Identificar los mecanismos del dolor a través de la clínica del paciente


En la práctica clínica, para identificar los mecanismos del dolor en curso en nuestro pacientes, debemos atender y entender varios aspectos.

Tanto en la anamnesis o examen subjetivo, como durante la exploración física, diferentes características que nos cuenta o presenta el paciente deben ayudarnos a reconocer el mecanismo que de forma preferente está detrás de esa particular expresión de dolor.

En un intento de reunir los indicadores clínicos que más comúnmente se atribuyen a cada tipo de dolor, encontré un artículo que ya había adelantado la faena, y con el rigor científico necesario para ser muy tenido en cuenta.

He preparado una infografía con la información clínicamente más relevante, en castellano, y aquí os la dejo junto a la referencia del artículo original.

Man Ther. 2010 Feb;15(1):80-7. Epub 2009 Aug 12.
Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians.
Smart KMBlake CStaines ADoody C.

  1. Si nos seguís en Twitter, hace unos días publicamos las tablas de Smart et al en las que se basa la entrada (al menos las de la exploración) en fotografías. Buscaremos los enlaces y los pondremos por aquí.

  2. Hace poco la gente de la universidad Aalborg (muy conocidos aquí) publicaron una artículo con el nombre “Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain” en la Journal of Manual & Manipulative Therapy. Bajo este título tan sugerente lo cierto es que se escondía poca cosa (Graven-Nielsen hablará del tema en el Congreso de Fisioterapia y Dolor, habrá que preguntarle directamente). Aunque la diferenciación clínica entre tipos de dolor parece bien establecida y queda muy bien expuesta en esta entrada. ¿Qué sabéis sobre la transición entre los estados agudos y los crónicos? ¿Puede existir nocicepción y dolor central a la vez? ¿Es posible que existan personas más susceptibles al dolor crónico? ¿Es posible que la nocicepción de algunas partes del cuerpo sea más susceptible de acabar generando un proceso central?

  3. Me pido empezar contestando la segunda! ¿Puede existir nocicepción y dolor central a la vez?
    Entiendo que experiencias nociceptivas puede haberlas siempre, desde la semana 25 del feto (la madurez biológica del mismo ya las permite), hasta que dejamos de existir. Si “de fondo” hay un cuadro de dolor crónico, es decir, una sensibilización central, es posible que el dolor agudo experimentado sufra a su vez una mayor sensibilización: a una persona con fibromialgia le dolerá de forma aguda si se pega un coscorrón, muy posiblemente, ese dolor se prolongará más en el tiempo.
    Quizás las “lucecitas” que encienda el cerebro sensibilizado ante una experiencia nociceptiva sean algunas más y con mayor intensidad, y la percepción dolorosa construida por tanto algo desproporcionada, pero yo lo seguiría llamando un dolor agudo, dado que se justifica por un estímulo desencadenante periférico que despierta a los nociceptores.

  4. Respecto a la cuarta, ¿Es posible que la nocicepción de algunas partes del cuerpo sea más susceptible de acabar generando un proceso central?
    yo ampliaría la pregunta planteando si existen algunas partes del cuerpo en las de forma preferente el cerebro sensibilizado proyecta las percepciones dolorosas, y si esa preferencia tiene alguna relación con la nocicepción o con otras circunstancias.

  5. En cuanto a la primera de las preguntas, el paso del dolor agudo al crónico puede explicarse por la potenciación a largo plazo y los procesos de memoria. Existen cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso que explican esta situación y están bien documentados.

    En cuanto a la tercera pregunta, se ha desarrollado el concepto de banderas amarillas para determinar qué personas tienen más probabilidades de sufrir un dolor crónico en una situación dada. Algunas de éstas pueden detectarse incluso desde el inicio del dolor. Sin embargo, no podemos hacer una diferenciación entre “supermanes” y personas proclives a sufrir dolor crónico, sin considerar los aspectos sociales, culturales, coginitivos asociados a su problema.

  6. Más preguntas. Artrosis: ¿dolor nociceptivo o central, o ambos? ¿por qué funcionan tan bien las prótesis en la mayoría de los pacientes? ¿podemos prever en qué pacientes va a seguir existiendo dolor después de la cirugía?

  7. @Sin nombre

    No creo que exista ningún paciente/patología en el que se exprese un sólo mecanismo del dolor. O yo ando muy equivocado, o nunca es una cosa u otra, sino varias y además superpuestas en diferentes etapas.

  8. Se trata de reconocer qué mecanismo es el dominante. Por ejemplo el dolor neuropático se asocia a sensibilización central, sin embargo puede haber dolor mediado centralmente sin la existencia de fuente nociceptiva. Es en este tipo de dolor donde las intervenciones neuropedagógicas son indispensables.
    En porcentaje significativo de sujetos con protesis de rodilla siguen manteniendo un dolor en ‘su rodilla’
    Otra forma de plantear la cuestion de la implicación de factores periféricos y centrales, que se ha ‘estandarizado’ en el mundo del dolor orofacial es evaluar eje I (posibles factores periféricos) y eje II (posibles factores centrales)
    un saludo

  9. En cuanto a la pregunta primera, estoy de acuerdo con Carlos C. en que no es tanto la diferencia entre uno u otro sino el momento en el que nos llega el paciente; es más una cuestión de etapas en la evolución del problema y en la percepción que tiene cada paciente sobre su problema.

    Las prótesis de rodilla funcionan muy bien en muchos casos, pero como dice Rafa Torres en su comentario, hay otro porcentaje que mantiene dolor, si la solución fuese puramente mecánica este segundo aspecto debería ser anecdótico y no lo es, todo depende del momento en el que se evalúe al paciente para realizar la cirugía.

    Utilizando los indicadores que propone Carlo L. en su entrada, haciendo una evaluación sobre el tipo de dolor que presenta el paciente, antes de ser derivado a trauma incluso, pienso que en muchos casos no solo se podría prever si tras la operación es probable que se mantenga el dolor, sino que se podrían evitar operaciones en las que el motivo principal y casi único es el dolor (como término genérico). Personalmente he escuchado infinidad de veces la frase: “No me operé porque el trauma me dijo que no me quitaría los dolores”.

    La clave del asunto está en saber que tipo y origen de dolor presenta el paciente en cada caso y ajustar la intervención en función de eso. Y no limitarse al concepto general de “dolor”.

  10. Es muy complejo. Coincido con vosotros en la importancia de los matices, aunque sigo sin tener claras respuestas para muchas preguntas. La sensibilización central ha dado explicación a gran cantidad de dolores “inexplicables” y ha abierto la posibilidad de nuevas formas de tratamiento. Es curioso, sin embargo, como se han apuntado a este carro fisioterapeutas “hands on” que justifican con la sensibilización central la acción a distancia de muchas de las técnicas del “arsenal terapéutico” de toda la vida y otras más modernas (manipulaciones, punción seca, técnicas miofasciales, estiramientos…). Un buen ejemplo es el paisano Fernández de las Peñas (tiene charla en el congreso) que siempre encuentra algún punto gatillo que inactivar o nervio que mover detrás de cualquier dolor con características centrales. Y por otro lado ha nacido toda una corriente de fisioterapeutas “hands off” (o casi) que entienden que cuando nos enfrentamos a un dolor de características centrales hay que tirar de educación y de movimiento. Moseley y la gente de Body in mind son la punta de lanza. El desconcierto es mayor cuando personas de la órbita de Moseley, como Emilio Puentedura, colaboran en los libros de Fernández de las Peñas. ¿Son compatibles ambos enfoques? Pues habrá quién piense lo dicho, que la importancia está en los matices, pero el panorama despista. En un paciente con fibromialgia parece claro que no hay mucho campo para las terapias manuales o los tratamientos locales: es un dolor central y el tratamiento ha de ser general. Sin embargo, un dolor lumbar o cervical crónico, una epicondilalgia crónica o una artrosis de rodilla generan más dudas. ¿Le toco o no le toco? Si tocar fuera gratuito sería fácil la respuesta, pero todo lo que no suma resta. Es decir, si pongo la mano encima “mecanizo” el dolor, el paciente entiende que le están “reparando” algo que estaba desajustado, y eso no es compatible con una educación del paciente en el dolor como producto del cerebro. Un minuto de terapia manual puede anular los efectos de muchos días de pedagogía del dolor. Es difícil.

  11. @Sin Nombre

    Estoy totalmente de acuerdo, y como creo que tenemos un punto de vista muy similar, te cuento y me dices que te parece.

    Comentas lo de los fisios “hands on” y los “hands off”. Tal y como yo lo veo casi todos somos del tipo “mixto”, y hay dos variantes; por un lado, el fisio que se siente obligado (porque tiene que defenderse delante del médico de la mutua, la aseguradora, o del mismo paciente que paga y quiere que lo toquen) o directamente quiere hacer terapia manual, y otro que por ejemplo, puede creer adecuado en un caso de dolor cervical crónico, si hay una restricción de movimiento, o un fallo propioceptivo que esté causando inestabilidad (mareo), que haya que intervenir. Desde luego, es muy difícil poner el límite y decir “a partir de aquí, no te toco” pero lo que apuntas de que un minuto de TM desmonta días de pedagogía me parece clave. Siempre me ha gustado pensar que dejando claro al paciente que tú no le curas nada por ponerle la mano encima, no te saboteas a tí mismo.

    Si explicas que el tema de si la terapia manual funciona por activación de vías inhibitorias descendentes, y no por el “ajuste mecánico o realineación” que tradicionalmente se ha dicho, su uso está justificado (creo) incluso en pacientes con dolor crónico. Yo si hago una técnica (Mulligan, por ejemplo) ya les digo a mis pacientes que si funciona seguramente no sea por los mecanismos que él o yo esperaríamos, sino que “facilito” que su SN haga algo que hace bien, que es inhibir el dolor, pero que en ningún caso son mis manos o el empuje hacia un lado u otro el que le “arregla”, porque no “arreglamos” nada. Es lo mismo de antes, como tocas sin perpetuar el modelo cognitivo mecanicista.

    Pero he de admitir que el mío es un sistema de creencias/preferencias guiado por mi formación y por mi lugar y condiciones de trabajo, y seguramente sería distinto si tratara pacientes en mi clínica (más mecanicista) que si tuviera grupos de crónicos (exclusivamente pedagógico).

    En cuanto a lo de la colaboración Fdez-Puentedura, como no he leído que textos/artículos han escrito juntos, me lo reservo para futuras conversaciones. Pero desde el desconocimiento entiendo que un autor extranjero pueda escribir, si se lo piden, un capítulo, a lo mejor sin saber que el resto del abordaje no lo comparte completamente. No lo sé, repito, sólo especulo.

  12. La colaboración de autores en publicaciones tiene que ver con la aportación que pueda realizar el autor pero también con otras muchas cuestiones……….
    Dentro del NOI hay gente que está mas cerca de las estrategias neuropedagógicas y otros cuyo interés reside en las técnicas de movilización del tejido nervioso.
    Coincido totalmente con que un minuto de terapia manual puede echar por tierra nuestro abordaje cognitivo en un paciente con dolor no asociado a nocicepción

  13. Sí Carlos, coincidimos. Uno hace lo que va pudiendo en función de sus circunstancias. De Mulligan sé poco. El ejercicio terapéutico (bien supervisado) me parece una opción buena y sencilla compatible con la educación del paciente (aunque a los fisios nos gusta poco porque somos menos protagonistas).
    Esa es la parte individual. También como fisioterapeuta uno tiene su responsabilidad social. Los pacientes aceptan mal tratamientos no manuales porque están condicionados por alegres explicaciones de otros compañeros. Es decir, es más fácil tratar a un paciente que nunca a acudido a un “fisio mecanicista” que a un paciente “virgen”. Por eso, diplomacia la justa, con las tonterías dentro de la profesión.
    Lo de las publicaciones sabemos bien cómo funciona. Por mucho que las universidades primen la cantidad antes que la calidad, cada uno sabrá lo que firma y con quien se junta, que ahí queda para los restos. Es muy difícil que tu nombre figure en un artículo sobre el reiki como tratamiento del burnout de las enfermeras y esperar que te tomen en serio cuando escribes sobre puntos gatillo.

  14. Via Twitter, it was suggested I RSS this blog. My apologies for not maintaining a working level of Spanish! I had 3 years in undergrad, but have never really used it!

    My brain is having issues understanding the full conversation because of the translation, so forgive me if I am misunderstanding.

    I have questions too.
    It seems as though from a clinical perspective it is good to begin focusing on educating patients on their pain. Through this blog I was connected with the work of Nijs & colleagues on the practice guidelines on explaining chronic musculoskeletal pain. I think the musculoskeletal world needs this – and it might even be a good topic for kids to actually learn about too. Begin with younsters not in pain and educate them to understand what pain means.

    When it comes to treating patients… it seems there are some “camps” who focus on just educating about pain. Just as some of you are mentioning – sometimes manual might be indicated… sometimes manual might undo all the pain education… and what about the situation where you are the only voice educating about pain and what you are teaching/discussing/conversing about is definitely not mainsteam among all the various medical providers? How does the brain deal with opposing information? For example… “your MRI indicates you have a herniated disc” and referrals to providers are tagged with the disc diagnosis and treatment is supposed to be geared toward the disc. We all know there are plenty of times that the examination findings do not correlate with the diagnositic test results. So then, when we try to explain pain to an individual who has an expectation of “fixing” the non-problem, what’s the impact in their brain? How does the brain determine what information is more accurate? How can that kind of mental battle be reduced? (Maybe it can’t until there is more consistency across the board in the medical world.)

    Has anyone happened to ever come across a way to determine which factors seem to be key factors in the patient’s pain experience? I mean, we’ve seen the neuromatrix and all those factors demonstrated via a figure for quite a few years. Do any of you know if any research has been done to assign weighting factors? (This might give an idea of what I mean http://www.lehigh.edu/~inhro/documents/GPS_WeightingFactors_Handout.pdf but obviously the factors would all be those involved with chronic or neurogenic pain.)

    Also… the photo embedded – is there any way to have it translated to English? It won’t allow me to cut & paste and I only understand maybe 1/4 of it.

    Thanks!

  15. Hello Selena
    Thanks for participating in the blog and share with us your impressions.
    I could not help hasten to reply to your comment about the comment that we should start early with education at early ages.
    I’ve been 4 or 5 years working on it, looking for info related to non-pharmacological analgesic techniques in children.
    And above all, related to education.
    That prompted me to write a book that was recently published (in Spanish, I’m afraid): Cuentos Analgésicos, or “Analgesics Tales”
    In the February conference in Madrid I’ll give a talk on biopsychosocial approach to pain on childhood.
    I love finding people who think that way, too.
    A greeting.
    Carlos López Cubas

  16. Hi Selena

    Don’t worry about your spanish because we’ve got the same problem with english😉

    Anyway, thanks for visiting us and posting a comment, we appreciate your efforts.

    So, back to your questions:

    1) You’re absolutely right. Teaching kids can be a great beginning. In fact (this is very funny), Carlos López, the author of this post, is also the author of a book called “Analgesic Tales” or “Cuentos Analgésicos”, published this year, and will talk about this topic in our Second World Conference on Pain and Physiotherapy in a couple of weeks. Here is the link: http://cuentosanalgesicos.blogspot.com/
    I’m pretty sure Carlos López would love to answer any questions about this, because he reads the comments often.

    2) That’s the point of this whole blog. As PT, we find patients with a “damaged structure” label who seek relieve among many professionals and techniques: anything but education, which is, ironically, the right path to recovery (at least, that’s what neuroscience and evidence tell us right now).
    Working in a occupational health environment as I do, makes me face a lot of physicians who aren’t interested (at all) about chronic pain and pain education, so I understand your “frustration” being the only voice education about pain.
    It’s a matter of time that knowledge about pain spreads enough to reverse this situation. For now, its a matter of confidence, communication, and patience. It’s not easy to earn the trust of a patient, but I’m sure you’ve got the tools to achieve it: the information you provide to that patient will have a great impact in his brain. It’s all about “how”.

    3) No idea about the weighting factors. I hope Rafael, Carlos or Arturo can help us with that.

    4) Don’t worry about the picture. We’re working (just for a couple of days, so give us some more time) in a translation for all posts and pictures. Just visit us often and we will anounce the english version when it’s ready. Anyway, those are an abstract of the tables in the article cited below the picture (Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians.); the twitter links on the second comment are three of the six tables in that paper. If you can’t find it, tell us.

    Anything else?😉

    Carlos.

  17. Gracias!
    Very cool that you have written a book! Maybe one day teaching kids about pain will be as mainsteam as physical education, health education & sex education. I have a feeling it might help reduce future disability & chronic pain.

  18. Gracias, Carlos. You will now be Carlos2.😉 I missed the link. My apologies, I was trying to cut & paste to translate it. I’ll click the link, then beg for PDF.

    Having the tools to educate is one thing, but creating the tipping point in the patient’s brain to believe you is another (without alienating yourself from the rest of the medical profession

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  21. Buenos días, me llamo David soy un fisio “recién” salido del horno y tengo bastantes preguntas acerca de todo este enfoque del dolor:

    Entiendo que haya casos, en función de unos criterios establecidos en los que exista una sensibilización central, en los que haya un abordaje basado en la pedagogía y que resulte satisfactorio, pero ¿realmente es nuestra competencia la educación, la modificación de conductas frente a ese dolor?…¿no sería una tarea recomendada a un psicólogo o un médico al que habria que derivar? (especializado en este tipo de enfoque).

    Otra pregunta es, si cualquier técnica manual que apliques,muevas hacia dónde muevas, sea cual sea, (que no provoque dolor claro está) ¿porque se consideran ciertas técnicas más efectivas? (¿ignorancia del profesional o expectaticas de nuestro paciente?) ¿por qué se hacen estudios sobre la efectividad de movilizaciones basadas en maitland o neurodinámica frente una manipulacón osteopática (por ejemplo) si ambas activarían los mecanismos inhibitorios?, es más ¿por qué se hecha por tierra la osteopatía, si es un abordaje manual que puede activar dichos canales de inhibición del dolor? (dejando a parte su abordaje puramente estructuralista).

    ¡Espero que no sea muy denso, para aquel que lo lea!

    Un saludo

  22. Hola David,

    Atribuir las funciones pedagógicas a un psicólogo creo que es un error.
    la educación es una herramienta preventiva y terapéutica que todos los profesionales sanitarios debemos utilizar.
    Cuando enseñamos técnicas de control motor, también estamos utilizando la educación, y de hecho la diana del tratamiento sigue siendo el cerebro de nuestro paciente, en este caso para mejorar su función de reclutamiento motor. Y aquí supongo que estamos de acuerdo en que no hablamos de psicología.
    Cuando un oftalmólogo pone un parche a un niño por el ojo vago también está actuando sobre el cerebro del niño para mejorar la función de su cortex occipital. actúa sobre el cerebro, y no es psicología.
    si un paciente necesita educación para mejorar sus herramientas de afrontamiento ante una situación de dolor crónico, sin duda hablaremos de funciones del psicólogo.

    al respecto de tu segundo planteamiento, dejaréa mis compañeros que te argumenten y sugeriré que leas a Bialosky.

  23. Como te han comentado David todo profesional de la salud está obligado a hacer educación. Si el problema del paciente es intolerancia al movimiento, dolor, discapacidad ciertamente somos el profesional de la salud idóneo para hacerlo.
    Lo de las técnicas manuales el que tengan un nombre u otro me parece irrelevante, y lo que si es importante es que intentemos entender sus mecanismos
    Personalmente tengo dificultades para aceptar alguna explicación poco sería sobre los efectos de algunas técnicas
    un abrazo

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