Explicar el dolor ¿Y eso como se hace?


En la entrada de hoy voy a comentar un texto de Jo Nijs en el que expone una manera (que no la única, ni necesariamente la mejor) de hacer eso que se ha dado en llamar pedagogía del dolor.

Todo el mundo sabe que explicar el dolor es algo necesario (y si no lo sabe, en el artículo que comentaremos encontrará bastantes referencias bibliográficas), ya que ha demostrado ser una herramienta eficaz (y sobretodo barata) de combatir el dolor crónico. De hecho, parece que ahora mismo es la más eficaz de todas, si recordamos la entrada que escribió hace unos días, en este mismo blog, nuestro compañero Arturo Such: hacer educación sobre el dolor ayuda más a los pacientes que los ejercicios (actividad física que hasta ahora era nuestra herramienta más útil). Esto no significa que vayamos a dejar de insistir a nuestros pacientes en que se muevan, pero trae consigo un cambio de mentalidad y sobretodo de praxis, que va a ser difícil de encajar en el modelo asistencial español, sea desde la sanidad publica (permitan que la llame así ahora que todavía lo es), los centros privados, las mutuas laborales, etc.

Ahora vamos a suponer que la audiencia (los clínicos) ya tiene más o menos claro este tema, ha leído mucho sobre fisiología e incluso ha hecho algo de formación sobre el tema.

En ese caso, llega un momento de ponerse manos a la obra, y empezar a explicar el dolor. Lo que no haremos es espolvorear al paciente con algún dato o alguna explicación en cinco minutos de por qué le duele la espalda desde hace años, mientras él hace sus abdominales diarios. Y como sabemos que no es suficiente con suministrar información por escrito para que el paciente se la lea, hay que sistematizarlo en la medida de lo posible (la evaluación de los resultados es imprescindible).
Y ahí es donde muchos, a día de hoy, fallamos. Sea por falta de ideas, o por falta de encaje en nuestro día a día profesional: no sabemos como llevarlo a la práctica. No es raro que en la blogosfera más de un fisioterapeuta novato (y algún que otro veterano) se pregunte como exactamente se hace esto de explicar el dolor; de hecho, esta semana ha habido algún lector que nos ha preguntado sobre ello.
No hay que perder de vista que, en la clínica vamos a chocar con las reticencias de un paciente que lleva años siendo “educado” en los modelos anatómicos y mecanicistas del dolor, y es por tanto escéptico ante el modelo biopsicosocial (escepticismo apoyado, no lo dudemos, por gran parte de la comunidad profesional, incluidos nosotros mismos). No es tarea fácil, y muchos abandonan casi antes de empezar.

Es por esto que Jo Nijs publicaba en Manual Therapy su Masterclass: Como explicar la sensibilización central a pacientes con dolor crónico musculoesquelético “inexplicable”. Guía clínica.

Básicamente se resume en cinco fases:

  1. Aspectos a tener en cuenta antes de empezar la educación sobre dolor.
  2. Primera sesión.
  3. Tareas para casa (los deberes de toda la vida) que hace el paciente entre la primera sesión y la segunda.
  4. Segunda sesión.
  5. Aplicación de la enseñanza sobre la fisiología del dolor durante las sesiones de tratamiento (fisioterapia) y de cara a la vida diaria.

Hagamos un breve (por decir algo) resumen:

Fase 1: Debemos asegurarnos de que la educación sobre el dolor está realmente indicada: la usaremos cuando un caso clínico se caracteriza y está dominado por fenómenos de sensibilización central, y siempre que existan cogniciones maladaptativas sobre el dolor, la percepción de enfermedad (o incapacidad) y las estrategias de afrontamiento. Esto es un prerrequisito para comenzar el programa de educación (los pacientes en fase aguda pueden no cumplir estas condiciones inicialmente, pero pueden hacerlo más adelante durante el tratamiento).

Podemos utilizar  esta guía para reconocer sensibilización central (Nijs, 2010) y medir las cogniciones maladaptativas sobre el dolor con la Pain Catastrophizing Scale o la Pain Vigilance and Awareness Questionnarie. La percepción de enfermedad con la Illness Perception Questionnaire (Broadbent et al, 2006). Utilizaremos esta información para elaborar el plan educativo que utilizaremos con ese paciente en concreto.

Fase 2: Primera sesión de explicar el dolor. Es fundamental para el clínico dejar clara la justificación del tratamiento, así como los problemas prácticos que podrán surgir. Los pacientes deberían entender el mecanismo de la sensibilización central. Esta educación tiene como objetivo modificar los conocimientos del paciente y reconceptualizar el dolor: cuando se estimulan las respuestas congnitivas y conductuales sin reconceptualizar el dolor, estas respuestas pueden ser contradictorias para los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor sigue siendo una señal de daño para ellos (Moseley).

Es necesario utilizar información sobre fisiología del dolor para convencer al paciente de que la hipersensibilidad de su sistema nervioso es responsable de sus síntomas, y no el daño localizado en los tejidos. Para ello es suficiente (dice Nijs) con dos “clases” de treinta minutos. Entregaremos algún libro o documentación por escrito (de nuevo: esa información escrita, por si sola, no es efectiva), que pueden basarse en el famoso libro de Butler y Moseley: Explain Pain. Habrán más modelos, pero personalmente, es el que conozco mejor.

Deben tratarse los siguientes temas:

  1. Características del dolor agudo versus dolor crónico.
  2. La función del dolor agudo.
  3. Como el dolor agudo se origina en el sistema nervioso: nociceptores, canales iónicos, neuronas, potencial de acción, nocicepción, sensibilización periférica, sinapsis, espacio sináptico, sustancias inhibitorias o excitadoras, médula espinal, vías ascendentes y descendentes, el papel del cerebro, memoria del dolor y percepción del dolor.
  4. Como el dolor se convierte en crónico: plasticidad del SN, modulación, modificación, sensibilización central, teoría de la neuromatriz.
  5. Factores que sostienen la sensibilización central: emociones, estrés, percepción de enfermedad, cogniciones sobre el dolor y comportamiento ante el dolor.

Lo haremos de manera verbal, apoyada con material visual (un ordenador portátil o un tablet pueden ser de utilidad). Durante la sesión se debe animar a los pacientes a hacer preguntas y utilizarlas para dirigir la información y “rellenar los huecos”.

Fase 3: deberes para casa (entre la primera y la segunda sesión). Entregamos un libreto (o la documentación que hayamos elaborado para esta actividad) para que el paciente la lea con atención en casa. La información escrita no debe incluir información nueva, sólo refuerza la información verbal contando la misma historia con los mismos dibujos.

Los pacientes con sensibilización central a menudo muestran limitaciones neurocognitivas, incluyendo dificultad para concentrarse y problemas de memoria a corto plazo, lo que implica que olvidarán ciertos aspectos de la educación verbal.

Además, pediremos al paciente que un día antes de volver a la consulta, rellene la versión para pacientes del Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010). De esta forma, podremos comprobar, a su vuelta, los conocimientos que ha retenido y los que no.

Fase 4: Segunda sesión. Con los datos obtenidos en el NPT, el clínico identifica los temas que requieren más explicaciones. El terapeuta responderá a las preguntas del paciente que hayan surgido de la lectura en casa de la documentación entregada. Aquí nos aseguraremos de que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y de que la percepción de enfermedad ha cambiado.
A continuación, el terapeuta habla de la existencia de sensibilización central en este paciente en particular, dando al paciente información sobre los componentes somáticos, psicosociales y del comportamiento asociados con el dolor.

Esto se hace hablando de como el paciente aplica esta información a su vida cotidiana. Este paso es crucial en el tratamiento, ya que establecerá el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento del dolor adaptativas, programas de autocuidados y actividad graduada o ejercicios terapéuticos. Ejemplos típicos son: abandonar los pensamientos repetitivos sobre la etiología del dolor, reducir el estrés, aumentar el nivel de actividad física, disminuir la hipervigilancia, ser físicamente más activo, aprender a relajarse, etc. Es el momento de trazar un plan de actuación junto con el paciente.

Fase 5: Aplicación de la educación sobre la fisiología del dolor durante el tratamiento.

La educación continúa con varios componentes de un programa de rehabilitación con orientación biopsicosocial, como control del estrés, la actividad graduada y el ejercicio. Es importante haber presentado estos items durante la educación del dolor, y debemos explicar por qué van a contribuir a disminuir la hipersensibilidad del SNC: cambiar la percepción de enfermedad cambia la motivación del paciente para adherirse al tratamiento.

La reconceptualización del dolor a largo plazo es necesaria y se necesitan cogniciones adaptativas sobre el dolor: una buena idea es preguntar al paciente sobre un item del tratamiento, y que nos explique como encaja con el tratamiento y lo que le hemos explicado. Es momento para avistar errores y reeducar.

Es importante hablar de que ciertos síntomas colaterales y fluctuaciones de los síntomas pueden explicarse utilizando el modelo de la sensibilización (van Wilgen & Keizer; es un aspecto que personalmente me parece clave, y elimina muchos motivos adicionales de preocupación para el paciente). Debemos redirigir la atención del paciente de los síntomas somáticos hacia las estrategias de afrontamiento y la “tranquilidad” en cuanto a los síntomas: la confianza en el tratamiento debe ser una meta constante en las personas con dolor crónico musculoesquelético.

Tengo la impresión de que este texto (una traducción parcial y algo libre del texto original de Nijs) puede provocar más dudas de las que responda, pero me parece una base tan buena como otra cualquiera para empezar a elaborar el “plan” de como educar a nuestros pacientes.

Mi propuesta ahora es que los lectores nos expliquen, en los comentarios, los items que debemos explicar. Que son, como se definen… O como explicarían, en unas líneas, cualquier concepto de esa lista. No es un examen, pero no estaría de más sondear los conocimientos del público (profesional o no) sobre estos temas. O podéis comentar lo que os apetezca, no faltaba más.

Un saludo, espero que os resulte útil.

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  1. Felicidades y mil gracias por el blog y por el artículo! Estais haciendo un gran trabajo de difusión de información muy válida y muy importante para todos nosotros. Qué ganas de que llegue el congreso!! Y qué ganas de saber más para ponerlo en práctica con los pacientes.
    Gracias!

  2. Muy claro y bien explicado. Enhorabuena.
    Muchos se preguntarán si aplicando un tratamiento así el fisioterapeuta no sobrepasará su campo de actuación profesional, convirtiéndose en una especie de psicólogo de andar por casa (los intrusos siempre son los otros). Yo no estoy de acuerdo. Creo que todo lo que ha contado Carlos puede entrar dentro de nuestras competencias y que estamos en una situación excelente para llevarlo a cabo. ¿Por qué?
    – Porque no es lo que se espera de nosotros. Si al paciente se le deriva a un psicólogo siente un punto de desconfianza (“¿están pensando que mi dolor no es real?”).
    – Porque el ejercicio y la actividad graduada y supervisada son fundamentales (la parte activa del tratamiento), y en eso los fisioterapeutas somos expertos. No todo es “comerle el tarro” al paciente, con perdón.
    Por eso conviene ser muy sutiles y que la pedagogía del dolor sea un tema “transversal” (si se puede llamar así). Ser sistemáticos en la forma de explicar el dolor (no dejarlo a la improvisación) y no dejar de hacer cosas que el paciente espera que haga un fisioterapeuta (supervisar ejercicios sencillos). Eso sí, la terapia manual, el vendaje neuromuscular, las agujas y las explicaciones mecanicistas del dolor las guardamos para mejor momento (si lo hay). No se puede poner sorber y soplar a la vez.

  3. Cuando inicié mis primeras acciones en consulta desde la estrategia de la pedagogía en Biología del dolor, allá por el 2001 les entregaba un folleto algo denso que progresivamente fue engordando con las actualizaciones. “Léalo con calma y con alma e iremos comentando en sucesivas consultas” El folleto y la primera clase hacía “milagros” a veces y producía deserciones en otras.

    La estrategia, el tempo (sin prisa pero sin pausa), la dosis, es fundamental. Creo que un porcentaje de deserción es inevitable pero debemos tener in mente siempre el objetivo de minimizarlo.

    La economía de tiempo y la disponibilidad de sosiego aconsejaría trabajar en grupo. Podemos dedicar tres o cuatro sesiones de clase de una hora a un grupo de 15 personas. Probablemente prestarán atención, pensarán, hablarán, expondrán dudas…

    Es importante disponer de una presentación visual, sencilla, clara (las ilustraciones del post de hoy son geniales). Hay que ponerse en el pellejo de los pacientes y tratar de evitar el tocho expositivo.

    En mi opinion, las propuestas de Moseley, Nijs y lo expuesto en esta entrada, aun sin manifestarlo explícitamente, sugieren una responsabilidad del paciente en la construcción de falsas creencias y conductas inapropiadas. El modelo biopsicosocial puede ser interpretado de modo dualista: lo bio y lo psicosocial. Creo que el ámbito bio debe llegar hasta la biología del procesamiento cerebral (inferencia Bayesiana, imaginación, esquema corporal, cognición social) y dejar el menor espacio posible a la consideración de lo psicosocial. En todo caso los pacientes agradecen, en mi opinión, que se deslinde el problema del dolor de sus peripecias vitales.

    Comparto la preocupación por las prisas de los compañeros interesados en aplicar soluciones a través de este enfoque. Primero hay que adquirir conocimiento, ilustrarse debidamente y luego ponerse manos a la obra con mucha, muchísima prudencia, con todos los sentidos y todas las cautelas. No es (sólo) una técnica que uno adquiere y luego aplica. Hay un cambio de paradigmas profundo que el profesional debe asumir radicalmente. Ello no implica desprenderse de otros conocimientos sino de integrarlos en este nuevo modo de ver el problema del dolor.

    Afortunadamente, la web nos permite hoy día compartir conocimiento y experiencia y podemos disponer de una herramienta poderosa, tanto para los profesionales como para los pacientes. Es una herramienta que debemos utilizar y que, gracias a la generosidad de los promotores de esta página de Edupain y de la Sefid ya está disponible para quien quiera beneficiarse de ella.

    Enhorabuena. Esto no tiene retorno

  4. No solo deberiamos ser capaces de explicar el dolor, sino también otros fenómenos como la inflamación neurogénica, trastornos endocrinos o la alteración en cualquier efector (muscular, glandular..) que experimentan los pacientes y que inundan sus cabezas de incertidumbre, influyendo en su comportamiento. Si es verdad, que el dolor es el mejor pretexto para proponer al paciente este abordaje que choca con sus prejuicios sobre un fisioterapeuta.

    Hay que dar la bienvenida al modelo Neurobiológico, meter “caña” en este sentido, inundado al fisioterapeuta de los conceptos biológiccos que apoyan a éste y desterrar ya el modelo biomédico.

    La verdad que el cambio de paradigma a este enfoque es mucho más divertido!!😄

    Felicidades por el Blog y gracias por comprimir en estos posts tanto conocimiento, que aumentan la curiosidad e invitan a descomprimirlos.

  5. Como dice Arturo, lo de los grupos sería lo ideal, y se puede hacer, porque hay gente que lo está haciendo ya varios años, y alguna que se de buena tinta que están a punto de empezar.
    Pero como os comentaba, trabajamos en entidades jerarquizadas (algunos) y no es nada fácil encajar ciertas cosas, porque han sido de otra manera, toda la vida. Y los cambios no gustan: La gente se pone nerviosa si se llevan su queso, que diría aquel.

    Yo de momento voy a lo práctico y, ya que tengo que atender varios pacientes a la vez, en un espacio común, pueden generarse dinámicas de grupo y conversaciones durante el ejercicio, que van transmitiendo ese modelo poco a poco; explicar el dolor y usar las experiencias de los demás (presentes, agudos y crónicos) para enseñar a los demás, no va mal. Puedes preguntar a la gente sobre su proceso y ellos mismos lo confirman a los demás. El ver el patrón de la sensibilización central independientemente de la patología es bastante esclarecedor. Y además tienes la ventaja de que el día que decides hacer una explicación a fondo a un solo paciente, lleva días o semanas oyendo hablar del tema y todo se asimila mucho más fácil.

    Claro que es un poco chapucero, pero trabajamos con lo que tenemos. Ya me gustaría poder organizar grupos. Pero en una mutua, el crónico o está desahuciado o se le da salida rápido (cosa que me parece fatal) y no da mucho pie a esto. Harina de otro costal es en tu propio centro (o en una institución, si hay un poco de flexibilidad).

    Si han perdurado las “escuelas de la espalda” y de hombro durante años, con resultados “regulares”, no veo por qué esto no iba a poder montarse, en serio (espero que algún jefe de servicio me oiga).

    Un saludo.

  6. Nosotros llevamos tiempo dándole vueltas al tema de las clases grupales e incluso compañeros han propuesto el compararlas como tú bien dices con lo que se está haciendo de modo parecido ahora (escuela de espalda y demás).
    Uno de los problemas que le veo es la variabilidad en las habilidades comunicativas del profesional…
    Tremenda la entrada (texto, ilustraciones, referencias…).

  7. Aunque generalmente trato a los pacientes de forma individual, también he impartido clases grupales. Es un tipo de comunicación a priori menos personalizada, pero curiosamente, las novedades parecen así resultar menos agresivas y más verosímiles.
    ¿más complicado?, pues sí, comunicar a un grupo requiere más pericia, pero también lo requería nuestra primera manipulación cervical, o palpar el movimiento de la acromioclavicular, por decir algo.
    A espabilarnos, que es una herramienta muy productiva (bastante más que las back school que tanto perduran), y si realmente queremos ayudar a nuestro paciente, es lo que toca.
    Entradas como esta hacen inexcusable el, al menos, plantearse intentarlo.

  8. Al igual que Carlos López Cubas, suelo tratar a los pacientes individualmente y aunque no de manera tan sistematizada, sí aplico los diferentes puntos que aparecen en la entrada.
    Pienso que es necesario conocer qué entiende el paciente por la naturalez del dolor. A veces sorprende, puesto que muchos de estos pacientes entienden que se trata de una señal de alarma, aunque algunos refieren que creen que no tiene relación con lesión alguna y por tanto no pueden ofrecer una explicación fiable, pero otros no lo saben o bien se refieren a éste con términos marcadamente afectivos: me hace sentir mal, quiero que me arranquen el brazo… etc.
    Pienso que en cada caso, la explicación debe ser algo diferente, pero con un objetivo común: el paciente debe sentirse reflejado en nuestro explicación, por lo que expondremos los puntos citados anteriormente, regados de ejemplos sencillos y relevantes para él.

    En cuanto al comentario de @Goico, pienso que, efectivamente, antes de lanzarse al tratamiento del dolor crónico mediante la pedagogía del mismo, debemos haber estudiado y conocer los mecanismos de perpetuación, así como los del tratamiento. No es fácil y se requieren horas de estudio, pero la recompensa es buena.

    Por cierto, las ilustraciones de la entrada son maravillosas.

  9. Desde mi algo reciente experiencia en el manejo del dolor desde la pedagogía y algo más extensa experiencia en sesiones grupales en la Atención Primaria lo que he observado es que resulta muy interesante un primer abordaje individual en el que se evalúe la necesidad de un tratamiento mediante esta técnica, en la sanidad pública esto es perfectamente posible debido al sistema de derivaciones y citaciones existente. Pero es necesaria una posterior sesión grupal, de no más de 6-8 participantes en el que se expliquen los conceptos generales de la neurobiología del dolor y se intercambien experiencias entre los asistentes. El seguimiento de la evolución es mucho más funcional si se hace de manera individualizada ya que es difícil comprometer a un grupo de personas a reuniones periódicas por este motivo.

    Una posibilidad que vengo barajando hace tiempo es la creación de “miniunidades” del dolor crónico en Atención Primaria, con un programa estructurado y unos criterios de inclusión bien delimitados se pueden conseguir grandes resultados en esta linea de trabajo.

    Enhorabuena por la entrada, y las ilustraciones.

  10. Yo que soy nuevo en esto tendré que leer a fondo las referencias y leer más sobre la fisiología del dolor para estar puesto lo suficiente para poder hablar del tema en profundidad.
    Pero si no lo he entendido mal es parecido al tema del locus de control interno que se habla en una entrada del blog DIARIO DE UN FISIOTERAPEUTA, y que creo que más o menos todos los que trabajamos en esto y somos consecuentes intentamos que el paciente consiga, aunque lo hayamos hecho de forma más instintiva que otra cosa. ¿Es así?

    Saludos.

  11. @FisioStacruz

    No exactamente. El locus de control interno o externo sería un factor psicológico que influye en la forma en que el paciente afronta la situación de dolor crónico (y todas las demás) pero en este caso hablamos de cambiar la concepción “lesión orgánica responsable de mi dolor” por “maladaptación de mi SN que hace que me duela”. Diferenciamos entre “daño” y “dolor” porque no son lo mismo. Ni es una relación que tenga sentido en el dolor crónico. Al menos, no la relación que le hemos dado tradicionalmente.

    Otra cosa es la motivación del paciente y hacerlo responsable (y consciente de la responsabilidad) de su propio autocuidado. En eso si tienes toda la razón. Los fisios somos “motivadores” natos porque nos entrenamos a diario.

  12. Reconozco que no he tenido tiempo de acabar de leerlo (mañana acabaré de hacerlo), y que la información me parece de los más interesante. Sin embargo, me parece poco atractiva para un paciente debido a la falta de imágenes simpáticas que acompañen el texto, y quizá un pelín demasiado larga, aunque esto ya depende de la información que se le dé al paciente durante la sesión de tratamiento.

    Mi idea es la creación de unas pequeñas fichas, con un título descriptivo y fácilmente reconocible, imágenes y un poco de texto explicativo que, en principio irían separadas y con las que podría crear un pdf según la información que haya dado al paciente.

  13. Todo este discernimiento esta muy bien, pero cuando tratas con pacientes que te vienen a la consulta de medicina general un ay otra vez por un dolor y que ya han pasado por todos los protocolos habidos y por haber (AINES, fisio,infiltraciones, opiaceos,…), no le vengas con concienciacion del dolor, deberes para casa, fichas,..

  14. Todo este discernimiento esta muy bien, pero cuando tratas con pacientes que te vienen a la consulta de medicina general un ay otra vez por un dolor y que ya han pasado por todos los protocolos habidos y por haber (AINES, fisio,infiltraciones, opiaceos,…), no le vengas con concienciacion del dolor, deberes para casa, fichas,.. ¿hacer grupos con programas muy estructurados y criterios de inclusión bien delimitados? Osea, crear sesgos para tener buenos resultados. Eso no es aplicable al 90% de la población con dolor crónico.

  15. El material no tiene desperdicio, pero como comenta Arturo S. se hace poco atractivo para un paciente, que ya de por sí desconfía de este nuevo enfoque, algo tipo tríptico con ideas de refuerzo y alguna imagen explicativa, con consejos muy prácticos para la primera sesión de “enganche” ayudaría a que se interesasen por acudir a la siguiente, en la que ya se puede introducir algo más espeso si se quiere profundizar. El formato de fichas en relación al tema tratado puede ser muy interesante porque se puede elegir aquellas que hayan salido en la sesión y afianzar conocimientos sin llegar a la “infoxicación”. En cuanto al contenido, es una joya. Gracias por compartirlo Dr.

  16. Arturo: es un folleto-tocho de 2007. Es un modelo no para seguir sino para evitar. En 2009 me edfitaron el libro Migraña, una pesadilla cerebral, con un formato distinto, con dibujos y una estructura de diálogo entre doctor, paciente y un residente, más digestiva, pero, aun a pesar de ser árido y excesivamente largo, contiene todos los temas que, en mi opinión, son importantes y puede servir como aportación teórica al tema, no ya desde la perspectiva de “cómo lo hacemos” sino desde la de los conceptos que se mueven en el tema del dolor sin daño.

    Espero que a alguien le pueda servir como texto. Indudablemente es manifiestamente mejorable como material pedagógico para el paciente.

    Saludos

  17. Rafa Merino: precisamente en esa situación desesperada es cuando tiene más sentido la pedagogía del dolor. Otra cosa es dar con la fórmula más eficaz para hacerlo. Creo que hay un imperativo moral por medio. Tenemos que adquirir el conocimiento sobre red neuronal y dolor, librarnos de conceptos erróneos y ver el modo de ser coherente con lo que la Neurociencia dice.
    ¿Difícil?. Sí. ¿Imposible? No. ¿Utópico? En absoluto.

  18. @Rafa Merino

    Precisamente para eso se diseñaron estos protocolos. Muchos médicos tienen la impresión de que el paciente es refractario a todo por las características de sus sesiones: cortas en el tiempo, y con un historial (tú lo acabas de decir) de tratamientos fallidos que minan su confianza en los sanitarios. Eso no es justificación para quitárnoslos de encima de un plumazo ni para criticar un modelo de atención que, sinceramente, pocos conocen (o se han interesado en estudiar).

    Ya sabemos que serán pacientes dificilísimos. Por eso lo hacemos. Ese es precisamente el motivo por y para el que lo hacemos.

    Otra cosa importante es que una vez ya tenemos estos conocimientos sobre el dolor, hay que aplicarlos y explicarlos desde el primer día. Es decir, ese paciente que ha pasado por tanto, seguramente hubiera ido de otra manera si desde el día uno no nos hubiéramos dedicado todos a demostrarle más allá de toda duda, que su hernia lumbar era responsable de todos sus males. Porque no lo era.
    Yo a mis pacientes les explico que, aunque les de ejercicios lumbares (sigo con el ejemplo), eso sólo trata de mejorar un aspecto que hemos encontrado en la exploración que tiene cierta limitación, y que es la actividad física el volver a sus actividades habituales lo que más va a influir en su evolución, sin importar lo bien que yo le manipule, masajee o pinche. Porque estoy totalmente convencido de ello. Claro que consume tiempo, y esfuerzo, y algún que otro recurso (que pongo yo y no mi empresa) pero es que ya no tenemos excusas para no hacerlo.

  19. @Rafa Merino

    Para el paciente es fácil entender que su dolor desaparezca con una medicación. Sin embargo, estos mismos pacientes vuelven con dolor y llegan a la conclusión de que ésta no les es de ayuda, y no entienden en absoluto la situación. Esta experiencia les produce malestar y sufrimiento debido a que no pueden otorgarle un significado a su padecimiento. Empiezan a preguntarse qué habrán hecho para merecerlo, si se trata de un castigo divino, si es que han hecho malo por lo que deben pagar… y muchos de ellos acaban siendo sometidos a una cirugía programada para algo que ya no explica necesariamente sus dolores. Cirugía que se ha mostrado en diversas ocasiones como el más potente de los placebos, pero también como un nocebo intenso.

    Para estos pacientes, los más difíciles, que empiezan a sentir que su dolor no tiene lógica, después de varios tratamientos y protocolos, es para los que está especialmente indicado el tratamiento mediante pedagogía en dolor, con material de apoyo y demás.

  20. Parece que tu comentario está duplicado. No importa.

    Decir que marcar criterios de inclusión y exclusión es crear sesgos. Eso, además de no ser nada constructivo, es falso.

    Te pediría que apoyaras tu argumento del 90% con algún dato o estudio.

    Por otro lado, me sirve tu respuesta para ver la diferencia por países. Cuando fuera la discusión ya se ha trasladado a como lo hacemos y cuanto nos cuesta, aquí todavía estamos con el “eso no vale para nada”. Muy revelador.

    Creo que la incapacidad de la Primaria y algunas especialidades para lidiar con el dolor crónico (musculoesquelético o no) no debe ser una barrera para otros enfoques (que en este caso no tiene nada de alternativo ni de raro, y que además va acompañado de otros items como la actividad graduada y el ejercicio terapéutico). Lo que quiero decir es que, si no hemos sabido resolver un problema, es obvio que o no tenemos los recursos o la perspectiva para desechar otras aproximaciones de manera tan categórica, y menos “porque lo digo yo”.

  21. Pingback: Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid | edupain

  22. En efecto. Recomendar la cirugía (que abiertamente llega a hacerse para “probar suerte” en un paciente con sensibilización central, no es precisamente una ayuda. Creo que el final de tu enlace “it seems reasonable that patients with chronic pain may have special needs for postsurgical pain management, and it should not be assumed that their response to analgesic therapy or the resolution of acute pain over time will be the same as in other patients.” está siendo muy “políticamente correcto”.

  23. Pingback: ¿Entienden los pacientes lo que creemos que no entienden? | edupain

  24. Al estar mirando el blog, me viene a la memoria un libro que leí hace tiempo “Libérese del dolor de espalda” del Dr. John E. Sarno… el cual decía, que se necesitaba menos terapeutas (aquí discrepo) y más escuelas de espalda…. Algo de razón tiene… pero ¿Quién mejor que el fisioterapeuta para llevar esas escuelas?… recomiendo su lectura

  25. Hola Montserrat. Gracias por comentar. Me gustaría decir dos cosas al respecto de lo que nos cuentas…

    En primer lugar, si, considero que el fisioterapeuta es el más adecuado para llevar los grupos de educación al paciente, porque engloba los conocimientos sanitarios y las habilidades de comunicación (imprescindibles para “sobrevivir” en un servicio como el nuestro) que hacen falta para llevar a cabo esta tarea, de la misma manera que enfermería lleva a cabo labores pedagógicas en cuanto a hábitos tabáquicos en las escuelas, eduación sexual, hábitos saludables, preparación para el parto (algo que presonalmente nunca comprenderé como no hay fisioterapeutas en ello -y lo digo como antiguo estudiante de enfermería), o autocuidados para diabéticos. Es lo más barato y lo más eficiente

    En cuanto al libro de Sarno, no lo he leído, pero si he visto alguna de sus frases, y creo que aunque tiene puntos positivos, y que en el fondo tiene razón en lo de menos terapia, y más educación, las famosas “escuelas de espalda” se han convertido en nuestro país en auténticos generadores de enfermos crónicos, donde en lugar de dar herramientas para afrontar la discapacidad y mejorar el dolor, se enseña a los pacientes a estar enfermos y a centrarse en su espalda: todo es anatomía, discos herniados y artrosis. La “gimnasia” abdominal y lumbar tampoco ayuda en ese aspecto.
    Pero con lo que no estoy para nada de acuerdo con Sarno, y me apoyo en los conocimientos actuales en neurociencia, es en esta frase:
    “La gran mayoría de los dolores que padecemos no se deben a ningún problema físico. El problema no está en la espalda o el estómago, sino en la propia mente. Así, lo que necesitamos no son sesiones de fisioterapia ni antiácidos, sino una mayor comprensión de nosotros mismos. Lo que necesitamos es identificar esas emociones reprimidas que están en la base de los síntomas que padecemos.”
    El dolor no está en la mente de los pacientes en ningún caso, si lo decimos desde el punto de vista EMOCIONAL como dice Sarno. Eso es un mito, digamos “demasiado new age” que no concuerda con la realidad. Otra cosa es que haya factores emocionales, sociales y psicológicos en el dolor, por supuesto, pero la frase de que el dolor está en la mente, porque no nos comprendemos, es una barbaridad.
    El dolor crónico es real, aunque se trate de nuestro sistema nervioso jugándonos una mala pasada, maladaptándose a nuestra nueva situación y haciendo que tengamos dolor en situaciones en las que no deberíamos. Se puede decir que el dolor está en el cerebro, pero no que está en la mente (en mi opinión) por evitar malas interpretaciones o conclusiones equivocadas. Aunque en realidad, eso también es incorrecto, ya que es todo el sistema el que contribuye a ello.
    Espero haberme expresado con claridad🙂 pero si no, estoy dispuesto a seguir hablando de ello.

    Un saludo.

  26. Hola Montse.
    el modelo que proponemos no tiene nada que ver con las escuelas de la espalda. las escuelas de la espalda no parecen funcionar. Así lo muestran distintos estudios. Los pacientes focalizan su atención en su espalda.
    El modelo que proponemos esta basado en la educación en dolor. Es la neuroeducación lo que está mostrando buenos resultados
    Un abrazo

  27. Fántastico texto y fántastica discusión. Muchas gracias a todos por las referencias, me seran de gran ayuda con mis pacientes!

  28. Buenas tarde-noches Dr Arturo.
    Soy Xabier, paisano suyo de Vitoria, no me atrevía a saludarlo en el congreso (siempre rodeado de gente) aprovecho ahora y les doy la enorabuena a todo el trabajo que se está relizando.Me estoy iniciando en esta linea de dolor crónico aunque llevo un par de años siguiendo a Rafa Torres, Daniel Pecos pero a raiz de congreso y aprovechando que estoy cursando Master en Investigación en Ciencias de la Salud en La UPNA de Pamplona tengo una idea para un trabajo de clase relacionado con el tema (hace un minuto que termine de leer el artículo Moseley 2003 ) Tengo una asignatura de enfermedades cronicas y se basa mucho en el libro de Curar y cuidar de R. Bengoa que tambien pretende impulsar un cambio en la patología crónica y relacionando un poco me planteaba proponer y si es posible llevar a cabo fomentar este cambio de paradigma ya que los proferose y compañeros son en su mayoría medicos, enfermeras anclados en el modelo patomecánico. Bien mi idea es plantar una metodologia en la que se evalue el paradigma sobre el que basan sus ejercicio terapeutico, recogerlo mediante alguna encuesta, fomentar 4-5 seminarios donde se les explique el nuevo paradigma y el modelo neuropedagógico y volver a revaluar sus conocimientos y evaluar los resultados y la idea es planificarlo en el trabajo de clase y si es posible llevarlo a cabo sobre una muestra del personal sanitario de algún hospital de navarra y sobre alunmos de la escuela de estudios sanitarios. Tengo curiosidad por bucar, leer encontrar cuestionarios sobre ello.Alguno de Moselycfe que me puede valer me gustaría saber su opinion y si conoce algun cuestionario para ello.

    Muchas gracias por darme la portunidad de expresarme.
    Felicitaros a todos por esta idea de edupain es genial.

  29. Un par de cositas, puedes facilitar algún enlace donde poder descargar/comprar EL modelo de sensibilización de van Wilgen & Keizer i el Neurophysiology of Pain Test (Moseley 2003; Meeus 2010)?

    Gracias de antemano!

  30. Me ha gustado mucho la publicacion, seguir publicando este tipo de articulos respecto a como actuar porque desde mi humilde punto de vista hace falta un poco mas de practica.

  31. Siento meter esto aquí tan tarde pero como soy nuevo en este blog me he estado leyendo los artículos y los comentarios.

    Carlos, Sarno no dice directamente que el dolor está en la mente , voy a intentar poner brevemente la explicación que hace él del dolor crónico. Como bien dices él habla de las emociones reprimidas, y esas emociones son las que terminan causando que el cerebro ocasione una respuesta de generación de dolor. Él dice que todo el problema está en el inconsciente justificando que todas las emociones que no nos gustan las reprimimos y cuanto más desagradable sea esa emoción más profundamente la reprimiremos. Pero aquí viene el problema, y es que esas emociones están reprimidas en el inconsciente y en el momento que quieren hacerse conscientes el cerebro crea una distracción para que no suframos por esas emociones y todos nuestros sentidos se crentren en la distracción, y la distracción que genera el cerebro es EL DOLOR. Por lo tanto si el paciente se centra en el dolor no prestará atención a la emoción que le está amenzando.

    Un ejemplo puede ser por ejemplo una persona que de pequeña haya sufrido abusos. Esa persona ha reprimido todas sus emociones, y en el momento que le vengan otra vez a amenazar el cerebro le crea una distracción para que no sufra por esas emociones reprimidas. Como bien decís en todos los artículos mientras el paciente se preocupe de que su dolor es provocado por un problema estructural el cerebro habrá cumplido su función de mantenerle alejado de la emoción reprimida y fijar su atención en el dolor provocado. Mientras esa persona siga pensando que tiene un problema estrcutural, el cerebro seguirá produciendo dolor para cumplir su misión. Añade que cuanto más fuerte es la emoción reprimida más fuerte será el dolor

    Lo que propone Sarno para tratar es lo que se dice en este blog: EDUCAR AL PACIENTE ACERCA DEL DOLOR Y NO HACERLE NINGUNA TERAPIA FÍSICA PORQUE ESTARÁS JUSTIFICANDO SU DOLOR, pero esto lo hace a su manera claro. Dice que lo primero que hay que explicarle al paciente es que no tiene un daño estructural, por lo tanto que esté tranquilo, y que su problema viene por alguna emoción reprimida que está en el inconsciente. Por lo tanto lo que hay que hacer es que el paciente busque que emoción reprimida puede ser la que le esté causando el problema. Al empezar a ser consciente de que hay que buscar esa emoción el cerebro ya no necesita crear una distraccón para la emoción reprimida, ya que el paciente ha decidido luchar contra ella, por lo que el cerebro ya no necesita producir dolor.

    Esto es lo que explica basicamente Sarno acerca del dolro crónico. Lo que yo interpreto es que no dice que el dolor está en la mente, sino que el cerebro para evitar una situación desagradable compensa por otro sitio para que no sufras. Es decir, como bien dices el factor emocional, social y psicológico es el que hace que el cerebro, por compensación o por darte un aviso de que algo va mal, termina produciendote dolor en una parte que estructuralmente está bien, al igual que te puede producir una úlcera, un estreñimiento…… pero no que el dolor esté en la mente. Y EN ABSOLUTO HABLA DE ESCUELA DE ESPALDA, ÉL HACE CON LOS PACIENTES 2 SESIONES GRUPALES DE 2 HORAS CADA UNA EN LAS QUE EXPLICA SU TEORÍA.

    Espero haberme explicado bien, solo expongo lo que explica Sarno, y OJO creo que lo lleva al extremo justificando casi todas las lesiones que padecemos con esto que llama él SINDROME DE MIOSITIS TENISIONAL, cosa que me parece una barbaridad.

    Caulquier duda que te pueda surgir sobre terapia que hace o fisiopatología te lo explico encantado ya que me leí el libro hace poco.

    saludos

  32. Hola Rubén.

    Primero, gracias por dedicarle tanto tiempo a contestar. No es algo que se vea a menudo.

    Te agradezco que reproduzcas parte de lo que cuenta Sanro porque personalmente sólo tenía algunas referencias, pero más o menos van en la línea de lo que comentas.

    Lo que primero llama la atención es esta parte: “Como bien dices él habla de las emociones reprimidas, y esas emociones son las que terminan causando que el cerebro ocasione una respuesta de generación de dolor. Él dice que todo el problema está en el inconsciente justificando que todas las emociones que no nos gustan las reprimimos y cuanto más desagradable sea esa emoción más profundamente la reprimiremos” Y de ahí pasa a que el dolor es una distracción de algo “peor” o potencialmente “más dañino”. Sinceramente, eso es una interpretación personal por su parte que en mi opinión hace tan a la ligera que puede resultar hasta divertida (y me voy a ahorrar mis bromitas con el rollo “new age” de ese párrafo).

    En cuanto al ejemplo que da después de una persona que ha sufrido abusos, hoy en día sabemos que la “sopa” de mediadores inflamatorios, hormonas y otras lindezas, que impregna (literalmente) el desarrollo de personas que crecen en entornos de abuso (o simplemente, extremadamente estresantes) justifican más que de sobra la sensibilización de su sistema nervioso, dando lugar más adelante (como cuenta la IASP en su libro de síndromes funcionales) a un sinfín de síndromes dolorosos.

    Me parece muy atrevido (y disculpa la expresión) afirmar que “mientras el paciente fije su atención en la estructura, el dolor cumple su función protectora” y asociarlo al “estructuralismo” de nuestros pacientes. Primera porque los pacientes que saben que no tienen nada “roto” tienen con frecuencia dolor, y segundo, porque decir que todo el que tenga dolor es porque reprime algo es como decir que la causa del dolor es que respiramos oxígeno. Todo el mundo ha sufrido experiencias más o menos duras pero no todos son padecientes de dolor, y tampoco de dolor crónico (recuerden o no su experiencia).

    En lo único en lo que estamos de acuerdo (por ahora) es en que la terapia de elección será “Hands off” a la mayor brevedad posible.

    En cuanto a la escuela de la espalda, si encuentro donde leí que él hablaba de eso (seguramente una publicación menos reciente) te la enlazo por aquí. Y según una revisión de Cochrane, de tres estudios, sólo uno tenía alguna significación estadística en cuanto a los resultados de su terapia, y aun así era poco de fiar por el tamaño (pequeño) de la muestra.

    E insisto. Los factores psicológicos o sociales están ahí, y tienen su importancia. Son piezas clave de la percepción dolorosa del paciente. Pero no son culpables “si o no” de los síntomas, ni son la barrera que esconde algo peor. Son sus circunstancias vitales, en ese momento y en ese lugar. Punto.

    Un consejo: si eres fisioterapeuta y crees que un paciente ha sido víctima de abusos o padece algún tipo de problema mental o psicológico, debes remitirlo a un psiquiatra o un psicólogo para que lo valore y lo trate. Está completamente fuera de tu (nuestro) alcance como terapeutas. Ojo con jugar con juego, y menos con la cabecita de nuestros pacientes en una situación delicada.

    Dicho sea todo esto desde el máximo respeto por tí que te has tomado la molestia (y el trabajo) de argumentarlo todo tan claramente.

    Un saludo.

    PD: algo que me irrita especialmente el “sentido arácnido” o “anti-magufos” es el hecho de que Sanro vaya de víctima del sistema diciendo que el 99,99% de la clase médica no admite su síndrome como un diagnóstico válido a pesar de sus éxitos en el tratamiento (a veces de gente muy famosa en los USA). El clásico “conspiranoico” + “a mi me funciona”. O eso me parece.

  33. Gracias a ti por la respuesta rapida pero ojo, yo solo expongo lo que sarno habla en su libro, no que yo aplique lo que hace el. De hecho el justifica todas las lesiones con esta teoria cosa que me parece una barbaridad. Pero hace poco lei el libro porque me picaba la curiosidad y justo ha coincidido que he visto esto.

    Lo que si esta claro es que como tu bien dices, y a eso me refiero, es que una persona que ha sufrido un abuso de pequeña, finalmente sufre sensibilizacion a nivel del sistema nervioso, que acaba en sindromes dolorosos, por lo que yo interpreto con esto es que la causa principal de ese sindrome doloroso es una causa emocional que afecta al sistema nervioso a traves de hormonas, mediadores, y termina acarreando en sindromes dolorosos, por lo que pienso que hasta que no solucione ese conflicto, por mucho que le expliques como funciona el dolor, seguira sufriendo dolor.

    En cuanto al ejemplo de abusos que he puesto, lo he hecho porque sarno habla de ello, y es lo mas extremo que pone como ejemplo. Hace poco me vino una persona con dolores por todo el cuerpo y me acabo confesando este tema que hablamos. Mi respuesta evidente fue que yo no era la solucion, si no que estaba en otro especialista, porque como tu bien dices, ojo con jugar con las cabecitas de las personas porque las podemos meter en un charco muy grande del que puede que se acaben ahogando.

    Repito, he expuesto lo que dice Sarno en su libro. Despues mi opinion puede estar en lo cierto o no. Pero si leo y escribo en este blog es para aprender y si hace falta que se me corrija.

    Saludos

  34. Es decir, lo que yo comento cuando digo que un problema emocional puede estar detras del dolor lo justifico mas o menos en como tu lo has explicado. Si una persona tiene una situacion insostenible en el trabajo, o en casa, o desesperado por no tener trabajo, pues liberara mediadores, hormonas… Que acabaran afectando al sistema muscular y acabara acarreando dolor. Por lo tanto hasta que esa persona no controle esas situaciones pienso que le sera dificil librarse del dolor. Pero no lo que dice sarno.

    Ahora espero haberme explicado mejor, y esto es una teoria mia que he deducido por la cantidad de gente que viene ultimamente con lumbalgias, cervicalgias agudas asociadas a problemas que te he comentado. Y por supuesto que puedo estar equivocado, estoy intentando actualizarme en el dolor con el blog ya que creo que sois unos maquinas.

    Saludos

  35. Pingback: Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Fisioterapia de At. Primaria de Madrid

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