Como recordaréis los asistentes, y si no así os lo cuento, durante el congreso de hace unos días contamos con la presencia de Jenny Moix, en la mesa dedicada a la psicología y el dolor.
Jenny Moix es licenciada y doctora en psicología, profesora titular de la Universidad Autónoma de Barcelona, y autora de los libros: Cara a cara con tu dolor, Manual del dolor y Felicidad Flexible, así como de numerosos artículos científicos de psicología. Jenny también es colaboradora habitual del País Semanal. En su web podéis encontrar más información.
Tras transmitirle la idea, accedió a colaborar en nuestro blog resolviendo algunas dudas, que a continuación os presento en algo así como una entrevista:
Yo (Carlos López Cubas): Durante la anamnesis que los fisioterapeutas hacemos a nuestros pacientes, saber detectar los factores de riesgo psicosocial (las llamadas banderas amarillas) se plantea como una tarea de especial importancia. Al detectar algunos de estos factores, muchas veces nos planteamos si la intervención de un psicólogo podría ser oportuna. ¿Cuando crees que es así?
Jenny Moix: Siempre. Déjame que matice. Todos podemos crecer como personas, todas las vidas son mejorables y la psicología es una potente herramienta que nos puede ayudar. Los pacientes que sufren dolor crónico cuanto más sanos se encuentren psicológicamente, mejor podrán afrontarlo y eso les puede ayudar a disminuirlo o incluso eliminarlo. Como soy consciente de que mi respuesta es utópica, también te podría contestar que los fisioterapeutas derivarais el paciente al psicólogo cuando los índices de ansiedad y depresión fueran altos. Es lo que normalmente se aconseja ya que estas dos emociones (la ansiedad y la depresión) suelen incrementar el dolor. Sin embargo, yo no lo aconsejaría. No lo haría porque lo que nos hemos de preguntar no es ¿Quién necesita acudir al psicólogo? Sino ¿Quién se puede beneficiar de él? Me refiero a que está claro que cuando los sentimientos negativos son elevados es necesario tratamiento, pero si el paciente no lo siente así no hay nada que hacer. Creo que los pacientes que se pueden beneficiar más son los que creen que la terapia psicológica les puede ayudar. Quizás lo que deberíais hacer los fisioterapeutas es explicarles que su dolor incrementa las emociones negativas y que eso provoca un incremento a su vez del dolor y que las técnicas psicológicas se han mostrado efectivas para romper este círculo vicioso. Y después de esta explicación preguntarles si les gustaría aprender esas herramientas psicológicas para disminuir su dolor. Su respuesta sería la clave.
Los fisioterapeutas estamos aprovechando los últimos avances en la neurociencia relacionada con los mecanismos del dolor, para aplicar lo que podríamos llamar neuropedagogía en nuestros pacientes con dolor crónico. Es una intervención educativa , nos convertimos en profesores, aunque hay quien piensa que nos estamos metiendo en terreno de psicólogos ¿Qué opinas?
Opino que tenéis que hacerlo y que decir que os estáis metiendo en nuestro terreno es una chorrada inmensa (aunque quizás algunos de mis colegas no compartan mi opinión). Los humanos lo hemos troceado todo: la mente por un lado, el cuerpo por el otro. Son divisiones arbitrarias pero nos hemos creído que son reales. Vamos diciendo que al paciente se lo tiene que tratar de forma integral, pues debemos hacerlo. Es como si yo como psicóloga a un paciente mío tuviera que reprimirme de aconsejarle algo que veo claro (porque lo he leído en mil manuales) que tiene que cambiar de su postura porque no es mi campo ¿De verdad tengo que callarme?. No seamos ridículos poniendo tantas fronteras y protegiendo tanto nuestro territorio.
¿Qué es y qué aporta la terapia cognitiva conductual al tratamiento del paciente con dolor?
La terapia cognitivo-conductual es una terapia paquete. Esto es, incluye diferentes técnicas. Las enumero para que te hagas una idea:
- Introducción a la terapia cognitivo-conductual
- Respiración y relajación
- Manejo de la atención
- Reestructuración cognitiva
- Solución de problemas
- Manejo de las emociones y asertividad
- Valores y establecimiento de objetivos
- Organización del tiempo y actividades reforzantes
- Ejercicio físico, higiene postural y del sueño, y prevención de recaídas
Bien ¿Y para cerrar?
Me gustaría añadir dos comentarios: el primero es que si os gustan los temas de psicología, en el facebook de mi libro voy colgando cositas, así que os invito a haceros seguidores.
También os quería comentar que el otro día en el congreso de fisioterapia, uno de los ponentes dijo que la fisioterapia es un gigante dormido. Estoy totalmente de acuerdo. Así que: DESPERTAD.
edupain 
Interesante pero corta entrevista! Mi pregunta es para la Sra. Jenny M. ¿que papel podria jugar el psicoanalisis en en abordaje de los pacientes con dolor?
Gracias, Jose Miguel
Hola
Por lo que he leido en este blog, hay evidencias cientificas que muestran que la neuropedagogia en un paciente con dolor cronico es mas eficaz que el tratamiento manual pasivo, o incluso que el ejercicio activo.
La TCC actua intentando reducir los factores psicopatologicos (ansiedad, estres, depresión, conductas y pensamientos negativos, etc) que influyen en el circulo vicioso del dolor cronico.
Sin embargo no llego a entender como actua la neuropedagogia; supongo que es una herramienta psicopedagogica que tenemos los fisios para intentar reducir estos mismos factores psicopatologicos (estres, ansiedad).
Mi pregunta es:¿La neuropedagogia y TCC buscan lo mismo pero por vias diferentes?
Gracias
Cuando hablamos de neuropedagogía, hablamos de educar a nuestros pacientes al respecto de los mecanismos neuronales relacionados con el dolor. Es una actividad de «docencia en neurociencia».
Se ha confirmado que, en pacientes con dolor crónico musculo-esquelético, existen pruebas convincentes de que una estrategia educativa dirigida a la neurofisiología y neurobiología del dolor puede tener un efecto positivo, y esto según una reciente revisión sistemática, sobre el dolor, la discapacidad, el catastrofismo y el rendimiento físico.
Ya con anterioridad se demostró la correlación directa entre la comprensión del dolor, y la calidad del movimiento, y la mejoría en la función. También cómo la información sólida sobre los mecanismos del dolor reduce el catastrofismo y el miedo, los dos factores íntimamente relacionados con el dolor.
Lo que llamamos neuropedagogía se basa en ello.
Acerca de la TCC y el dolor, prefiero que te responda con más propiedad alguien desde el campo de la psicología.
Una reflexión que me hago
¿Por qué al explicar al paciente con dolor cronico que este tiene su origen en un cerebro sano, les consuela y les da mas esperanzas y optimismo para el futuro? y
¿Porqué cuando le explicas al paciente que el dolor tiene un origen biomecanico les genera más incertidumbre y pesimismo?
En ambos casos hay pedagogia del dolor pero supongo que en el primer caso las expectativas que se hace el paciente de su dolor son mas liberadoras y esto puede que active redes neuronales analgesicas que hasta entonces estaban inhibidas.
Dentro de 10 años se sabra mas sobre el dolor y no creo que sea la informacion lo importante, sino lo que de liberador tenga el mensaje que le demos al paciente.
demos al paciente.
En realidad la explicación mecánica es pan para hoy y hambre para mañana. De la otra manera cambiamos nuestro «nivel de amenaza percibida» de otra forma más profunda.
De todas formas ¿Conoces algún estudio en el que se haya explicado a los pacientes el «origen mecánico» de su lesión» y que haya resultado en una mejoría? Yo no.
Me temo, Manuel, que explicar al paciente con dolor cronico que este tiene su origen en un cerebro sano, de primeras ni les consuela y ni les da mas esperanzas y optimismo para el futuro. De primeras más bien suelen recibir la información bastante de mala gana.
Es bastante más complejo que eso.
Lo que desde luego no ayuda es decirles que tienen un disco a punto de presionar un nervio ni palabras como material extruido y cosas por el estilo. Las «back school» declararon su insuficiencia, y la atención excesiva a las posturas tampoco es que ayude demasiado.
Acerca de lo de dentro de 10 años, no tengo ni idea de por donde irán los tiros, pero desde luego un mensaje que eleve la ansiedad y el catastrofismo seguirá alimentando la percepción de dolor, me temo.
Totalmente deacuerdo, lo que no entiendo es porqué la pedagogia del dolor hace mejorar a algunos pacientes con dolor cronico. Es evidente que ayuda, segun dicen los estudios, pero se sabe porqué.
Los efectos de la educación en dolor son actualmente en evidencia. Modificar las creencias del paciente sobre su dolor (tienen dolor pero no asociado a daño) es tan potente por la jerarquía del cortex prefrontal sobre el resto del cerebro que genera una respuesta frente amenaza, que es el dolor.
No se trata de un ‘efecto psicológico’
un saludo
No conozco estudios científicos que hablen de la efectividad del psicoanalisis en pacientes con dolor, lo cual obviamente no significa que no pueda ser efectivo sencillamente que no se ha comprobado (por lo que yo sé). Así que te daré mi opinión personal. El psicoanalisis ortodoxo suele ser un proceso muy largo y si pensamos en la urgencia que tienen los pacientes con dolor de aliviar su síntoma, no seria muy indicado. Sin embargo actualmente también existen técnicas más breves dentro del psicoanalisis y podría ser interesante estudiar su posible efectividad. Hay muchas técnicas dentro de la psicología, muchas y a veces la efectividad depende no solo de la técnica sino también del tipo de paciente. Lo que te quiero decir es que quizas para algunos pacientes sí que podría ser indicada. Es un tema muy complejo, así que no sé muy bien si te he respondido la pregunta.
Gracias a Jenny Moix y a Edupain por esta entrevista. Creo que es muy importante complementar la TCC y la neuropedagogía. En el fondo, el objetivo es el mismo: reducir el miedo desproporcionado a situaciones, movimientos, objetos….Reducir una respuesta defensiva desproporcionada (dolor e inactividad pej) que surge cuando somos incapaces de afrontar la situación generadora de la fobia. En nuestra práctica clínica nos encontramos con las consecuencias de esta fobia al movimiento y a la discapacidad asociada. Casualmente, he podido comprobar cómo en pacientes con dolor crónico de larga evolución hay una historia previa o concomitante de conductas fóbicas (a animales, espacios cerrados, etc); es como si el cerebro se sensibilizara en algún momento, y a partir de ahí se instalara en una hipervigilancia que genera amenazas por doquier.
Con la neuropedagogía disminuimos el miedo a que unos tejidos percibidos como frágiles y generadores de dolor puedan «fracasar» al hacer la actividad; se hace comprensible la experiencia dolorosa, y el paciente recupera el control activo de su proceso, disminuye la amenaza.
Con la TCC, cambiamos la conducta exponiéndonos progresivamente al agente generador de la fobia, para desensibilizar el sistema, adquiriendo el paciente estrategias de control sobre sus respuestas. En nuestro campo, la exposición al movimiento para recuperar la funciones perdidas.
Creo que a la base de todo, el miedo y las respuestas defensivas maladaptativas que se dirigen hacia uno mismo cuando no somos capaces de afrontar la realidad que nos interpela. Por eso, psicología y fisioterapia deben ir de la mano siempre.
Mi única critica a la educación en neurofisiologia del dolor, es que no es accesible a todos los pacientes puesto que requiere cierto nivel intelectual para poder comprender todo lo que les contamos y por lo tanto hay pacientes que se nos quedan por el camino. Por lo tanto pienso aún queda por encontrar una forma de manejo que englobe a todos los pacientes con dolor crónico.
Muchas gracias
Hay alguna evidencia (y de hecho un artículo de Moseley con un test para comprobar lo que sabe y lo que aprende el paciente) y te sorprenderías lo bien que lo entienden los pacientes con menos «concimientos».
Además creo que es ahí donde se nota más la habilidad (comunicativa, etc) del fisio: en lograr que ese paciente difícil supere su hándicap.
Y aun en el peor de los casos, si con ciertos pacientes no hay manera, eso no invalida el tratamiento del resto. Hay pacientes que no pueden o no deben tomar paracetamol y no por eso se descarta su uso. O pacientes que en años siguen sin aprender a usar un inhalador: no por ello dejamos de dar inhaladores y recetarles los broncodilatadores. No se si me explico.
Casi sin darte cuenta (o con toda la intención) has mencionado la clave del tratamiento fisioterápico como lo entendemos nosotros: » la exposición al movimiento «.
Creo que no sólo hay que pensar en personas con «menos conocimientos» sino con personas con daño cerebral, demencia, discapacidad intelectual… También podrían llegar a beneficiarse de la neuropedagogía si pudiesen comprenderla. Yo veo el mayor hueso ahí. Al resto de personas con mayor o menor nivel cultural lo podrás acabar explicando aunque sea tirando de los dibujos de Érase una vez la vida
Con la incoporacion de la educacion del dolor en el modelo biopsicosocial, este deberia pasar ha llamarse modelo bioeducacionalpsicosocial, nos parece?
No, mejor aun biopsicopedagosocial
Gracias por la entrevista y por tener el blog tan actualizado.
Quería añadir un comentario sobre el psicoanálisis en el abordaje del dolor crónico; hace unos años tuve la ocasión de hacer una formación con Sara Velasco Arias, que es médico psicoanalista y trabaja para el Instituto de la Mujer. Su enfoque se dirige principalmente al tratamiento del malestar en las mujeres. Se basa en realizar un abordaje biposicosocial, teniendo en cuenta los condicionantes de genero y la esfera simbólica de la paciente, Tiene varios libros publicados, sobre este tema:
Atención biopsicosocial al malestar de las mujeres: intervención en atención primaria de salud. Sara Velasco Arias. Instituto de la Mujer, 2006
Su lectura ya es muy interesante, aunque reconozco que opara llevarlo a la práctica se necesita algo de formación.
Disculpa ¿Eso era chiste?
Mi duda sobre la TCC y la neuropedagogía es sobre los pacientes que han creado un estado de hipervigilancia debido a exceso de información (via internet o via profesional de la salud), que hacen todos los ejercicios, deportes, actividades aconsejadas, que tienen una colección de libros de autoayuda… pero aún así no encuentran descanso de su dolor porque está siempre esperando que aparezca. ¿Cómo convencerles que «hay que parar el carro»? ¿habría que destruir todo sus sistema de creencias y empezar desde la exposición progresiva al movimiento cuando conscientemente no tiene miedo al movimiento sino al reposo? ¿Es en este caso más útil la psicología?
No sé si me explico bien… pero gracias por abrirnos caminos con este blog.
Pingback: Reflexiones tras el congreso. | edupain
Hola Maroal,
cuertamente existe un grupo de pacientes que hacen ‘todo’ lo que les recomiendan: mucha piscina, ejercicios…
Estos pacientes, como los evitadores, tampoco entienden su dolor.
Por lo tanto, la aproximación es la misma: explicarles el dolor
Un abrazo