¿Entienden los pacientes lo que creemos que no entienden?


Como todos los lectores asiduos de este blog sabéis, si es que se os puede llamar asiduos cuando sólo llevamos dos semanas, hemos debatido sobre la importancia de la pedagogía del dolor y sobre cómo llevarla a la práctica. Sin embargo, ¿son nuestros pacientes capaces de entender y comprender la información que les damos? ¿pensamos nosotros, los profesionales sanitarios, que pueden comprenderlo, o tenemos la percepción de que no tienen la capacidad para hacerlo? Este último caso supondría también la percepción de que explicar el dolor al paciente no es útil, suponiendo una barrera en la reconceptualización del dolor por parte del paciente.

Lorimer Moseley realizó un estudio, en el año 2003, en que pasó un cuestionario sobre la neurofisiología del dolor, tanto a profesionales como a pacientes, divididos en distintos grupos, antes o después de recibir formación sobre el mismo, y en el que se pedía a los profesionales que respondiesen a la pregunta de si pensaban que los pacientes serían capaces de responder correctamente a las preguntas que se les planteaba.

El cuestionario que se pasó a unos y otros era el mismo, pero en el caso de los pacientes sufrió ciertas modificaciones semánticas, al cambiar palabras como “nocicepción” por “señales de peligro” para adaptarlo a su lenguaje.

El resultado del estudio muestra que los profesionales de la salud que han recibido información sobre los mecanismos del dolor son los que más aprueban el cuestionario, seguidos por los pacientes que han recibido dicha formación. Sin embargo, los sanitarios apostaron en gran medida a que los pacientes no serían capaces de aprobar, subestimando de esta manera su capacidad para entender la neurofisiología del dolor.

Las implicaciones prácticas son evidentes: a pesar que el paciente puede entender el funcionamiento del sistema nervioso en la creación de la respuesta dolorosa, es difícil que reciba la explicación correspondiente debido a la percepción equivocada del profesional en cuanto a su capacidad, evitando así la reconceptualización del dolor en el padeciente.

Desde que se publicó este estudio han pasado ya nueve años. No he encontrado ninguna réplica del mismo, en inglés, que valore si la percepción de los profesionales en este aspecto ha variado a lo largo de este tiempo a pesar de la evidencia que aporta el mismo. ¿Qué percepción tenéis vosotros al respecto? ¿Seguimos los profesionales subestimando la capacidad de los pacientes en este punto? ¿Sigue suponiendo esto un freno para la rehabilitación de los padecientes de dolor? ¿Suponemos nosotros, los profesionales, un obstáculo para su recuperación nueve años después de la aparición de este artículo?

Por cierto, en el estudio podéis encontrar, solucionado, el cuestionario al que hacemos referencia y que Moseley llamó Neurophysiology of Pain Test y que podéis usar para seguir el protocolo propuesto por Nijs para explicar el dolor.

Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. The Journal of Pain. 2003;4(4):184-9.

  1. Arturo: hay una cuestión previa: ¿reconocen los profesionales su ignorancia? ¿Es esa ignorancia productiva, enriquecedora, exploradora de nuevo conocimiento o, más bien arrogante y encostrada?

    Llevo más de diez años haciendo pedagogía del dolor de modo intensivo. Mi opinión es que si hay motivación y atención la mayoría de los padecientes entienden algo y ese algo si es sustancial (dolor no es igual a daño; puedes y debes moverte sin miedo y sin riesgo…) habremos conseguido mucho. El mayor obstáculo es el desprecio por las propuestas, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales (más por parte de estos). Falta la cultura básica correcta sobre dolor.

    El estudio de Moseley pasó sin pena ni gloria, como casi todo lo que escribe el australiano. Yo lo citaba mucho en la consulta, así como el comentario que hacía a los “alumnos” al finalizar las clases: “ahora sabe usted de dolor más que la mayoría de los profesionales…”

    Podemos explicar el cerebro de modo perfectamente entendible. Tenemos las metáforas. Si se entienden (y se entienden siempre) ya hemos conseguido explicar el concepto. Si no se acepta no es porque no se entienda sino porque… eso, no se acepta (disonancia cognitiva).

    Con los grupos de migraña (hoy tenemos la tercera clase) tengo la sensación (deberíamos hacer un examen de comprobación…) por los comentarios, que los pacientes comprenden pero el problema está en la novedad, en la incertidumbre sobre si es cierto lo que decimos y falso lo que criticamos…

    De todos modos lo que debemos tener claro es lo que nosotros debemos saber y no esperar a validarlo sólo “si nos funciona” aunque tendremos que esforzarnos en el arte de que… “funcione”

    Saludos

  2. Totalmente de acuerdo contigo Goico.

    Por un lado parece que los profesionales no reconocen su ignorancia en muchos aspectos, pero lo que considero aún peor, es que no parece que haya una voluntad clara de paliar este aspecto, al menos en cuanto a los aspectos del tratamiento que no dependen exclusivamente de sus capacidades.

    Por otro lado, la creencia de que el paciente no comprende acaba por complicar las cosas. Dificulta el paso hacia un modelo de salud más responsable, activo y económico, en el que el paciente toma la responsabilidad de su propia salud.

    Las convicciones, y no sólo la de los pacientes, son importantes para transmitir información. Es una cuestión básica de comunicación. No podemos transmitir de manera eficiente algo en lo que no creemos, por lo que, efectivamente, debemos tener meridianamente claro de qué estamos hablando. Sólo de esta manera, conociéndolo y sabiendo lo que falta por aprender todavía, creyendo en ello, maximizaremos las posibilidades de que el mensaje llegue al paciente, quién, por cierto, ha demostrado ya la capacidad para entender. Debemos pensar, por tanto, que si no nos hacemos entender, seguramente el problema está en nosotros mismos, antes que en la persona que tenemos enfrente.

  3. Como señala Arturo Goicoechea una primera cuestión es si los profesionales de la salud están dispuestos a cambiar. No sólo es que en muchos se de esa ‘resistencia al cambio’ sino que algunos de ellos sabotean esta nueva propuesta en el tratamiento del dolor a pesar de su evidencia. ¿Cuantas veces nos ha sucedido que un paciente que ha comenzado a entender su dolor y a mejorar funcionalmente, tras la revisión con su médico, fisioterapeuta…. vuelve otra vez a las andadas y ya desconfía otra vez del mensaje que le intentamos trasmitir.
    Es el el periferalismo ciego y orgulloso, como le gusta decir a Butler.
    Cuando veo los intentos por sabotear nuestro tratamiento, no puedo evitar exclamar:
    QUOUSQUE TANDEM ABUTERE, PERIFERALISTAS, PATIENTIA NOSTRA?

  4. In the States, the health care system is not set up for effectiveness. Clinicians are financially rewarded on procedures performed – the more performed the more the profit.

    The educational system generally does not teach pain science. Pain science can actually discredit some of the current post graduate course work that costs thousands of dollars for certification. So, pain science would cut into the profits of quite a few continuing education course providers.

    The system in which physical therapists work does not financially reward treatment sessions consisting of “education.” No code for “education.”

    Yes, medical providers can perpetuate the patient’s pain experience. What do we do? We focus on the biomechanical model.. the images of herniated discs. We share the MRI findings and how messed up someone’s back is. But we don’t tell the whole story… if clinical findings do not correlate with MRI report, then the MRI information is just “nice to know” and not necessarily alarming.

    I do believe most medical professionals do try to provide their best care. At the same time, I believe the majority of physical therapists are complacent. The majority are not members of a professional association… do not read journals… and believe they are doing good work. Also, physical therapists are not measured on their performance, which means there is no incentive to strive to perform better in what really matters: optimal, effective, efficient patient care.

  5. En Estados Unidos, el sistema de salud no está preparado para la eficacia. Los médicos son recompensados ​​económicamente en los procedimientos realizados – el más realizado, más el beneficio.

    El sistema educativo en general no enseña la ciencia del dolor. La ciencia del dolor realmente puede desacreditar a algunos de los cursos de postgrado actual puesto que cuesta miles de dólares para la certificación. Por lo tanto, la ciencia del dolor pueden reducir las ganancias de un buen número de proveedores de educación continua del curso.

    El sistema en el que trabajan los fisioterapeutas no financieramente recompensa sesiones de tratamiento que consiste en “la educación.” Ningún código de la “educación”.

    Sí, los proveedores médicos pueden perpetuar la experiencia del dolor del paciente. ¿Qué hacemos? Nos centramos en el modelo biomecánico .. las imágenes de los discos herniados. Compartimos los resultados de la RM y la forma en mal estado es la espalda de alguien. Pero no nos cuentan toda la historia … si los hallazgos clínicos no se correlacionan con el informe de resonancia magnética, la información de la RM es “bueno saber”, y no necesariamente alarmante.

    Yo creo que la mayoría de los profesionales de la medicina tratan de proporcionar el mejor cuidado. Al mismo tiempo, creo que la mayoría de los terapeutas físicos son complacientes. La mayoría no son miembros de una asociación profesional … no leen revistas … y creen que están haciendo un buen trabajo. Además, los fisioterapeutas no se miden en su desempeño, lo que significa que no hay ningún incentivo para esforzarse por un mejor desempeño en lo que realmente importa: óptimo, atención efectiva y eficaz del paciente.

  6. Rafa, cuando desde un enfoque periferialista ciego y orgulloso (me encanta la expresión), se boicotea la propuesta terapéutica de la pedagogía del dolor, y el paciente vuelve a consulta desconfiando de nuevo, ¿cómo podemos volver a captar su atención?

    Comprendo que es fácil de entender el enfoque periferialista, mucho más que el que proponemos: “me duele porque tengo una lesión” es más fácilmente comprensible que “me duele porque mi sistema nervioso está hipervigilante”. Sin embargo, el paciente es capaz de entendernos y darnos una oportunidad, cambiando cogniciones. Ante esta situación, “las presiones externas del periferialismo” vuelven a anclarlo a un modelo que ya no explica su clínica, pero me da la sensación que de una manera más fuerte: las argollas de sus cadenas cada vez aprietan más y nos es más difícil volver a proponer la vía de la neurofisiología del dolor como arsenal terapéutico.

    ¿Cómo manejáis esta nueva situación? ¿Con qué herramientas intentáis de nuevo extinguir la memoria del dolor?

  7. Hi Selena,
    I think we have the same problem in Spain. Medical staff gets a lot of money to treat patients. The more patients we treat the more money we earn, so it does not help to change the health system.

    Moreover, in Spain, physical therapist are starting to work with evidence, so it´s a long way we have yet to walk. Most of us still working with our experience, and as in US we have to read more to improve our skills and knowledge.

    I think, as you, most of health professionals try to do their work as best as possible, but sometimes we are working in the wrong direction, maybe because the system is pushing us in that direction, maybe because, as physical therapists, we are formed to work not thinking critically.

  8. La autoridad que tenemos frente a un paciente es la que él nos quiera dar.
    Lo que nos puede ayudar a que vuelva a reconocer nuestro mensaje es demostrarle cómo los tratamientos anteriores han supuesto un fracaso.
    Pero ciertamente el mensaje es difícil de erradicar en muchos pacientes. Como ejemplo, la semana pasada vi a una mujer joven con dolor pélvico crónico desde hace 4 años. Su situación clínica era terrible: dolor pélvico continuo, alodinia severa, etc.. Había sido atendida por 5 ginecólogos, 3 urólogos, mas de 10 traumatólogos, en distintas unidades de suelo pélvico, incluso había acudido a una consulta en París y todo sin ningún resultado.
    Estuve 2 horas y media en la primera consulta explicándole en que consistía el programa de dolor. Pues a pesar de no haber encontrado ninguna solución seguía confiando en una intervención ‘periférica’ y no quiso iniciar el programa.
    Hace falta todavía, como dice tu tocayo, mucha ALFABETIZACIÓN

  9. Algo menos del 10% de los fisioterapeutas canadienses son miembros de la división dedicada a la “Ciencia del dolor”, coherente con la línea Moseley o la nuestra de Sefid: es decir un colectivo de fisioterapeutas ocupados y preocupados por incorporar los nuevos paradigmas que la Ciencia va forzando a aplicar con sus evidencias y convencidos de que es mandatorio para todo fisioterapeuta la actualización en todos estos nuevos contenidos y actitudes, sin que ello implique despreciar otros ámbitos de la buena teoría y práctica tradicional.

    http://bodyinmind.org/canadian-physiotherapy-pain-science-division/

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