Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid


En las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, en concreto las de la Comunidad de Madrid, el porcentaje de pacientes que presenta dolor crónico y acude por este motivo a tratamiento alcanza por norma general cifras de entre el 70% y 80% del total de procesos atendidos. Podemos decir que el grueso de nuestro trabajo diario consiste en lidiar con reagudizaciones de procesos crónicos, y procesos crónicos que mantienen su tendencia progresiva al empeoramiento, según el modelo tradicional de los procesos crónicos musculoesqueleticos.

La estructura pensada para el tratamiento de estas patologías a día de hoy es meramente paliativa, es frecuente escuchar el mensaje: “ve a que te den un poco de calorcito para tu artrosis…” como ejemplo del tratamiento habitual. No se pretende en ningún momento resolver este tipo de problemas, ya que asumimos que los medios son insuficientes, que la artrosis no tiene solución, y/o que la mejoría pasa por “hacer más ejercicio”.

Y no es del todo incierto, hacer más ejercicio en pacientes, generalmente mayores, que tienen una movilidad reducida puede ser determinante para para evitar “males mayores” (1), pero en casos de pacientes que presentan dolor mantenido en el tiempo, con una movilidad conservada o levemente limitada, y que su estado físico general no es capaz de explicar de forma convincente su “proceso patológico”, reciben el diagnóstico “estrella” que abre las puertas de la consulta de fisioterapia: “Motivo de Consulta: Poliartrosis / Artrosis degenerativa”.

El paciente se acaba convenciendo: – Soy una persona “Artrósica” (con 50 años) – una etiqueta que arrastrará siempre que acuda a un profesional sanitario por presentar dolor en alguna parte de su cuerpo y no presente traumatismos recientes que lo expliquen, y que le hará caer en continuas visitas a “que le den calorcito” para paliar temporalmente su “estado artrósico”.

Tradicionalmente ha sido adoptado por el personal de enfermería el papel principal en la “formación” a pacientes de estas (y otras) características, como se recalcó en el Congreso de Pacientes del día 20 de enero. Pero no podemos obviar que los fisioterapeutas estamos en una posición privilegiada para desempeñar esta tarea, y tenemos las capacidades y aptitudes necesarias para hacerlo, especialmente en el campo del dolor.

https://twitter.com/#!/escpacientes/status/160320267393040384

Propuesta de Mejora
:
Atendiendo a los avances en manejo del dolor crónico que ya hemos hablado y seguiremos hablando en este blog, las unidades de Fisioterapia en Atención Primaria son el lugar perfecto para realizar un abordaje diferente, mediante la intervención pedagógica en el manejo del dolor crónico con visitas de control y apoyo en la evolución del proceso de recuperación, así como en el seguimiento de la introducción gradual de estímulos, y otras técnicas que iremos viendo.

Para ello debe plantearse una reestructuración de las consultas de fisioterapia facilitando una atención más personalizada, o en grupos pequeños elegidos por el tipo de patologías que presentan los integrantes, ya que a día de hoy en muchos casos la asistencia se limita a la administración de tratamientos ineficaces o con carácter paliativo para este tipo de problemas. En ocasiones debido al alto número de pacientes atendidos simultáneamente, que no en grupo, y con diversas patologías, con el único criterio de la disponibilidad horaria, o al desconocimiento de otras prácticas terapéuticas más actuales y eficaces.

Es necesaria por tanto la mayor difusión posible entre los fisioterapeutas de atención primaria, de estos nuevos avances en el manejo del dolor, apoyando desde las instituciones la formación y aprendizaje en las habilidades y técnicas específicas de tratamiento y manejo del dolor, ya que son los profesionales que tradicionalmente más conviven con pacientes que lo sufren en el ámbito sanitario público, y facilitar así que puedan hacer una correcta intervención en cada caso, mejorando los resultados en salud y satisfacción en los pacientes de sus áreas de referencia.

Imagen | BASF – The Chemical Company on Flicr
Bibliografía:
1. Evidence-Based Exercise Prescription for Balance and Falls Prevention: A Current Review of the Literature Shubert, Tiffany E, MPT, PhD Journal of Geriatric Physical Therapy; Jul/Sep 2011; 34, 3;

  1. Raúl: el problema está claro. Lo que habría que hacer, también. ¿Cómo? ¿Quién?

    En mi opinión la tarea debiera encomendarse al colectivo profesional que demuestre una mayor implicación y conocimiento en dolor crónico. Individualmente puedes encontrar excepciones a muchas conductas colectivas. Yo, sin ir más lejos, he sido bastante atípico entre los neurólogos. En este momento no sugeriría encomendar el tema del dolor a los neurólogos porque sé que no les interesa (o, quizás más descorazonador: les interesa mantenerse al margen de ese “marrón”) y porque desconocen su neurofisiopatología. Las mismas dudas tendríamos respecto a otros colectivos: Traumatólogos, Rehabilitadores, Fisioterapeutas, Psicólogos, Unidades del dolor, Reumatólogos… Tengo la impresión de que cada uno de estos colectivos actúa en función de unos tópicos teóricoprácticos bastante obsoletos. El mismo término “dolor músculoesquelético” está o debiera estar obsoleto, al igual que su alternativo: “dolor psicológico”.

    Creo que es tiempo de pioneros, exploradores, aventureros (en el buen sentido). Quienes demuestren con paciencia, humildad, argumentos, evidencias, honestidad y generosidad que son los que andan preocupados y ocupados en la cuestión acabarán haciéndose responsables de gestionar un terreno tan complejo y necesitado de actualización e integración de conocimiento y voluntades como el del dolor crónico no asociado a daño-disfunción relevante.

    Hay una necesidad apremiante de acometer un programa de alfabetización en biología del dolor y movimiento en todas las capas sociales. No parece que la red oficial de escolarización sea consciente y sensible a esa necesidad. Tampoco parece que la Sanidad Pública esté interesada en remover aguas.

    ¿Qué herramientas tenemos?

    Internet e iniciativas individuales que poco a poco van y seguirán confluyendo hasta generar colectivos fiables en conocimiento, actitud y eficacia.

    La SEFID es uno de esos colectivos. El Congreso de Alcalá es una oportunidad para consolidar y dinamizar el camino iniciado.

    Desde mi experiencia frustrante de predicador solitario en mi propio Hospital (no contacté jamás con Traumatología, Rehabilitación, Fisioterapia, Psicología, Unidad del Dolor, Reumatología, Psiquiatría, Medicina Interna…) me inclino a pensar que la fuerza, hoy por hoy, y en este momento “fundacional” de cambio de paradigmas, reside en la red, en los blogs y en las ocasiones que los Congresos brindan para aglutinar esfuerzos.

    La herramienta de los grupos me parece fundamental y potente como futuro pero puede que no cuente con los necesarios apoyos institucionales.

    En fin, está todo por hacer. Eso lo hace más apasionante.

    Saludos

  2. El artículo hace referencia a un gran artículo … y tengo el PDF para cualquiera que esté interesado en el equilibrio / cae y la actual revisión de la literatura.

    Ustedes no están solos en esto. Aquí en los Estados Unidos, parece que los fisioterapeutas hacer un montón de “sentirse bien” crapola para las personas con osteoartritis. Son un poco más alta tecnología y costoso … láser, estimulación eléctrica, compresas calientes, ultrasonido … pero el tipo de atención paliativa mismo se rocía en la mayoría de los planes de tratamiento. Creo que tiene que ver con las neuronas espejo – la mayoría de los fisioterapeutas tienen ese rasgo de la personalidad de “sentir” y cuando ven a alguien que está experimentando dolor, lleva a algunos cuidados paliativos. Tiendo a pensar que “paliativos” la atención es en realidad más bien el resultado de un terapeuta físico tratando de sentir como él / ella está afuera haciendo algo por la incomodidad de ser observado. No, no puedo apoyar mi pensamiento con cualquier investigación, pero es sólo algo que parece tener sentido de por qué estas intervenciones paliativas siguen siendo utilizados a la luz de investigaciones que sugieren que peores resultados con su uso.

    Para mí, lo más difícil a la hora de tratar a las personas con dolor estaba hablando con ellos al respecto. Loco … Yo sabía que venían a la terapia física a causa de su dolor, pero he pasado más tiempo de medición y ensayo para usar esas piezas de información para llegar a un plan de tratamiento. Que era más “seguro” para centrarse en el déficit que pudiera observar y medir. Que era más “seguro” porque no podía medir los cambios y creen que los servicios fueron eficaces y beneficiosas. (El dolor se da miedo … ¿y si no ha cambiado? ¿Cómo me sentiría? Me sentía inadecuado y subóptima y, básicamente, como si no.) En el auto-reflexión, creo que lo hice, porque yo, personalmente, Tenía miedo de que yo no podía ayudar a la intensidad del dolor. Por lo tanto, si yo tuviera ese tipo de pensamientos / miedos, estoy seguro de que tenía algún tipo de impacto en los pacientes también. Cuando se trata de dolor, tampoco podemos olvidar nuestro papel en el problema del dolor que afecta (positiva o negativamente), debido a nuestras creencias.

    Con los años, he encontrado que más me puede entender primero los pensamientos del paciente y las creencias, el mejor que puedo ser más centrada en el paciente en mi acercamiento e iniciar la conversación con el dolor de partida donde el paciente se encuentra actualmente en en sus pensamientos. Puesto que todavía estoy un poco incómodo en este campo, he elegido una opción que abrir la discusión de una manera que se sentía más cómodo para mí. Desde hace más de un año, he estado trabajando con un australiano. Philip Gabel ha centrado su tiempo y esfuerzo en la medición de los resultados. Ha puesto a su investigación para el uso y creó AdviseRehab: http://www.adviserehab.com/ Con este producto en particular, el paciente realmente se pueden introducir datos en el sistema. Me niego a hacer eso, porque quiero ver cómo los pacientes responden a las preguntas específicas … porque el uso de sus respuestas a mis conversaciones de unidad / intervenciones. (En otras palabras, utilizar las herramientas de trabajo para que pueda revisar las respuestas y luego ingresar la información en el sistema en un momento posterior.) Su producto tiene un componente de predicción para él. Si un paciente tiene una muy pocos problemas biopsicosociales, la espera del 80% del nivel normal de la función tendrá una fecha de lejos en el camino. Si el paciente tiene pocos problemas biopsicosociales, la espera del 80% del nivel normal de la función tiene un retorno muy rápido al 80% del nivel normal de la función. El aspecto predictivo se basa en el Cuestionario de Dolor Musculoesquelético Örebro. ¿Es perfecto? No. .. ¿Proporciona información que ayuda a mejorar el plan de tratamiento, sí. Lo que me gustaría hacer en la 2 ª visita es que los pacientes toman una nueva prueba de la Örebro y han AdviseRehab calcular la fecha prevista de nuevo. De hecho, me pregunto si las cosas cambian después de la primera reunión me … y si la conversación que tiene con el paciente cambia de manera significativa suficiente para que el componente educativo prepara el sistema para el comienzo del retorno a la “normalidad”.

    Entiendo que el primer obstáculo para todos los que en realidad es conseguir que los pacientes en sus puertas. Pero estoy empezando a pensar que el siguiente paso es entender los pensamientos del paciente y sus creencias incluso antes de clasificar / identificar el tipo de dolor. O tal vez estos dos componentes puede ocurrir algo al mismo tiempo.

    Sigan con el buen trabajo … su blog es bueno. Mi cerebro se está neuroplastically alterado en la comprensión de cómo el traductor traduce y las risas que obtengo con mi primer intento de tratar de leer el mensaje en español.

    __________ Original Response Below _________________

    The article you reference is a great article… and I have the PDF for anyone who is interested in balance/falls and the current review of literature.

    You guys are not alone in this. Here in the States, it seems physical therapists do a lot of “feel good” crapola for people with osteoarthritis. They are a bit more high tech and costly… lasers, electrical stimulation, hot packs, ultrasound… but the same palliative type of care is sprinkled into the majority of treatment plans. I think that has to do with mirror neurons – the majority of physical therapists have that personality trait of “feeling” and when they see someone experiencing pain, it leads to some palliative care. I tend to think that “palliative” care is actually more the result of a physical therapist trying to feel like he/she is outwardly doing something about the discomfort being observed. No, I can’t support my thought with any research, but it’s just something that seems to make sense as to why these palliative interventions continue to be utilized in light of research that suggests poorer outcomes with their use.

    For me, the most difficult thing when it came to treating people with pain was actually talking to them about it. Crazy… I knew they were coming to physical therapy because of their pain, but I spent more time measuring and testing to use those pieces of information to come up with a treatment plan. It was more “safe” to focus on deficits I could observe and measure. It was more “safe” because I could measure changes and believe services were effective and beneficial. (Pain was scary… what if it didn’t change? How would I feel? I’d feel inadequate and suboptimal and basically as though I failed.) In self-reflecting, I think I did that because I, personally, was scared that I couldn’t help their pain intensity. So, if I had those types of thoughts/fears, I’m sure that had some sort of impact on patients also. When it comes to pain, we also can’t forget our role in affecting the pain problem (positively or negatively) due to our beliefs.

    Over the years, I have found that the more I can first understand the patient’s thoughts and beliefs, the better I can be more patient centered in my approach and initiate the pain conversation starting with where the patient is currently at in their thoughts. Since I am still mildly uncomfortable in this area, I chose an option that would open up the discussion in a way that felt more comfortable to me. For over a year now, I’ve been working with an Australian. Philip Gabel has been focusing his time and effort on measuring outcomes. He’s put his research to use and created AdviseRehab: http://www.adviserehab.com/ With this particular product, the patient can actually enter data into the system. I refuse to do that because I want to see how patients respond to specific questions… because I use their responses to drive my conversations/interventions. (In other words, I use paper tools so I can review responses and then I enter the information into the system at a later time.) His product has a predictive component to it. If a patient has quite a few biopsychosocial issues, the expected 80% of normal level of function will have a date far down the road. If the patient has few biopsychosocial issues, the expected 80% of normal level of function has a really quick return to 80% of normal level of function. The predictive aspect is based on the Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Is it perfect? No… Does it provide information that helps improve the treatment plan, yes. What I would love to do on the 2nd visit is have patients take a re-test of the Örebro and have AdviseRehab calculate the predicted date again. I actually wonder if things change after first meeting me… and if the conversation I have with the patient changes significantly enough that the educational component primes the system for the beginning of return to “normal.”

    I understand the first obstacle for all of you is actually getting the patients in your doors. But I’m beginning to think the next step is to understand the patient’s thoughts and beliefs before even categorizing/identifying the type of pain. Or maybe these two components can occur somewhat concurrently.

    Keep up the good work… your blog is good stuff. My brain is being neuroplastically altered in understanding how the translator translates and the laughs I get with my first attempt at trying to read the post in Spanish.

  3. Las unidades de Fisioterapia en AT son el lugar privilegiado para atajar la epidemia del dolor. El problema es, como dices Arturo, la falta de alfabetización. Lo que me pasó con Gordon Waddell puede servir de ejemplo. Este prestigioso cirujano de columna en su juventud dejó de operar para dedicarse a difundir el modelo biopsicosocial y ha tenido gran influencia en la política asistencial en Inglaterra. Aprovechando un congreso le invite a venir a España para que diera unas conferencias a traumatólogos y fisioterapeutas. Su respuesta fue un NO rotundo. Cuando sorprendido le pregunté por qué no quería venir me contestó: en España hablo y NO ME ENTIENDEN. Y este es el primer escollo. Los mensajes que trasmiten los profesionales de la salud NO son saludables para el paciente y cuando intentamos cambiar sus cogniciones nos tropezamos con una ingente mala información patomecánica que tenemos que anular. Lo primero es convencer a los fisioterapeutas de 2 cosas. La primera: que un número considerable de pacientes que acude a las unidades de AT, son pacientes con un síndrome de dolor crónico (estoy absolutamente de acuerdo con Raúl que pueden llegar a alcanzar el 70%-80%) y la segunda: que el modelo terapéutico al uso NO sirve.
    Una vez dado ese paso podemos empezar con algo nuevo………Y mas adelante convencer a gestores y políticos que es más rentable trabajar de otra forma.

  4. Obviamente, puede ser confundido en mi capacidad de entender a través de mensajes traducidos. Entonces esto es un problema de los fisioterapeutas no ser capaz de ser una participación significativa en las intervenciones de tratamiento / referencias o se trata de un problema de los fisioterapeutas no están adecuadamente capacitados / cómodo con el trato con las personas que tienen dolor crónico?

    Torres es la creación de más de un problema de acceso en comparación con mi pensamiento original de la falta de educación o la falta de emisión dolor fisioterapeutas comprensión.

    En cuanto al acceso a los fisioterapeutas – tenemos el problema darn mismo. Muchos de los estados aquí en los EE.UU. tienen “acceso directo”, es decir una persona puede caminar a través de las puertas de los servicios. Bastante pocas compañías de seguros (pagadores tercera parte), aunque siguen exigiendo a los médicos a ser los “guardianes”. Curiosamente, el cambio revolucionario no ocurre porque los cambios de política. Cambio en la puesta fisioterapeutas primero que está sucediendo a través de las grandes corporaciones – Starbucks ha colaborado con Virginia Mason Medical e Intel colaboraron con los Servicios de Salud de la Providencia y Tuality Healthcare. La historia más reciente de Intel llegó a los medios la primera semana de 2012:

    Hay una foto de cómo el camino se ve cuando los terapeutas físicos son los primeros en tratar a una persona con dolor aquí: http://blog.myphysicaltherapyspace.com/2012/01/the-back-pain-story.html

    Lo anterior podría darle algunas ideas sobre la innovación disruptiva (que es nuestra nueva frase de moda aquí en crear un cambio).

    ___ Original that was translated ______

    Obviously, I may be confused at my ability to understand via translated posts. So is this an issue of physical therapists not being able to be significantly involved in the treatment interventions/referrals OR is this an issue of physical therapists not being adequately trained/comfortable with dealing with people who have chronic pain?

    Torres is creating more of an access issue compared to my original thought of lack of education or lack of physical therapists understanding pain issue.

    With regard to access to physical therapists – we have the same darn problem. Many of the states here in the US have “direct access,” meaning a person can just walk through your doors for services. Quite a few insurance companies (3rd party payers) though continue to require physicians to be the “gatekeepers.” Interestingly, the revolutionary change isn’t happening because of policy changes. Change in putting physical therapists first is happening via large corporations – Starbucks collaborated with Virginia Mason Medical and Intel collaborated with Providence Health Services and Tuality Healthcare. The most recent story on Intel hit the news the first week of 2012: http://www.usatoday.com/money/industries/health/story/2012-01-05/health-care-collaboratives/52394918/1

    There is a photo of how the pathway looks when physical therapists are first in treating an individual in pain here: http://blog.myphysicaltherapyspace.com/2012/01/the-back-pain-story.html

    The above might give you some ideas on disruptive innovation (that’s our newest buzz phrase over here on creating change).

  5. Muchas Gracias Arturo por tu comentario, en efecto creo que estamos en un momento de “aguas revueltas” en el manejo del dolor, y en este sentido los Fisioterapeutas españoles tenemos una oportunidad de oro para demostrar que tenemos las aptitudes necesarias para “pescar” este espacio del manejo del dolor.

    También estoy de acuerdo en la percepción de que el congreso de Alcalá puede ser un punto de inflexión en el que se empiecen a gestar muchas pequeñas iniciativas que en el futuro serán referentes.

    Saludos, nos vemos en Alcalá.

  6. Hi Selena,

    I know you are working hard to understand the posts, so we are grateful you follow us.

    Yes, as Rafael Torres says, we have two problems: patients have no direct acces to physical therapy health care, and then, we are starting to understand how the pain works, and a lot of physical therapist still thinking the pain has entirely a peripheral/anatomical/structural basis, obviating other aspects as info processing at the nervous system, psicosocial, previous experiencies, pain memory…

    We are working hard to change it (this blog responds to this question) but we have yet a lot of work to do.

    I like a lot the picture you show us, about the old and new way of treating patients in your country. It´s really graphic and easy to understand.

  7. Hola a todos los que haceis y seguis este blog. Me dirijo a Raul Ferrer, ya que creo que es de Madrid y trabaja en un centro de Atencion Primaria.
    Yo realizo sustituciones en este ambito y me interesaria mucho ver como trabajas, como integras la terapia manual y la pedagogia del dolor con tus pacientes. Por favor si es posible ponte en contacto con migo

    Gracias

  8. Hola Rafael

    ¿Como integras en tus tratamientos la terapia manual y la pedagogia en tus pacientes que sufren de dolor cronico?

    ¿Que tecnicas de fisioterapia manual o ejercicios pueden incidir en la disminución del dolor cronico o agudo? y ¿porque?

    ¿Cuando hablais que la pedagogia esta indicada en el dolor crónico no asociado a daño-disfunción relevante a que tipo de patologias os referis?. Un paciente con una hernia o artrosis lumbar seria un candidato a este tipo de abordaje pedagogico

    En definitiva que tecnicas de fisioterapia hay que estudiar para ayudar y dar un buen servicio a los pacientes.

    Gracias
    P.D: Esta profesión va a acabar conmigo

  9. Es sorprendente como la visión de alguien de fuera pueda abrirnos los ojos, es Cierto que muchos compañeros no entienden este sistema de tratamiento, pero en muchos casos ni siquiera entienden el modelo biomédico, se limitan a hacer lo que otros les dicen que hagan, en todos los estamentos. Y esto no facilita las cosas. Tampoco ayuda el burnout de los fisioterapeutas, agobiados con grandes listas de espera que no les permiten ni leer el correo corporativo, como para pedirles que indaguen en nuevos sistemas de tratamiento.

    Hay una manera de abordar este problema, ofreciendo formación (gratuita) a los fisioterapeutas de atención primaria para que los más inquietos cambien su manera de entender los tratamientos. El problema para esto es que actualmente las gerencias no miden resultados en salud, tan solo miden la cantidad de tratamientos realizados, y a muchos ya les da lo mismo. Han pasado a la “ley del mínimo esfuerzo”.

    Hay mucho trabajo por hacer, pero como decía Arturo, “es lo que lo hace apasionante”. Empezando por consultas individuales, creando pequeños grupos, y dando algunas sesiones sueltas a los compañeros de otros estamentos, podemos ir haciendo camino, pero somos muy pocos los que trabajamos ya en esta línea y es necesario, como decía en la entrada: “la mayor difusión posible”.
    Gracias Rafa por tu comentario. Saludos

  10. Hola Manuel, en efecto soy de Madrid y trabajo en un centro de At. Primaria en la Dir. Asist. Sureste. (CS Entrevías). En atención primaria hay muy pocas patologías de la cartera de servicios que requieran de manera imprescindible la terapia manual, de hecho hasta el pasado mes de diciembre ni siquiera podíamos pedir “crema” para realizar tratamientos, debíamos comprarla nosotros mismos. El sistema de tratamientos que se plantea en AP de madrid, como ya sabrás, se centra en la pauta de ejercicio terapéutico y la aplicación de electro y termoterapia a diestro y siniestro.

    Actualmente estoy intentando crear grupos de tratamiento, y en proceso de formación de los compañeros del centro para que sean capaces de identificar cuando es necesario realizar una intervención de “otra forma”.

    En las primeras consultas cuando identifico en el paciente la posibilidad de que el origen de su problema sea de origen central, procuro darles una explicación breve de como funciona el dolor, y porque se cronifica. Unas pinceladas para que entienda que la palabra crónico no significa incurable si el/ella no quiere. En casos mixtos sigo realizando las pautas de tratamiento convencionales mientras que sesión a sesión aprovecho los síntomas que me refiera para continuar mi explicación, y cuando parece que está algo más convencido empezamos con la introducción gradual de estímulos y la creación de un “diario del dolor”.
    Puedes tomar muchas ideas del libro “Explain Pain” de D. Butler y L. Moseley.

  11. Thanks for the supporting Selena, and for the translation effort. As you can see there in the States you are one step ahead of us (rather two) but we are trying to change, and this blog is an attempt. Thank you so much again.

  12. “to remediate the mismatch between knowledge of pain care and its application will require a cultural transformation in the way clinicians and the public view pain and its treatment”

    (Alleviating Suffering 101 — Pain Relief in the United States
    Philip A. Pizzo, M.D., and Noreen M. Clark, Ph.D.)

    New Eng. 19 Enero

  13. enabril

    Hola,
    Soy fisioterapeuta y también trabajo en Atención Primaria. En mi unidad el porcentaje de pacientes con dolor crónico (normalmente reagudizaciones) también debe rondar el 70%. En mi caso si podría disponer de media horita al menos una vez a la semana para dedicarme a la educación de pacientes. Actualmente me estoy formando en este tema y me surgen muchas dudas:
    – ¿Cómo se haría este tratamiento, individualmente o en grupos?
    – ¿Son suficientes dos sesiones de media hora o es necesario pautar revisiones?
    – ¿Existen cuestionarios validados en España?
    – ¿En que medida va a mejorar el paciente?

    Saludos y gracias por el Blog

  14. Hola Encarna,

    Antes de ponerse manos a la obra con la pedagogía del dolor es importante dominar bien los conceptos.

    Nuestro compañero Carlos Castaño escribió hace poco un post en el que exponía una posible pauta para explicar el dolor, según Jo Nijs

    La información que se entrega a los pacientes debe ser simple y fácil (aunque no tanto como para no explicar los conceptos necesarios), con múltiples ejemplos que sean relevantes para el paciente y en los que pueda verse reflejado. Según tus necesidades y posibilidades puede hacerse de manera individual o en grupo. De hecho, en los comentarios de las diferentes entradas aparecen compañeros que trabajan individualmente, mientras que otros lo hacen en grupo. Todos tienen ventajas e inconvenientes. Mi opinión personal es que, en caso de hacerlo en grupo hay que seleccionar bien los miembros del mismo (si tienes posibilidad) para que toda la información que les llega sea relevante (quizá no todos los pacientes necesitan la misma información).

    Algunos estudios aseguran que con una única sesión de una hora y media, o dos de media hora es suficiente. Sin embargo, pienso que esto depende también de aspectos culturales (ambiente, medicalización…) y puede ser necesaria alguna revisión para fijar cogniciones.

    Cuestionarios sobre dolor, calidad de vida, discapacidad etc. existen muchos, alguno de ellos validado, pero lamentablemente, no recuerdo ahora cuáles.

    La cantidad de mejora del paciente depende de varios factores, entre ellos la capacidad comunicativa del profesional, del ascendente que le otorguen los pacientes, entorno social, aspectos psicológicos… Hay algunos estudios que tratan estos aspectos. De algunos de ellos trataremos en el blog, pero han demostrado eficacia en mayor medida que ejercicios o terapias pasivas.

    Saludos

  15. Y todo esto tan bonito, ¿viendo a cuántos pacientes al día? En el CS donde trabajo veo unos 60 pacientes al día como mínimo (sin auxiliar) y no veo factible eso (ni terapias decentes, ni educación en cuanto al dolor crónico…), más que nada porque soy contratada y tengo que adaptarme a lo que hay… Y como yo, un montón de profesionales que les pasará lo mismo. ¿Cómo abordamos esto desde nuestras mermadas posibilidades? ¿Cómo convencer a las respectivas direcciones de enfermería de lo importante de nuestro trabajo sin perderlo?

  16. Lo de “mermadas posibilidades” quizá refleja tu situación profesional, pero hay gente que tiene bastante libertad para organizarse. A lo mejor lo que sucede es que para que mañana haya organizado un grupo de dolor crónico, previamente han de darse una serie de pasos que, o no se han dado, o se están dando. O simplemente no se permite hacerlo porque no conviene a alguien. De un modo u otro, que sea difícil no quiere decir que no sea válido, que no se haya hecho antes o que no pueda mejorarse.

    Entiendo el desánimo (yo trabajo en una mutua, donde muchos pacientes son crónicos pero tienen que “demostrar” que son agudos o se van a trabajar, así que ¿Qué me vas a contar?), pero no por ello hay que bajar los brazos.

    Mi pregunta es si propones algo o por el contrario sugieres que lo dejemos estar.

    Gracias por escribir.

  17. Esto “tan bonito” es la evidencia científica más reciente sobre manejo de pacientes con dolor crónico, y a lo mejor hay que plantearse primero “dejar de hacer para poder hacer”. Entiendo lo que dices, he estado en la misma situación, viendo hasta 68 pacientes en una tarde para mi solito. La organización actual de las consultas de AP no tiene capacidad de absorción de este tipo de abordajes si no se cambia el método. A mi me sirvió la “agrupación” de pacientes con patologías similares en sesiones de EPS para poder dejar huecos y ahora utilizo huecos de revisión para estas tareas.

    En todo cambio siempre hay un primer momento, nadie dice que sea sencillo, cada unidad tiene sus particularidades y desde arriba no se favorece este cambio pero te animo a que lo intentes y me ofrezco personalmente a apoyarte y ayudarte a hacerlo si de verdad quieres. La motivación para el cambio es imprescindible.

    Gracias por comentar.

  18. El problema por supuesto que lo comento desde mi situación profesional y de los que tengo cerca. Ojalá estuviese dentro del cupo de los que tienen libertad para organizarse y poder elegir libremente cómo actuar… Lo que planteaba precisamente era eso, que en otras áreas no tenemos la libertad de elegir y nos toca apechugar con lo que nos viene impuesto, y si tenemos que atender a 60 o a 80 personas, pues ajo y agua. Existe supuestamente un Área Única y tenemos unas diferencias enormes de trabajo entre unas áreas y otras. No hay unificación de criterios y es una pena.

    En ningún momento estoy diciendo que no sea válido lo que se expone aquí, de hecho me parece estupendo, y totalmente lógico, y tengo muy claro que me encantaría trabajar así, pero no puedo y desde mi posición no sé cómo hacerlo.

    En las reuniones que se tienen con dirección y con los propios compañeros se dice que hay que unificar criterios, hay que, hay que, pero no se concreta nada… Supongo que seguiremos intentándolo…

    Gracias por contestar y por el ofrecimiento.

  19. Claro, ahora mismo el principal problema es que la gente (sobretodo los “superiores”) se ponga al día. Hace poco comentábamos un artículo sobre fibromialgia, con actualización en fisiología y medicación (resistencias, etc) y al día siguiente, un anestesiólogo contaba todo lo contrario en una charla en un centro de AP dirigida al personal.
    Si la gente encargada de dirigir, coordinar o enseñar tiene conocimientos de los años 90 en el mejor de los casos, es muy “iluso” por nuestra parte pensar que mañana podremos montar un servicio eficaz. Pero para eso creamos el blog, para ir planeando cosas.
    Me parece muy buena idea que, si quieres, pensemos en una forma de organizarlo para tu centro. Pero necesitaremos más datos, y a partir de ahí nos ponemos. Quizás si hablas con Raúl Ferrer te pueda echar una mano.

    Desde la ignorancia pregunto ¿A esos 60-80 pacientes, te dicen COMO tienes que tratarlos? ¿Cuantos ves al día?

  20. Hola Encarna,
    respondo a las preguntas que haces:
    El tratamiento puede hacerse individualmente o en grupo. En una servicio de atención primaria, dada la demanda asistencial, seria más factible en grupos pequeños.
    Yo hago una media de 4-5 sesiones de 1hora 30 minutos y hago un seguimiento vía correo electronico de 1 año. La mayoría de estos pacientes son muy complejos.
    Paso primero a los pacientes una bateria de cuestionarios que me sirven para evaluar resultados.
    Se producen abandonos y fracasos pero NO entiendo otra manera de tratar a pacientes con dolor crónico
    Animo a los de Murcia¡

  21. Lo primero enhorabuena, por acercar esta informacion a gente como yo, sin mucha idea de lo complicado del dolor cronico, pero con ganas de aprender. Tras leer este articulo comentar que yo trabajo en un residencia y alli no se salva ninguno de tener un dolor cronico y ademas tengo la suerte de poderme organizar yo el trabajo, por ello me gustaria saber como podria llevar a cabo un pequeño proyecto… algun consejo

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