¿Por qué preguntarse por qué?


A ver si os suena esta historia. Acude un paciente a la consulta de un fisioterapeuta por dolor localizado en la región lumbar inferior, de pocos días de evolución. El fisioterapeuta, tras descartar que no existe contraindicación alguna para llevar a cabo un tratamiento con terapia manual, decide aplicar una o varias técnicas que considera adecuadas para aliviar el dolor de su paciente. Técnicas que, probablemente, dependan en gran parte de la formación, preferencias o escuela de pensamiento de dicho fisioterapeuta. Tras dicha intervención, a los pocos días, el paciente refiere mejorías clínicamente significativas en su dolor y discapacidad funcional y le pregunta ¿Qué es lo que me has hecho? ¿Por qué me ha funcionado?

¡Oh, no! El paciente no se conforma sólo con estar mejor sino que, además ¡Busca explicaciones! Pero qué más le da, si lo importante es que esté mejor ¿No? Recuerdo haber oído más de una vez que esta técnica o la otra “van bien” para esto o para lo otro, sin más, y que lo importante es el resultado final, que el paciente esté mejor.

Pero, ¿Cómo se lo explico yo ahora?

¡Ya está! Está mejor porque le hice “de todo”, como en las casas ricas. A ver, repasemos: “Desbloqueo” de la carilla articular derecha de L3-L4 con aquella “maravillosa manipulación” en rotación. ¡Como crujió! Vamos, que bien hecha estuvo seguro. Después, por si esto fuera poco, “estiramiento” del cuadrado lumbar con “seguimiento” en su “camino” hacia la liberación tisular, sin quitarle ojo para que se relajara como Dios manda ¡Espectacular! Pero lo mejor, lo dejé para el final. Un poquito de “nervio”, por favor.  “Movilización” del nervio crural con una técnica innovadora que había leído en un artículo publicado en el Manual Therapy de ese mismo mes ¡Más científicamente correcto imposible! Pero, ¡Espera!, Me acabo de dar cuenta que apliqué la técnica justo al revés de cómo lo recomendaban los autores de ese artículo. Y es que el inglés nunca ha sido mi fuerte. Bueno, chico, ¡Espabila que el paciente está esperando una contestación! 

Continúo pensando que lo mejor es decirle “está mejor y punto. ¿Qué más quiere?” A ver, alternativas: “Le he corregido un desajuste que tenía entre su tercera y cuarta vértebra lumbar” (No, eso suena a mecánico de taller de reparación de automóviles). Quizás mejor así: “Yo lo único que he hecho es poner en marcha los mecanismos de reparación propios de su organismo” (¿Homeostasia pura y dura?). Venga, una última oportunidad: “Simplemente, le he reequilibrado de arriba abajo. Sus líneas de fuerza ahora pasan por dónde deben hacerlo” (Santiago Calatrava no lo explicaría mejor). 

Esta pequeña historia refleja un hecho que es bastante habitual en la práctica clínica. Los fisioterapeutas se ven obligados, a menudo, a dar explicación de los tratamientos que aplican y con los que consiguen a veces muy buenos resultados. El fisioterapeuta suele justificar su eficacia en la corrección de una “disfunción específica” de los tejidos neuro-musculo-esqueléticos sobre los que ha dirigido un procedimiento particular de terapia manual. “Estirar”, “Ajustar”, “Corregir” o “Realinear”, son sólo algunos ejemplos de los términos que suelen emplearse y que llevan implícitos connotaciones biomecánicas.

Aunque los mecanismos por los cuales funciona la terapia manual todavía no están del todo claros, parece ser que los resultados terapéuticos no pueden explicarse sólo en términos biomecánicos. Desafortunadamente, la mayor parte de la investigación relacionada con la terapia manual se ha centrado en demostrar sus efectos clínicos más que en indagar en sus mecanismos de acción.

Hablaremos de estos mecanismos, pero por una vez (y para que sirva de precedente) no os lo vamos a contar nosotros. Al menos de momento. Desde Edupain queremos abrir ahora los comentarios para que nos contéis, según la formación y la experiencia de cada uno, qué opináis de todo este asunto. Teorías, modelos, experiencias… Incluso, que aportéis una visión “histórica” de lo que hace años nos enseñaron sobre la terapia manual, y que dista, mucho o poco, de lo que hoy sabemos según los estudios que se han publicado recientemente.

La próxima semana, la segunda parte de este texto con, estamos seguros, alguna que otra respuesta.

Texto: Enrique Lluch i Girbés

Quique Lluch es fisioterapeuta, profesor ayudante en la Facultat de Fisioterapia de Valencia, Vicepresidente de la SEFID, formado en terapia manual ortopedica con diferentes enfoques (Mulligan, McConnell, Kinetic Control, Neurodinamica, Puntos Gatillo…). Docente en diferentes cursos de postgrado y Masters universitarios relacionados con la terapia manual.

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¿Qué he hecho? por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

  1. Buenos días, enhorabuena por la entrada , es de esas que “hurgan” en la herida ^^

    En mi humilde experiencia he podido verme reflejado en las palabras de Enrique , “que le cuento yo ahora a éste…” al principio me desconcertaba y buscaba explicación en esas “escuelas de pensamiento” (fascia , estructura, ajuste, movilidad del nervio…). Me sirvió un tiempo , pensé que había avanzado mucho respecto a lo que me enseñeron en la facultad (sin entrar en sí fue una buena o mala formación) , y de repente la SEFID… nuevos conocimientos nuevos enfoques…

    En fin , a día de hoy intento ser lo más honesto posible con mis pacientes y darles la explicación o la información cómo mejor puedan ellos aprovecharla, incluso me sincero diciéndoles que “no estoy seguro de lo que ha pasado” , que “podría ser esto según éste y otro artículo…” y que ellos elijan, al fin y al cabo gran parte de ellos , y más en dolor crónico , se creerán la hipótesis que acabe con su dolor (ellos no están casados con nadie, no han pagado la formación a ninguna escuela…)

    Lo mejor de todo es que somos una profesión que nos molestamos en buscar esas respuestas, que buscamos la honestidad , que nos autocriticamos, que debatimos (como dice un compañero “civilizado intercambio de opiniones a muerte” ^^ ) así que bueno , miremos hacia delante y a ver cómo conseguimos que las generaciones que nos siguen puedan tener todo este conocimiento antes de lo que lo hemos tenido nosotros.

    Un saludo , creo que me enrollé demasiado…

  2. Qué propuesta tan interesante!
    Por las características del centro desde el que escribo, la gran mayoría de pacientes ya han pasado por diversos tratamientos previos que (obviamente) no han resultado y para los que ya les dieron un montón de explicaciones sobre lo bien que les iban a curar, realinear, reajustar, desbloquear, etc.
    Por tanto necesitamos dedicar más tiempo a aclarar conceptos erroneos que ya trae el paciente (ej: cómo me voy a tumbar boca abajo si el médico me dijo que eso era malísimo…) Cosa que hacemos basándonos en la evidencia científica disponible, sin cargar demasiado las tintas (ej: los últimos estudios científicos indican que las terapias pasivas no tienen efecto beneficioso en el dolor de espalda crónico, por tanto la electroterapia-laser-onda corta-ozonoterapia-tracción-etc.. no van a mejorar su dolor a largo plazo. Lo único que ha demostrado beneficio son las técnicas de movilización-manipulación y los ejercicios como los que le vamos a enseñar a continuación…)
    Por otro lado, en el caso de explicar a los pacientes la razón por la que ha mejorado, sin entrar en un conflicto ético, yo, personalmente aplico principalmente terapia basada en MDT McKenzie, que se fundamenta en dos principios: la independencia-responsabilidad del paciente y la aplicación de tratamiento en función de la respuesta sintomática exclusivamente (por tanto evita elegantemente mojarse demasiado en qué estructura se ve afectada por las técnicas manuales que aplica). Así que les explico que los signos de mejora que han experimentado son de buen pronóstico, y que el modelo teórico que intenta explicar cómo se consigue esa mejora es sólo una simplificación, para hacerlo comprensible para los pacientes, pero no es una verdad absoluta.

  3. Ok, ahí vá mi respuesta.
    Muy condicionada, porque ultimamente estoy saliendo de una inmersión Mulligan.
    Con “terapia manual” voy a hacer referencia a técnicas “específicas” sobre segmentos “específicos” (si me vierais ahora, veriais que estoy haciendo ese gesto con índice y corazón de ambas manos) y sin poder apoyar mi argumento científicamente, sinceramente cada día de práctica clínica que paso, estoy más convencido de que mi actuación es a nivel superior, y esta actuación proporciona una representación al jefe, que le hace ver que por ahí todo está bien, cuando hablo del jefe me refiero al cerebro, no al de la E-street…

    Algunas técnicas parecen funcionar mejor que otras, porque,y teniendo en cuenta la calidad del terapeuta (novel/experto), parece que el estímulo dado en téminos de dirección de movimiento, fuerza, velocidad, es el más adecuado, para que el jefe lo entienda.

    Con respecto a la entrada, decir que creo que deberíamos limpiar nuestras actuaciones en clínica, para no tener esa confusión a la que hace referencia Quique, y no tener claro, ya no porque mecanismo ha funcionado (o no) algo, sino qué es lo que ha funcionado de todo lo que he hecho?

    *waiting el post de la semana que viene.

  4. Yo estoy con lo aportado en las anteriores opiniones, creo que el efecto de mejora o buena evolución está en el envío de una información adecuada al cerebro el cuál entiende que entonces es así como está bien. El problema es saber como y cuando estamos enviando la información correcta, adecuándola a la ciencia, a la creencia del paciente, formación, educación, miedos, necesidades… Algo complicado, pero un mundo por descubrir.

  5. Pues yo con todos estos avances en neurociencia ya dudo de todo, y despues de tratar un punto gatillo exitosamente con punción seca, el cual estaba claramente activo y que ha servido para recuperar la sintomatología del paciente, no se si:

    1- La actuación fisiológica de la aguja sobre el Punto gatillo ha sido la causante de la mejoría.

    2- El cerebro ha decidido que ese tratamiento le ha resultado acertado y ha considerado suprimir el dolor. (efecto placebo)

    3- El cerebro al experimentar la sensación de lo dolorosa que resulta una punción seca, ha considerado el no provocar más dolor en esa zona para no tener que sufrir de nuevo una punción seca. A esta conclusión suelo llegar cuando llevo 10 o 12 horas trabajando y no se casi ni como me llamo.

    4- Es una mezcla de alguna de las opciones anteriores.

    De momento me sigo creyendo la primera pero empiezo a tener muy en cuenta las evaluaciones que pueda hacer el cerebro a la hora de poner y quitar dolores.

    saludos

  6. Paciente: Por qué ha funcionado lo que me has hecho?
    Mi experiencia me dice que llegado un punto de confianza con el paciente muchas veces cae mejor un : “oye, realmente no lo se” que andar tratando de inventar una super-mega explicación científica cuando todavía hay muchas hipótesis de los mecanismos de acción en los resultados que se obtienen. Si parece haber cierto consenso en cuanto a la parte estructural: se descomprime-estira-tracciona-libera-moviliza-etc la fascia-nervio-músculo-articulación-etc. Cosas que también son válidas.
    Por otro lado pienso que hay un componente fundamental dentro de todo esto que es la Experiencia dentro de la aplicación de cualquiera de las técnicas de Terapia Manual. Eso se demuestra a través del manejo del vocabulario, la firmeza con la que se aplican las técnicas y se dicen las cosas y la inclusión dentro de cada explicación de como las actitudes y comportamientos del paciente influyen en los resultados del tratamiento, todo esto se va logrando con el tiempo.
    Yo he sabido responder con un: No lo se!
    So far so good.

    Excelente post!

  7. Thank you for the post. Here is a link to the only sense I’ve been able to make, understanding I”ve arrived at, and new conceptualization of the problem, so far. https://docs.google.com/document/d/1ruRBlTM-7eJq2EbJCsdfrRf3Pgg0SsShvKIkEoyKP-c/edit?hl=en&pli=1#

    In in I tried to understand the problem from an operator versus interactor perspective. Certainly what we are fundamentally doing is interacting with other conscious nervous systems. Yet, we recognize patterns, then name them, then treat *those* in people instead of just treating the people, much of the time. Sometimes, I think our human brain gets in the way of our non-human, instinctive brain, as therapists. Yet we must fit ourselves into the world of words. It’s quite difficult, requires continuous conceptual juggling and attention. But we do it anyway. Somehow, we get things done.

  8. Yo hablaré con toda sinceridad, yo explico el síndrome clínico que padece si he llegado a alguna conclusión (discal, facetario, etc). Despues “intento” explicar mecánicamente la terapia que he realizado, he estirado, he abierto la faceta articular y lo enseño con la columna y demás terminos como a indicado Quique.
    Pero desde que conocí el enfoque biopsicosocial, también explico que el primer generador de dolor es el cerebro y no el tejido periferico, aunque muchas veces lo desencadene lesión en el tejido, pero es su cerebro el que lo interpreta.

    Es mi humilde opinión, espero la segunda parte expectante =)

    @fisiostyle SAMUEL GIL

  9. Me encanta ver un montón de colegas opinando.
    Servidora se encuentra en pleno desconcierto. Ya no hablo sólo de cómo funciona local o globalmente una técnica. Poco a poco, y según vea al paciente, también hablo de esta nueva perspectiva.
    Algunos te miran con cara de “¿Quieres decir que me lo invento?” y otros con cara de “¡No me digas!”. Pero poco a poco estoy ampliando explicaciones que se van acercando a estos nuevos conceptos que vamos manejando.

  10. Que bueno encontrar a tantos fisioterapeutas con este enfoque de tratamiento… a veces no se si me alcanzará la vida para formarme en osteopatia, McKenzie, RPG y tantas cosas que uno va viendo que existen y funcionan….

    Por ahora a esa respuesta la contesto con una gran sonrisa (me hace muy feliz que los pacientes mejoren)..a veces les digo “como dice mi abuela de 93 años, lo hecho con amor funciona”…
    A veces si buscan más explicaciones segun mis ganas de desarrollar y las de el paciente de escuchar, voy con un poquito de globalidad, biomecánica ligera y principios de Still.

    Me alegra haberlos encontrado

    Denise Abadi, kinesióloga de Buenos Aires Argentina.

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