullivan 2004). Así que, ni pretendo ser un “talibán” defensor de la terapia manual ni tampoco irme al otro extremo, es decir, ser un “talibán” dels hands off para todos los pacientes. Lo complicado realmente es encontrar el equilibrio perfecto entre intervenciones hands on y hands off en paciente y para eso todavía no disponemos de la “receta mágica”.

    Por otro lado, me gustaría anotar que recomendar ejercicios y manejar los aspectos psicosociales que se comentaba era lo más importante en un comentario anterior (“centrarnos en lo más importante que es la interacción con el paciente, la enseñanza de los ejercicios adecuados y la motivación para el autocuidado”), TAMBIÉN ES TERAPIA MANUAL y forma parte de lo que se ha denominado el MANEJO DEL PACIENTE. TERAPIA MANUAL no es sólo TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS sino que también es el MANEJO DEL PACIENTE (Elvey & O’Sullivan 2004). Por tanto, compañero, lo que estás recomendando se incluye dentro de lo que se ha considerado una “aproximación contemporánea de la terapia manual”. (Elvey & O’Sullivan 2004).

    En relación a la referencia de Chad Cook publicada este año pasado es algo que ya sabemos y que de hecho creo ya quedó bien claro en la entrada pero si no lo repetimos. La mayoría de estudios sobre los efectos de la terapia manual han valorado efectos inmediatos. Totalmente de acuerdo. Si te das cuenta al leer el artículo Chad Cook equipara sin querer la terapia manual con las técnicas de movilización. Adjunto literal del artículo ” But before we get too excited about these results, let’s look at literature outside main-stream manual
    therapy, because thrust and non-thrust manipulation
    aren’t alone in their ability to provide immediate
    measurable treatment effects.”. Y añade Cook que otras intervenciones como los ejercicios, la compresión isquémica o el masaje también tienen los mismos efectos. Señor Cook, todo esto también es TERAPIA MANUAL. Lo único que propone Cook al final de su artículo es encontrar intervenciones que tengan efectos duraderos a nivel funcional. Eso ya lo sabíamos también, señor Cook. Lo acabamos de decir. Necesitamos valorar a largo plazo. Pero hay intervenciones con TERAPIA MANUAL que han valorado efectos a largo plazo (Jull et al 2002).

    Que sí, que lo ideal es hacer “ensayos clínicos con reparto aleatorio, con grupo placebo y grupo de historia natural, y a largo plazo”. totalmente de acuerdo. Todavía nos queda camino por recorrer, también es cierto. Como dice nuestro amigo Max Zusman y os adjunto frase literal: “don’t be too desperate to find ‘good’ things with passive movement for which there is no real evidence (it may not be as we thought years ago – manual therapy is now into a ‘self-examination/reality check’ phase which is good)”. Y en eso estamos…

    Saludos.
    Quique.

    Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 1;27(17):1835-43; discussion 1843

    Elvey RL, O’Sullivan PB. A contemporary approach to manual therapy. En Boyling JD, Grieve GPM, Jull GA, editors. Grieve’s modern manual therapy: the vertebral column. 3 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004

  19. Yo creo que si tenemos en cuenta la diferenciacion entre “dolor nocioceptivo”, “dolor neuropático de SNP(subdiviendolo en neropatico por afectación musculoesquelelética, lesión nerviosa, etc, entrada de Carlos Lopez Cubas)”,”raiz”, “Sensibilización Central” y dolor “psico-social” (como decia Moseley en el curso) podemos tenerlo mucho más claro.
    Para los problemas de “dolor nocioceptivo”, conocer la estructrua responsable de la nociocepción nos dice (articular, muscular, tendón, ligamento…) la tència que debemos aplicar, independientemente de la escuela o técnica que hayamos estudiado. La “coletilla” del nombre FISIOTERAPIA es lo de menos. Una articulación o tiene una problema de inestabilidad o rigidez. Un músculo, una lesión observable con ecografia o un PGM. Poco más. Por lo tanto, no es tan importante el nombre de la tecnica, como descubrir la estructura responsable de la nociocepción y qual es su problema, y aplicarle una tecnica lo más eficaz posible basada en la evidencia (para que funcione); y buscar las alteraciones biomecánicas que estan demostradas que hacen que esa estrucutra se irrite.
    En el dolor neuropatico (segun el tipo), la neurodinámica parece ser eficaz en muchos sindromes clínicos (eso lo sabe mejor Carlos) con todo lo que este abordage conlleva, y el tratamiento de la alodinia también puede ser necesario.
    Para la Sensiblización Central lo que hemos visto con Moseley, reestructuración cognitiva, reeducación sensorial y motora (lateralidad, exposición gradual…).
    Y en todos los casos tener en cuenta sus expectativas, dar información, educación sanitaria,comprensión, empatia…

    Creo que las dificultades nos las ponemos nosotros. Excesisva fidelidad a las escuelas de pensamiento y a nuestros intereses y creencias. Nosotros tenemos el problema.

  20. Hola Jose Miguel,

    la clasificación de Schaffer a la que hace referencia Carlos en su entrada no es adecuada, pienso que por varios motivos: la lesión nerviosa conlleva siempre sensibilización central. En cuanto al dolor musculoesquelético hay que eliminarlo y cambiarlo no por la estructura o sistema estructura sino, en todo caso, por el mecanismo doloroso que, entiendo sería nociceptivo en este caso.

    En cuanto a tu reflexión, pienso que es más importante conocer el mecanismo por el que se produce el dolor que la estructura afecta que pueda desencadenarlo (dolor nociceptivo, isquémico, inflamatorio, neuropático). Pensar en una estructura puede acarrearnos problemas que no seamos capaces de resolver. Dicho esto, es importante formarse y aprender cuadros y entidades clínicas que puedan ser responsables del dolor y que no debemos pasar por alto.

    Saludos

  21. La entrada dedicada a Schaffer intentaba más bien hacer saltar la liebre sobre esas dudas acerca de la subclasificación.
    Creo que durante estos días habrá algún comentario al respecto alrededor de la entrada.😉

  22. Pingback: Brain-on « Fisioterapia y Fútbol

Los comentarios están cerrados.