Entendiendo el dolor crónico


Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.

'World's Favorite Sport'

CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak

Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…

Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.

Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.

Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.

Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.

La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.

En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.

Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.

Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.

Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.

Flor, H. (2012). “New developments in the understanding and management of persistent pain.” Current Opinion in Psychiatry: 1.

Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.

  1. Gracias Oscar,
    si estas interesado en acudir al congreso debes darte prisa. Queda poco tiempo para la inscripción.
    Saludos

  2. La revolución de la neuropedagogía está en marcha¡¡¡¡¡¡¡
    Y no puedo más que alegrarme porque en alguna medida pienso que he contribuido a ello. Empecé con la neuropedagogía hace más de 10 años: la primera revelación fue cuando al acabar Antropología social y teniendo que escribir un trabajo final de licenciatura, empecé a leer libros de sociología y antropología del dolor. De repente me di cuenta que el dolor era algo más que la consecuencia de un daño o disfunción del tejido. En aquel entonces era consciente de que mis tratamientos tenían escasos resultados en pacientes ‘complejos’. Estos pacientes, que entonces calificaba como ‘somatizadores’, eran difíciles, me desagradaban. Empecé a entender que el dolor está entreverado de cultura y que nuestra sociedad moderna, occidental y medicalizada eran una parte considerable del problema. En este sentido un libro que tuvo mucha influencia en lo que hacía fue el de Gordon Waddell ‘The back pain revolution’. Posteriormente conocí a David Butler cuando estaba escribiendo The Sensitive Nervous System, en sus comienzos en la pedagogía del dolor. Explicaba cómo podíamos cambiar las concepciones del paciente apoyándonos en los avances que ofrecía la neurociencia. Con cuatro ideas en la cabeza me puse manos a la obra y empecé a dar clase a mis pacientes sobre dolor. Mi experiencia fue de muchos errores y fracasos, sin embargo, actualmente gran parte de mi trabajo lo dedico a impartir clases de dolor. Estos son los pacientes que me gustan y, aunque a veces es agotador, es lo que más me gratifica.
    Como señala Arturo Goicochea, es necesario una cambio de paradigma y como dice Jacques Derrida, para que este cambio se produzca es necesario destruir ‘deconstruir’ el concepto anterior. Y muchas veces esta ‘resistencia al cambio’ se produce con mas virulencia en los profesionales de la salud, médicos y fisioterapeutas, que en los pacientes. En los cursos de dolor más de una vez he acabado ‘escaldado’ al trasmitir a mis compañeros el nuevo paradigma neurobiológico. Hay mucho fisioterapeuta ‘enganchado’ al tejido, convencidos de que la solución del dolor está en las ‘técnicas’. Vivimos en una época de ‘modas’ y ‘escuelas’, muchas de ellas sin ninguna fundamentación científica y que además se enseñan en las facultades de fisioterapia.
    Actualmente contamos con textos que pueden servirnos de ayuda a la hora de emprender este camino y que también pueden ser útiles para nuestros pacientes como Explicando el Dolor, Painful Yarns, o los libros de Arturo Goicoechea Migraña: una pesadilla cerebral, Jaqueca. Análisis neurobiológico de un dolor irracional, el de Carlos López Cuentos analgésicos, además del texto que Arturo Goicoechea acaba de colgar en el blog. Gracias por tu generosidad. Entrar en el blog de Arturo y desde hace unos días en éste, es una tarea que deben realizar mis pacientes cuando hacen el programa de dolor.
    El modelo neuropedagógico esta mostrando su validez en pacientes con dolor crónico. Este tema se abordará en el congreso. Cuando trabajamos de esta manera no sobrepasamos nuestro campo de actuación. Estamos haciendo ‘lo que tenemos que hacer’ como profesionales de la salud. Pero hay que ser conscientes de que nos enfrentamos a pacientes ‘difíciles’, vapuleados por el sistema y el trabajo es duro. Algunos de ellos responden positivamente de forma inmediata, en otros la situación es mas complicada. Existen pacientes con una importante resistencia al cambio. En algunos casos, como puede ser el dolor neuropático crónico ‘verdadero’ (no el calificado como tal) o el síndrome doloroso regional complejo, hay que hacer bastante más que nuestras clase de dolor.
    Una cuestión crítica es conocer al toro con que vamos a tener que lidiar: EVALUAR LOS OBSTÁCULOS que se nos pueden presentar cuando intentamos cambiar las creencias del paciente sobre el dolor. Tras el congreso pienso dedicar una entrada a ello.
    Gran parte del éxito reside en contar con conocimientos actualizados en ciencias del dolor, sin olvidar la importancia estrategias comunicativas. Una buena introducción puede ser el curso de Avances en neurobiología del dolor y manejo del paciente con dolor crónico complejo. Además de nuestro próximo II Congreso Internacional en Dolor y Fisioterapia, desde la SEFID tenemos unas cuantas actividades formativas preparadas para los próximos meses.
    Ánimo y al toro¡¡¡

  3. Me encanta edupain, soy un fisio joven que recién estoy empezando a “empaparme” de neurociencia para aprovechar al máximo los cursos que voy haciendo sobre dolor y el congreso que está al caer. Gracias a los compis de la SEFID por haber creado este entorno virtual en el que aprender y compartir.
    Saludos desde Zaragoza.
    P.D. Por cierto, me gustaría que pusiérais algo sobre el abordaje de pacientes con fibromialgia, sobre cómo realmente puede un fisioterapeuta ayudar a esos pacientes alejándonos del paradigma de meros aplicadores de técnicas pasivas. Si existe algún artículo(s) al respecto agradecería una referencia.

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