El ejercicio que no cuenta como ejercicio.


Cuando recibimos a un paciente, una de las primeras cosas que le preguntamos es si hace ejercicio, y si lo hace habitualmente. Una respuesta muy común es: “ya hago bastante ejercicio en el trabajo”.

Normalmente suelo contestar que tener un trabajo activo está bien, pero que eso no cuenta como ejercicio físico porque implica movimientos repetitivos, posturas forzadas, provoca un tipo de fatiga física y mental que no es precisamente positiva, y además, carece del aspecto lúdico de las actividades en grupo, o al aire libre.

Pero por lo visto este argumento está más cargado de razón de lo que me imaginaba.

Leíamos esta semana en Conditioning Research que la actividad física en el entorno laboral no es igual de beneficiosa que esa misma actividad fuera de él. Como explica el trabajo de Holtermann et al (1), se comparó el absentismo por enfermedad de larga duración con ciertas variables personales y los niveles de actividad, y se descubrió que los pacientes con mayor actividad física en el trabajo, y menos actividad física recreativa, faltaban más al trabajo. De hecho, los trabajos con gran carga física eran un importante factor predictor del absentismo, mientras que hacer deporte (y otras actividades fuera del trabajo) tenía el efecto contrario:

“[…] occupational physical activity increased the risk for LTSA (long-term sickness absence), while leisure-time physical activity decreased the risk for LTSA. The findings indicate opposing effects of occupational and leisure-time physical activity on global health”.

Obviamente hay muchos factores a tener en cuenta, como la retribución, los requerimientos físicos (el tipo de contracción muscular y posturas no son, ni mucho menos, los mismos), o el grado de satisfacción con el propio empleo, y todos ellos pueden influir en los resultados, pero no por ello dejan de ser reveladores. Lo que parece evidente es la necesidad de convencer a la población de los beneficios para la salud del ejercicio en el tiempo libre (y las consecuencias económicas para los servicios de salud de cada país).

Además, la exposición a entornos y situaciones sociales competitivas puede influir en un aumento de la actividad de las citokinas proinflamatorias (un factor importante en el desarrollo del dolor crónico) como dice Chiang (2) en su estudio “Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity”. Sin embargo, cuando estas situaciones se enmarcan en un ámbito lúdico como es el deporte, esta actividad proinflamatoria no se ve incrementada (3), a pesar del carácter competitivo de la actividad, lo que de nuevo nos muestra la importancia del contexto:

“Leisure time competition was unrelated to proinflammatory cytokine activity, perhaps because such events are construed as challenging rather than threatening.”

Así que, viendo el impacto del contexto, vale la pena plantearse los beneficios de promover la actividad física fuera del ámbito sanitario. Es decir, desmedicalizar esta actividad, sacarla del ámbito hospitalario  (y más cuando tenemos muchos estudios que no ven mejores resultados en los ejercicios supervisados que en los no supervisados).

¿Seguimos supervisando el ejercicio de nuestros pacientes, o los ponemos a moverse lejos de las batas blancas?

  1. A Holtermann, J V Hansen, H Burr, et al (2011).  The health paradox of occupational and leisure-time physical activity. Br J Sports Med 2012 46: 291-295. doi: 10.1136/bjsm.2010.079582 
  2. Chiang J, Eisenberger NI, Seeman TE, Taylor SE. Negative and competitive social interactions are related to heightened proinflammatory cytokine activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012. Epub Jan 23.
  3. Blascovich J, Mendes WB (2000) Feeling and Thinking: The Role of Affect in Social Cognition. Studies in Emotion and Social Interaction, ed Forgas JP (Cambridge University Press, New York), pp 59–82.
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¿Juegas o trabajas? por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

  1. Hola:

    Fomentar la actividad física es fundamental, pero nada tiene que ver con el ejercicio terapéutico, este último esconde detrás un proceso de razonamiento clínico, un objetivo, una especificidad. Precisamente la prescripción de ejercicio terapéutico persigue dotar al paciente de una cuota de responsabilidad en su recuperación, así como facilitar herramientas de control y autonomía. También y no menos importante, corregir alteraciones del movimiento y los cambios neuroplásticos que se hayan producido. Este ejercicio debe estar supervisado inicialmente puesto que lo más común es que el paciente cometa errores de ejecución, una vez el paciente los realiza correctamente, independiencia.

    En cuanto a la actividad física también debemos orientar al paciente en cuanto a fundamentos de práctica deportiva saludable, dosimetría, intensidad, que cosas evitar… hasta dotar nuevamente al paciente de independencia en este sentido.

    Creo que estos matices son importantes en lo que expones puesto que suponen la historia natural del proceso de recuperación. Las medidas generalistas como hacen por ejemplo algunos traumatólogos de prescribir natación de manera genérica, sin atender a las necesidades individuales del paciente, han generado bastantes casos de dolor de larga duración. No podemos caer los Fisios en prescribir ejercicio de manera genérica, creo que hay más factores que analizar, el tema es complejo.

    Saludos

  2. Hola:

    Gracias por el aporte, a modo de anégdota que tuve con un paciente sobre esta pregunta:
    – fisioterapeuta: ¿hace usted ejercicio?
    – paciente: Si, toso.

    Saludos

  3. Estoy totalmente de acuerdo contigo, y esa ha sido mi posición durante años. Pero, dejando bien claro que no se puede generalizar alegremente, y que hablamos (en el contexto de Edupain) de pacientes con dolor crónico, hay multitud de estudios que han demostrado que los pacientes que realizaban ejercicio, pautado, pero no supervisado por sus fisioterapeutas, se recuperaban mejor (ahora mismo recuerdo uno de whiplash pero no te lo puedo enlazar porque no lo tengo a mano). No he añadido las referencias de esa última parte del texto, pero estoy seguro de que Moisés podrá dejar algunas en breve.

    Puede que no nos guste, pero la evidencia no puede ser ignorada de forma selectiva.

    Aun así, insisto, no hablamos aquí de mandar a todo el mundo a hacer deporte indiscriminadamente, y menos sin corregir disfunciones previas, pero quería meter el dedo en la llaga porque la supervisión está sobrevalorada.

    Un saludo.

  4. Totalmente de acuerdo en lo sobrevalorado de la supervisión de ejercicio. No veo nada malo en pautar ejercicio indiscriminadamente, tras haber concluido nuestro tratamiento , o incluso como parte de la propia terapia. Entiendo la postura de _javohandpassion, como un “ojo! no hagas las cosas a lo loco”, pero creo también que pautar ejercicio super-específico, para recuperar, esa zona “que no está bien” no hace más que alimentar miedos, y poner un foco como un piano de grande en algo, cuya disfunción no es, o no debería ser tan relevante.

  5. Viendo a lo que e refiere tanto el post como los artículos que he leído, creo que el término “supervisado” puede llevar a confusión. Podría entenderse tanto como que el fisioterapeuta sea el que pauta y controle el régimen de ejercicios o que en todo momento esté presente, controle y asista en su ejecución, y esta última acepción es la que creo que se refiere tanto Carlos como los artículos. Y para muestra unos cuantos botones.

  6. Interesante reflexión, es la primara vez que entro en este blog y me parece excelente la información que estáis difundiendo, os felicito sinceramente.

    La pregunta que planteas es difícil contestarla desde una solo perspectiva, principalmente si pensamos en el contexto de dolor crónico…

    EL mantener mucho tiempo aun paciente con dolor crónico o con otra patología crónica en un entorno clínico no es positivo, excepto que en ese entorno se prescriban ejercicios terapéuticos con una orientación lúdica/recreativa.

    Creo eso si, que determinados pacientes con dolor crónico deben comenzar a realizar su programa de ejercicio terapéutico en consulta antes de hacer ejercicio sin supervisión profesional. Actualmente sabemos que el dolor crónico produce cambios neuroplasticos medulares y supramedulares, clínicamente estos cambios producen alteraciones cognitivas, sensitivas y motoras. En este sentido, pacientes con patrones disfunciones del movimiento deben aprender actividades o ejercicios que favorezcan la formación de una nueva memoria cortical del movimiento normal percibido.

    Sabemos que el dolor crónico no esta asociado al daño y en este sentido sería un error pensar que el ejercicio en una primera fase tiene que ir estrictamente enfocado a una estructura anatómica en concreto, me parece que la orientación de ser mas un ejercicio con alta estimulación de procesos cognitivos primarios, un entrenamiento cortical a través del movimiento en donde se estimulen vías piramidales y extra piramidales que fomenten una reorganización cortical adaptativa a nivel del cerebelo, el tálamo y la corteza cerebral. Por un factor de adherencia este tipo de ejercicio debe ser prescrito en consulta y después se podrá prescribir en casa.

    También hay que tener en cuenta que hay parámetros de prescripción relacionadas con el volumen e intensidad de ejercicio cardiovascular que se deben controlar y se debe enseñar y verificar con el paciente in situ, en el último congreso Europeo de dolor un grupo de investigadores del Instituto Karolinska presentaron un importante número de estudios que mostraban que el ejercicio cardiovascular pautado a determinados intensidades podría activar el sistema inhibitorios del dolor a través de la sustancia gris pericuaductal, lo interesante de estos estudios es que esto no ocurrió siempre o cualquier intensidad de ejercicio, solo se dio en la situación en donde se prescribieron ejercicios de intensidad moderada leve por debajo del umbral sub-máximo.
    No estoy de acuerdo en que la supervención este sobrevalorada, de hecho Van Oosterwijck y cols, han comprobado que en pacientes que presentan un latigazo cervical crónico (sensibilización central) el ejercicio aeróbico realizado en niveles sub-máximos puede generar un empeoramiento del paciente, estos autores sugieren que este tipo de ejercicio puede afectar la activación sistema inhibitorio del dolor, ellos mismos recomiendan que en estos pacientes el ejercicio terapéutico que se prescriba debe ser individualizado. Es conocido, que muchos de los pacientes con dolor crónico optan por un estilo de vida poco activo, el recomendar a estos pacientes que vayan a nadar o correr 1 hora al día podría empeorar su situación, teniendo en cuenta que podrían estar en valores máximos y submaximos de su VO2 max , este es un punto que también debe de servirnos para reflexionar

    Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Van Loo M, Paul L. Lack of Endogenous Pain Inhibition During Exercise in People With Chronic Whiplash Associated Disorders: An Experimental Study. J Pain. 2012 Jan 24. [Epub ahead of print]

    Sin duda alguna el movimiento es necesario desde todo punto de vista, hay otros planteamientos de ejercicio radicalmente distintos y que también puede tener un razonamiento clínico aplicado a la práctica, por ejemplo el famoso fisiólogo del ejercicio Jack H. Wilmore (ex presidente del American College of Sports Medicine (ACSM) a planteado que lo importante es que el enfermo crónico se mueva, después se harán planteamientos de cuál es la actividad mas adecuada pero en un primer momento debe promoverse el movimiento.

    Parte de la evidencia existente le da la razón a Wilmore, debemos recordar que un extracto de los pacientes con dolor crónico presentan cogniciones catastrofistas y conductas de miedo evitación entre ellas la kinesiofobia, los estudios de Vlaeyen, han demostrado que la exposición graduada de actividades y específicamente la exposición in vivo puede mejorar el dolor, la discapacidad y las cogniciones des adaptativas en los pacientes que presentan dolor lumbar crónico, lo importante de estos estudios que no toman en cuenta la intensidad ni la frecuencia del dolor o si existe un patrón de movimiento disfuncional, lo importante es la tolerancia a la actividad, ese es el parámetro de prescripción.

    La mayoría de los estudios de Vlaeyen y su grupo están planteados fuera de un contexto clínico. En esta misma línea Steven George que es el fisioterapeuta que más a investigado las actividades de exposición graduada a demostrado que tanto el ejercicio terapéutico graduado en cuotas frente a la exposición graduada de actividades son igual de efectivas en el dolor lumbar crónico, el ejercicio terapéutico graduado que se plantea en estos estudios se ha realizado en un contexto clínico. La evidencia relacionada con las actividades de exposición graduada es muy fuerte, parece que como método de prescripción es muy eficaz, sin embargo parece que el contexto social donde se realicen no influye, este es una reflexión que mía, desde luego debe de ser demostrado por la investigación.

    De los estudios relacionados con las actividades supervisadas y no supervisadas, creo que todavía no se pueden hacer afirmaciones muy precisas, creo que la evidencia actual no contesta muchas preguntas que deben de ser contestadas en el futuro, por ejemplo:
    -Contexto social (grupal, individual, en un gimnasio, al aire libre, etc…)
    – Supervisadas. Cuanto tiempo?
    – No supervisadas. En que pacientes?
    – Supervisadas. Adherencia al tratamiento o al terapeuta?
    – No supervisadas. Adherencia real o ficción?
    – Supervisadas vs No supervisadas, Coste/Efecto?
    -Supervisadas vs No supervisadas, efectividad a muy largo plazo?

    Las actividades supervisadas y no supervisadas no son incompatibles, de hecho son complementarias

    El ejercicio terapéutico en los pacientes con dolor crónico es un tema complejo, pero apasionante.

  7. Gracias por el apunte. Creo que con la lista de variables que expones queda claro que meter todo eso en el saco de “supervisión” o “no supervisión” quizá sea generalizar demasiado. Vuelvo a repetir que no se refieren a que sea el paciente quien cree su propio régimen de ejercicios, sino que lo lleve a cabo fuera de la estrecha vigilancia del fisio. Realmente lo que dicen algunos autores es que no encontraron evidencia de que se obtuviesen mejores resultados cuando el ejercicio estaba en todo momento vigilado por el terapeuta, y quizá eso debería aportar un punto de reflexión a aquellos que no le quitan el ojo al paciente e incluso que “le prohiben” que haga los ejercicios sin que el ojo vigilante esté sobre ellos.

  8. Estoy de acuerdo de principio a fin, a veces, nosotros mismos “sobreprotegemos” al paciente acompañándole a hacer ejercicio con lo cual, el paciente puede pensar “que “xungo” estoy, si no viene el fisioterapeuta no puedo ni hacer ejercicio”.
    Desde hace tiempo, tengo fichas genéricas en las que propongo ejercicios en distintos medios (en el agua, al aire libre o en centros deportivos) que voy adaptando a cada paciente en función de las necesidades. Les acompaño la primera sesión para comprobar que lo han entendido bien y a volar!
    Muchas veces incluso, aunque el objetivo sea recuperar una lesión, los pacientes experimentan lo que es dedicarse un tiempo a uno mismo e inlcuso a veces acaban cambiando hábitos sedentarios y asociales por una vida un poco más activa ys ocial con todo lo que ello conlleva.
    Todo ello por el mismo precio! Una ganga oiga!

  9. Estimado Roy:

    No puedo estar más de acuerdo en lo referente a la relación movimiento- cambios corticales y la posible relación con el desarrollo de dolor crónico, y por lo tanto la necesidad de una estrategia terapéutica con un componente de movimiento. Enfocado y dirigido a la reorganización cortical.

    Jorge_ze, entiendo tu postura sobre no crear alertas sobre una zona específica, pero ahí entramos en interpretaciones subjetivas. Yo hago un lectura diferente, el ejercicio implica cambios objetivos que el paciente puede ver, además de que siente que está haciendo algo físico, activo, algo por si mismo. Creo que la especificidad es necesaria porque queremos unos cambios corticales concretos, la cuestión es informar al paciente de esto, darle la importancia justa, para como bien dices no “poner un foco”, sino que sea una oportunidad de cambio, una opción de mejora; algo positivo.
    De entrada les digo que estoy totalemnte en desacuerdo en que la supervisión, o como quieran llamarlo, este sobrevalorada (en nuestro país), simplemente porque soy de la opinión de que prescribimos poco ejercicio terapéutico y poca actividad física. En el mejor de los casos abusamos de la Terapia Manual y en el peor de la electroterapia.
    La línea más productiva sería valorar lo importante que es el ejercicio y la actividad física y lo poco que lo hacemos los Fisios históricamente en España.

    Saludos

  10. Buen matiz: se prescribe poco ejercicio en España, un estos artículos no están hechos aquí, sino que se basan en países donde se da otra situación. Y claro, visto que buscamos un modelo más parecido a lo que vemos fuera, es comprensible que defiendas eso (y me parece muy razonable).
    Pero quizás allí se están pasando. Es una opinión, nada mas.

    No era la idea del articulo decir “no se pasen prescribiendo ejercicio” ni “no hagan nada”. En todo caso es un”Ojo!”.

    Gracias a todos por comentar.

  11. Pingback: El ejercicio que no cuenta como ejercicio. « Clinica de Fisioterapia en Dolor Orofacial & ATM

  12. Buenos días,

    En mi caso no lo veo claro. Tengo tendinitis rotuliana crónica, entiendo lo que comentáis pero si realizo una actividad ‘no controlada'(p.e. evitar que una perro ataque al mío saliendo rápido para separarlo), por alguna razón el dolor vuelve a aparecer, incluso después de esa fase de rehabilitación pautada-controlada y con un trabajo de desensibilización. ¿Que opináis?

    Enhorabuena por el blog, es una pasada.

    Gracias

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