Cuando las matemáticas fallan


Nos fijamos bien por la calle, en un claro defecto de profesión, y observamos todo tipo de movimientos y actitudes posturales anómalas: aquel señor que parece haberse comido un helado con palo y todo, o aquel otro con una pelvis tan adelantada que parece que vaya a desplomarse de un momento a otro. Aquellos hombros redondos y adelantados, que acompañan a una curiosa cabeza que se asemeja, por lo adelantada, a la de una tortuga asomando de su caparazón, en busca de una información exterior que le resulte interesante. Aquellos patrones de marcha en los que la columna lumbar rota de manera ostensible y aquellos otros en los que el caminante lo hace de puntillas, algunos que levantan las rodillas más de lo deseable, yendo después a “buscarlas” según avanza el movimiento.

Algunos de estos curiosos sujetos, que lejos están de extinguirse, son padecientes de dolor crónico, que a la postre es tratado con ejercicios específicos para la recuperación de su salud postural y calidad del movimiento. Además, en un intento de controlar los aspectos psicosociales asociados, que ya sabemos son tan o más importantes que los mecánicos en estos dolores, se les conmina a participar en una charla sobre la biología del dolor.

La lógica es aplastante, o más bien parece serlo, pero sólo lo parece: resulta que según los resultados obtenidos por Ryan y sus colaboradores, los pacientes con dolor crónico a los que solamente se les explica el funcionamiento del dolor mejoran más que los pacientes a los que, además, se le pautan ejercicios aeróbicos de la musculatura lumbar, por lo que podría decirse que, al menos en este caso, el conjunto no es igual a la suma de las partes. Las mejoras se producen tanto en intensidad del dolor como en funcionalidad. A los tres meses, sin embargo, la diferencia en intensidad del dolor desaparece, aunque se mantiene una mejor funcionalidad que en el grupo con ejercicios. En vista a los resultados obtenidos, se me antoja necesario un estudio de características similares, pero con un seguimiento más largo, por ejemplo de un año.

Disfrutad del artículo.

Bibliografía

Ryan, C. G., H. G. Gray, et al. (2010). “Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial.” Manual Therapy 15(4): 382-387.

  1. Hoy comenzamos con otro grupo de pedagogía en Biología del dolor, en este caso, de migraña. Es el tercero. Esperamos recoger datos de tres meses y un año. Como en cualquier acción pedagógica los resultados van a depender de muchos factores: calidad y actitud del alumnado y profesorado, textos, contenidos… Cada maestrillo tendrá su librillo y cada intento pedagógico obtendrá aquellos resultados que se deriven de todos esos factores. El éxito y fracaso escolar debe ser analizado para ir optimizando los beneficios.

    Corremos el peligro de evaluar “la pedagogía en biología del dolor” en bloque como si todas las pedagogías fueran homogéneas.

    Creo recordar que el programa aplicado ponía el acento en combatir la ecuación: dolor=daño, eliminar el miedo al movimiento, promover la actividad… a la vez que se explicaba lo básico de la nocicepción. Puede que los programas pedagógicos se queden cortos de temas o de intensidad en la acción pedagógica.

    Soy un firme defensor de la pedagogía y creo en sus bondades pero ponerla en práctica no es fácil y requiere experiencia y mentalidad abierta para mantener una actitud crítica productiva sobre lo que estamos empezando a hacer. Son nuevas herramientas que estamos empezando a conocer y utilizar. Démonos tiempo…

  2. @Arturo, efectivamente el programa aplicado en dicho artículo se basaba los preceptos que tú citas.
    En la práctica clínica, es evidente que no todos los docentes van a ser igual de buenos, así como tampoco los programas que se diseñen, ni la población a la que va dirigida va a estar sometida a las mismas circunstancias y, por tanto, las respuestas tampoco serán las mismas, por lo que no se va a poder sacar conclusiones en base a un sólo estudio.
    Afortunadamente, en este aspecto están saliendo nuevas investigaciones que abogan por la importancia de la pedagogía: se me ocurre una revisión publicada en Manual Therapy que, aunque obtiene una evidencia muy baja, al menos sí justifica que se continúe investigando en este aspecto, y otro realizado con militares, que demuestra que éstos mejoran más si se les explica el funcionamiento de la percepción dolorosa. Hablaremos de ellos.

  3. Ese será el tema del próximo artículo, Arturo (al menos el mío). Como hacemos la educación y en qué debemos insistir.

  4. Creo que esto último que citáis es lo más importante. A veces leemos artículos en los que se pone a prueba “fisioterapia” frente a otro tratamiento para una enfermedad determinada, sin dejar claro a qué se refieren con “fisioterapia”. También es habitual hacer estudios sobre “ejercicios” frente a otro tratamiento sin describir los ejercicios.
    Decir “pedagogía” no es decir gran cosa. ¿Qué le cuento al paciente? ¿Cómo se lo cuento? ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? ¿Qué tiene que hacer el paciente? Las características personales de un clínico siempre van a influir en una relación entre personas. Algunas son inmutables (hombre o mujer, alto o bajo, feo o guapo, joven o mayor), pero otras variables son susceptibles de cambiar y de hacer mejorar o empeorar los resultados. Esas son las que debemos conocer y sobre ellas hemos de incidir. En alguna ocasión (en otros blogs) he opinado que hay que aprender más de los publicistas (los expertos en cambiar hábitos y conductas) que de los educadores. Creo que dos son las claves: persuasión por parte del clínico, entorno adecuado y participación activa del paciente (no puede limitarse a ser un mero receptor de información).

  5. @Sin nombre

    Pues eso es exactamente lo que contaremos en breve. Hay mucho publicado, date una vuelta y verás.

  6. A veces encuentro incoherente invertir la práctica totalidad de la sesión en convencer (sí, muchas veces es convencer) a algunos pacientes de la naturaleza de su dolor, para después mandarles ejercicios, por ejemplo, de estabilización lumbo-pélvica.
    La previsible pregunta del paciente: y, si está todo en mi cabeza, ¿para qué tengo que mover la espalda y endurecer algunos músculos, relajar otros, activar por aquí e inhibir por allá?

    ¿quizás para mejorar su salud representacional?

  7. Siempre puedes ser más escueto y, además de explicar, recordarle (al que se le pueda aplicar): usted se mueve poco y “mal” (lo de mal muy entrecomillado, que nos conocemos), esto no es fundamental pero es una parte más de su tratamiento. Ser más activo (casi) nunca ha matado a nadie😉

  8. Sin quererlo, entre Carlos López y Moisés me acaban de dar material para otra entrada. Id pensando en esto ¿Es viable explicar el dolor sin caer en ese “pruébate este pantalon beige, que seguro que te queda regular”, en ámbitos como las mutuas laborales, los hospitales públicos, o las famosas “escuelas de la espalda”? Cuando digo viable, digo sin que despidan al fisio.

    Soy todo oídos.

  9. Magnífica entrada Arturo,
    El estudio de Ryan es fantástico. Por un lado, demuestra la potencia de la educación en dolor que hacemos los que nos dedicamos a ello y, por otro, muestra como los efectos obtenidos pueden acabar diluyéndose cuando al paciente se le sumerge en un ambiente medicalizado.
    Siempre he dicho que el contacto con los profesionales de la salud es perjudicial para los pacientes con dolor crónico. Animemos al paciente para que retorne a una vida activa y haga actividad física en un ambiente lúdico pero desmedicalicemos al paciente. Nuestro papel es el de ayudarles, con información adecuada, a que elaboren sus propias estrategias.

  10. Gracias Rafa,

    pienso que medicalizar al paciente es muy fácil, especialmente al paciente con dolor crónico que, después de buscar distintas soluciones acude a consulta en busca de un tratamiento que le ayude a salir de la situación en que se encuentra, y se le ofrece tratamiento basado en la educación en dolor, junto a terapia manual o ejercicios analíticos de control del movimiento. En esta situación, la suma de los tratamientos puede confundir al paciente que pensará, como dice Carlos, “si el problema es una gestión errónea de la información, para qué debo hacer estos ejercicios para mejorar mi estructura?”

    Pienso que, en estos pacientes, sólo la búsqueda de ejercicios que puedan ser relevantes para el paciente y su funcionalidad pueden ser útiles junto a la educación, ayudando al paciente a crear su estrategia, pero no imponiéndosela.
    Los ejercicios específicos y protocolarios pueden aumentar la dependencia respecto del profesional sanitario.

  11. Carlos, debemos ir con cuidado con estos pacientes, puesto que pueden pensar que existe alguna incoherencia en el tratamiento… o debe explicársele muy bien.

    Personalmente me centro más en la búsqueda de actividad funcionales y una exposición gradual que en ejercicios de control motor en pacientes con dolor crónico severo.

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