Que no te vendan la moto (o el coche) con tanta foto


Paul Watson nos dejó en Alcalá de Henares un fabuloso ejemplo de como la metáfora puede vehiculizar las ideas para transmitirlas a nuestros pacientes

Imagina que quiero venderte un coche.

Cojo una fotografía que le hice en el garaje, y te la enseño.

Tú me dices que, pese al precio ridículo al que te lo ofrezco, no te interesa.

Y ahora te enseño otra foto de mayor calidad de la totalidad del coche.

Pero sigue sin convencerte.

Y te enseño 10 fotos más, a pleno detalle, desde varias perspectivas.

Pero sigues sin querer comprarme el coche…

porque lo que quieres no es ver fotos, es probarlo para ver si funciona.

Esto lo entendemos todos, luego ¿Por qué se sigue dando tanta importancias a hallazgos radiológicos (que por otro lado han demostrado su baja concordancia con la clínica del paciente) frente a la realidad del paciente en lo respectivo a su función?

Si un hombro sube y baja, puede cargar objetos, no duele, y te permite peinarte y abrocharte el sujetador,… ¿Pensáis que es necesario calentarse tanto la cabeza (y de paso a nuestro paciente) por un osteofito en la radiografía, o un pequeño cambio de densidad, o una reducción de esto u otro aquello?

  1. Si rompo una lanza a favor del médico, es que también hay pacientes que si no le pides una radiografía, es que eres un mal médico, aunque no sea necesaria porque ya sabe que no es relevante.
    Yo soy técnico de Rx y me he encontrado de todo!! A nivel de pacientes y de médicos, como por ejemplo pedirme una Rx para objetivar una rotura de la porción larga del bíceps braquial…
    En fin, como en faldas y a lo loco… Nadie es perfecto

  2. Básicamente, la gente debería entender que, igual que no se puede saber si un motor funciona correctamente por una foto (más allá de piezas rotas que estén a la vista), no se puede saber si un hombro “funciona” correctamente con fotos de su interior. Al menos, que quede claro que este conocimiento es limitado.

    De ahí que cuando nos pregunten ¿Y no me va a hacer una resonancia? Digamos: No, no hace falta. No es que no nos queramos gastar el dinero (No lo pagamos nosotros), es que no lo necesitamos. Cuando queramos buscar algo concreto, se lo diremos.

    ___

    Por el lado contrario, me acaba de pasar hace unos minutos: paciente que tras una semana de tratamiento está mejor, mejora en cuanto a funcionalidad, retorna a su vida normal, está interesada en volver a trabajar… entra en la consulta y la despachan “todavía tienes el nervio pinzado, vas a seguir de baja”. Literalmente el paciente me acaba de decir “me ha matado con eso de seguir de baja”.

    Pues a mi me ha matado lo de seguir con el nervio pinzado. Te pasas días tranquilizando a la gente para esto. En fin…

  3. Cuanta razón, Samuel.
    Pero si uno se explica y argumenta por qué no pide las placas, sobra. No hace falta irradiar al personal por sistema. No?

  4. De hecho, especialmente en situaciones en las que el paciente sufre de dolor crónico la realización de pruebas de imagen depende más de las exigencias del paciente que de la consideración del profesional de la salud (Waddell).

  5. Exacto Arturo. En cirugía de columna, Waddell contaba que si revisaba las historias clínicas de los intervenidos, el factor clave era la severidad del dolor y las exigencias del paciente/ intentos del médico por hacer todo lo que hubiera en su mano, y no la indicación quirúrgica clara. Visto eso, con razón los resultados luego no eran buenos. Hay que tener muy claro que dolor severo no implica necesidad de cirugía.

  6. Totalmente de acuerdo con él planteamiento, aunque si reseñar que lo primero es una buena historia, lo segundo una buena exploración, sospechar la lesión y si se cree necesario, efectuar una/s prueba complementaria ,que normalmente se usa para Descartar entidades no visibles, aunque a veces sirven también para el dgco. El problema es que en medicina defensiva , nadie se quiere mojar porque si tiene un problema y no le has hecho la prueba, te cae una buena y no sólo hablando de aparato locomotor .. …en fin #medicinadefensiva=#malamedicina

  7. Como apunta Carlos y Arturo, muchas veces el médico va pidiendo pruebas diagnosticas de menor coste a mayor, como ir quemando balas de un revolver, sin saber bien que le sucede realmente al paciente.
    Al final si existe, un poco de degeneración discal o cualquier signo al que poder agarrarse, se agarran cual clavo ardiendo… y los resultados quirurgicos son los que apunta Carlos.

  8. Hola Adolfo, de hecho esto mismo es lo que apunta Waddell al respecto de las pruebas: por un lado el paciente que exige ante un profesional indefenso frente al malestar del paciente. Por otro, el no querer pillarse los dedos y tener un problema serio a nivel legal

  9. Pues por mucho que apriete el paciente, yo creo que si se le explica detenidamente y con calma el porqué no procede realizarle determinadas pruebas diagnósticas, lo entiende.
    Los pacientes son mucho más receptivos e inteligentes de lo que muchas veces pensamos.
    Eso sí, otra cosa es que en determinados ámbitos se tenga tiempo para “explicar detenidamente y con calma”, que desgraciadamente no siempre es así.

  10. Lo más difícil muchas veces no es explicar la falta de necesidad de una prueba de imagen, sino más bien hacer entender que la clínica (lo que nos cuentan y lo que encontramos) es lo más relevante.

  11. Me parece acertadísimo tu comentario. Que bien que alguien ponga una buena metáfora sobre la estrecha relación (aunque no directamente proporcional) entre hallazgos radiológicos y sintomatología del paciente.

    En el caso que expone el autor del comentario, habla de un segmento que funciona perfectamente aunque, seguramente, tiene aquello que la mayoría de personas que van al médico tienen: Dolor.

    Y la pregunta que yo me hago siempre es: Y ¿Cómo podemos saber que el dolor que siente el paciente proviene de la estructura que, según la radiología, está afectada?
    Estamos relacionando directamente un síntoma (subjetividad!) con un signo (objetividad). Es como relacionar la edad con el estado general del paciente. Sí, es posible que a mayor edad, tengas peor salud que alguien más joven. Pero cuantos pacientes de más 90 años están mucho mejor que algunos de 60?
    Y es un solo ejemplo de muchos que se podrían poner.

    No nos olvidemos que el dolor es una vivencia y que, el hecho de que sea una vivencia significa que está influenciado por la psique en todos los aspectos.
    Pero no entraré tampoco en si la amígdala en ese caso está enviando o no información nerviosa que pueda variar la percepción del paciente. Si solo cogemos el sistema musculoesquelético, podemos decir que si al paciente le duele el hombro puede ser que le duela por mil motivos, y que aunque el dolor que tenga concorde con sintomatología y localización con el osteofito que ha aparecido, SOLO podemos pensar que: Puede ser que el dolor venga de allí (puede que sí o puede que no!).
    A lo mejor este paciente tenga una sobrecarga muscular, Puntos Gatillo Miofasciales en varia musculatura del hombro, columna cervical… No nos olvidemos que el músculo es una estructura que puede conllevar patología propia y, sobretodo, que un músculo no solo puede dar patología por presentar atrofia.
    Propiedades del músculo: Excitabilidad/ Contractilidad y Viscoelasticidad/Extensibilidad.
    Un músculo hipertónico que tenga poca extinsibilidad también puede dar patología!
    Si destináramos la mayor parte de los recursos económicos que se destinan a pruebas radiológicas a tener más recursos humanos y a poder hacer una primera visita como Dios manda, a lo mejor incluso nos sorprenderíamos de lo rápido que mejoran nuestros pacientes.

  12. Un aspecto importante cuando existe dolor asociado a una fuente nociceptiva es saber reconocer el síndrome clínico. Cada patología tiene su semiología propia y que en algún caso puede asociarse a imágenes diagnósticas. No se trata por tanto de ‘evaluar tejidos’
    sino de reconocer un síndrome y un patrón clínico. Todo ello ciertamente puede modificarse por aspectos psicosociales.
    Uno de los problemas que existen en la profesión es muchas veces el escaso conocimiento de los síndrme clínicos
    un saludo

  13. Estoy de acuerdo, la clínica manda y existe una baja concordancia entre los hallazgos radiológicos y la clínica que puedan presentar nuestros pacientes. Además, un hallazgo radiológico y la interpretación que el profesional haga del mismo, puede ser la causa o un factor muy importante para la cronificación de un cuadro, que en principio no tendría que haber cronificado, es decir, a muchos de nuestros pacientes que por ejemplo presentan una hernia lumbar en una resonancia, al darle mucha importancia a esa hernia lumbar, cronifican el dolor lumbopélvico que presentan, que además seguramente es totalmente independiente a ese hallazgo.

    Ahora bien, creo tampoco nos podemos pasar al otro extremo y desechar pruebas radiológicas y más aun, las que en principio no son nocivas, como la resonancia y la ecografia. En dolo crónico quizás no puedan aportarnos demasiado pero en otros pacientes si pueden ser muy interesantes. ¿Compensan economicamente? ¿Tenemos acceso a ellas con facilidad y rapidez? Eso serían otras cuestiones.

    En definitiva, creo que es más importante que la interpretación de la prueba sea la correcta, antes de desechar dicha prueba (siempre que no se realicen pruebas que radian sin necesidad).

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