Negligencia y dolor neuropático.


En pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se producen cambios significativos en las representaciones cognitivas de orden superior. Los pacientes con SDRC desarrollan un síndrome de negligencia, de forma que su extremidad afectada se percibe extraña (negligencia cognitiva) y requiere una atención mental y visual para poder mover el miembro (negligencia motora) (1) (2). En un estudio realizado por Galer y Jensen (1) en 242 pacientes con SDRC un 84% de los mismos mostraba algún síntoma de negligencia y un 47% de ellos mostraban tanto negligencia cognitiva como motora. Lewis et al.(2) llevaron a cabo una investigación cualitativa observando que los pacientes con SDRC muestran una negligencia cognitiva: experimentan una distorsión de la imagen mental de su miembro, perciben su extremidad como extraña, como si no perteneciera a su cuerpo y tienen dificultades para reconocer su posición espacial. Los pacientes expresan sentimientos de hostilidad hacia el miembro y en algunos casos desean que se les ampute. Moseley (3) también ha demostrado como los pacientes con SDRC tienen dificultades para reconocer la lateralidad de una imagen cuando corresponde con aquella donde perciben el dolor. Los síntomas de negligencia agravan la discapacidad que sufren los pacientes con SDRC.

La negligencia se ha considerado clásicamente como una respuesta de protección del miembro doloroso dirigida a evitar el dolor asociado con el movimiento o el tacto. Sin embargo, parece que esta negligencia es más bien la consecuencia de alteraciones en la representación cortical del miembro.

Se han realizado distintos estudios con la intención de confirmar que los cambios en la representación no son sólo la consecuencia sino también la causa de la alteraciones perceptivas. En sujetos con SDRC el dolor y el edema del miembro aumentan si contemplan una imagen magnificada del miembro (4).

La investigación de esta última década basada en estudios clínicos y en estudios de neuroimagen funcional ha conducido a una profunda revisión en cuanto a la relación entre cambios periféricos y centrales en el SDRC así como en otras entidades de dolor crónico. Ciertamente la información nociceptiva es capaz de conducir a cambios neuroplásticos centrales con la consecuente alteración de la percepción del miembro.

Pero las alteraciones en la representación cortical no son exclusivamente la consecuencia sino también la causa de los signos y síntomas que experimenta el sujeto con SDRC. Las alteraciones en la representación son capaces, por si mismas, de inducir dolor, alteraciones sensitivas, cambios vasomotores, distonía así como fenómenos de negligencia con respecto al miembro afecto.

Bibliografía:

  1. Galer BS, Jensen M. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: results of a self-administered survey. J Pain Symptom Manage 1999;18(3):213-7.
  2. Lewis JS, Kersten P, McCabe CS, McPherson KM, Blake DR. Body perception disturbance: a contribution to pain in complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 2007;133(1-3):111-9.
  3. Moseley GL. Why do people with complex regional pain syndrome take longer to recognize their affected hand? Neurology 2004;62(12):2182-6.
  4. Moseley GL, Parsons TJ, Spence C. Visual distortion of a limb modulates the pain and swelling evoked bymovement. Curr Biol 2008;18(22):R1047-8.

Este texto pertenece a la revisión de Rafael Torres publicada en e-News for Somatosensory Rehabilitation. De esto y de más cosas se hablará la semana que viene en el curso de dolor neuropático que organiza SEFID en Barcelona.

Fotografía: Rafael Torres.

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Negligencia y dolor neuropático por Carlos Castaño Ortiz se encuentra bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

  1. Creo que habría que hacer una reflexión sobre la “negligencia” con la que los profesionales hemos afrontado este trastorno. Ante la imposibilidad de dar una respuesta satisfactoria a la sintomatología del paciente con SDRC, hemos cargado de culpabilidad al paciente, desplazando a la esfera de “lo psicológico” una manifestación clínica desproporcionada para lo que habitualmente conocemos. Fruto de esta actitud, etiquetamos a estos pacientes como “especiales”, “coñazos”, “histéricos/as”, “pesados/as”, “especialmente aprensivos”, etc. Es un poco vergonzoso comprobar que aún existen compañeros que utilizan estos términos y que aún exista el desconocimiento tan grande sobre este trastorno en los profesionales que la asisten; es triste escuchar una y otra vez el itinerario que ha seguido el paciente con SDRC por distintos especialistas que no solo no han considerado ni entendido su proceso, sino que además le han llenado la cabeza de creencias erróneas y miedos, alentando comportamientos disfuncionales que se marcan a fuego en el paciente. NO EXISTE JUSTIFICACIÓN EN LA EVIDENCIA QUE INFORME QUE LOS PACIENTES CON SDRC ADULTOS SON DIFERENTES PSICOLÓGICAMENTE A LOS DEMÁS PACIENTES.
    Por si fuera poco, no somos conscientes que el mejor tratamiento para SDRC es la prevención, la identificación precoz de los factores de riesgo, es nuestra responsabilidad. A veces, lejos de prevenir, favorecemos con nuestra actuación (mal manejo del dolor, intervenciones cruentas, prejuicios, desconocimiento, inatención a contexto psicosocial concomitante…etc) la consolidación del trastorno. A veces, no solo hay que saber como tratarlos, sino también, y esto es muy importante, es necesario saber qué no debemos hacer….
    Para ayudar al paciente a recuperar la conciencia de si mismo, e integrar su miembro en su esquema corporal hay que hacerle comprensible en primer lugar su dolor, su sintomatología; solo si entiende el por qué de lo que le pasa y solo si tiene nuestra complicidad, se implicará en el tratamiento activamente. Asi que ha ponerse las pilas, a leer este estupendo artículo de Torres Cueco para ponernos al día; ¡que bueno que halláis organizado un curso sobre dolor neuropático!¡falta hacia!
    Un saludo,

  2. Gracias por el comentario.

    Todavía no tenemos el hashtag para las jornadas del fin de semana, pero si seguís la cuenta de twitter @Sefid_edupain os iremos contando lo más destacado de lo que allí se cuente. Pero con esto no queremos decir que no prefiramos veros allí😉

    Un saludo.

  3. A mi se me ocurre una pregunta. Pongamos por ejemplo el caso más habitual, paciente en RHB de la mutua (o seguridad social) que empieza a mostrar síntomas sospechosos.

    Primero ¿Qué debemos buscar?

    Y segundo: Desde el momento que decidimos poner en cuarentena ese caso ¿Qué debemos dejar de hacer? Es decir, de las intervenciones habituales en, por ejemplo, una fractura o un traumatismo directo en un pie o una mano, que es lo que puede empeorar o “guiar” el proceso hacia el empeoramiento.

    Con esto quiero saber si ya podemos establecer unas “normas de seguridad” para evitar la yatrogenia en fisioterapia.

    Del tratamiento, podemos hablar más adelante, pero creo que lo primero es que tenemos que evitar.

  4. El primer indicador de que un sujeto esta comenzando a desarrollar un SDRC es cuando los síntomas no remiten como correspondería con la historia natural del proceso. Si, por ejemplo, un sujeto que ha sufrido un esguice de tobillo sigue refiriendo 2 semanas más tarde un dolor severo debemos sospechar que puede evolucionar a un SDRC.

  5. Me parece buena idea concretar los factores preventivos. El SDRC puede ser detenido o impedido por la identificación temprana de factores de riesgo y es necesario tomar medidas inmediatas cuando están presentes. El énfasis debe estar en el control del dolor y la movilización desde el inicio del proceso. Podemos diferenciar dos tipos de factores de riesgo, los biomédicos y los psicosociales.
    Respecto a los FACTORES DE RIESGO BIOMÉDICOS, lo que la evidencia describe son los siguientes: Inmovilización prolongada, Uso de IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) en el momento del trauma; la historia de migraña o asma están asociados a mayor riesgo de desarrollo de SDRC (supongo que porque existe una sensibilización central previa), La presentación “fría” al inicio del cuadro tiene peor pronóstico que la aparición “caliente”; EVA de más de 5/10 en más de 2 días en tratamiento conservador de fracturas muñeca (Moseley lo describe como bandera roja para SDRC); Retraso en la reactivación tras inmovilización; Desuso del miembro afecto; Retrasos en los periodos de curación normales; Evento vital traumático en el origen del proceso; Rehabilitación inadecuada, con intervenciones cruentas y dolorosas que aumentan bombardeo nociceptivo.
    Sus manifestaciones clínicas son multifactoriales con alteraciones sensoriales, autonómicas, tróficas, y motoras. Para su diagnóstico podemos seguir los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BUDAPEST PARA SDRC.
    Respecto a los FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES, la evidencia relaciona las siguientes creencias con MAL PRONÓSTICO: falta auto-eficacia (mayor confianza en tratamientos pasivos), catastrofismo (creencia de que dolor es muy discapacitante, pobres expectativas recuperación),y conductas de miedo-evitación (kinesiofobia, creencia de que la actividad se debe evitar para reducir el dolor).
    Dependiendo de los factores que aparezcan, así actuaremos. Por regla general, yo suelo realizar una educación en neurobiología en todo caso, y después disminuyo nocicepción y elimino tratamiento pasivo, sustituyéndolo por autoactivoasistidos, enseñándole al paciente estrategias de control. A veces es necesario guardar reposo mecánico en los casos en los que existe una sensibilización periférica muy importante por sobreesfuerzo mecánico, como puede ser en aquellos pacientes en los que no se ha tenido en cuenta el control del dolor. En todo caso también es necesario recuperar la confianza del paciente en nosotros, y que exista una complicidad entre terapeuta paciente para que no se instauren creencias erróneas y comportamientos maladaptativos.
    Un abrazo,

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