Exactamente ¿Dónde te duele?


A menudo, arrastrados por el anhelo desesperado por encontrar la fuente de los problemas de nuestros pacientes, generalmente tras fracasos en tratamientos anteriores o en los casos más peliagudos, recurrimos a la búsqueda de la precisión somática como piedra angular de nuestro razonamiento.

Abogamos por términos como “dolor a punta de dedo”, y aplicamos nuestras capacidades bioscópicas para proyectar, a través de la piel, las diferentes porciones de la anatomía de nuestros pacientes. Incluso solapamos a estas proyecciones los mapas de zonas de Head, dermatomas, campos de inervación de nervios periféricos, y otras distribuciones cutáneas en las que quedan reflejados los malestares de los diferentes tejidos.

Con aquello de “exactamente, ¿dónde te duele?” intentamos hilar lo más fino posible, circunscribiendo a la mínima expresión la zona, confiando en minimizar las posibilidades de error…

… y claro, generalmente metemos la pata.

Muchas veces, el hecho de que hayan fracasado los tratamientos anteriores, o de que no todas las piezas encajen a la hora de ajustar la clínica a la teoría, se relaciona con circunstancias algo alejadas del tejido que se haya bajo la “punta de dedo”.

La concreción anatómica en la palpación pierde su valor cuando el Sistema Nervioso Central se encabezona en seguir proyectando por ahí, sin justificación ni necesidad aparente, el dolor.

Una médula sensibilizada, que amplifica los estímulos procedentes de la periferia, o un cerebro aterrorizado por las experiencias nociceptivas anteriores, que desencadena percepciones de dolor tal como las memorizó en su momento, provocan experiencias de dolor que la persona localiza en su cuerpo. Y es así, sencillamente, porque la somatotopía, la capacidad del Sistema Nervioso de representar, cual mapa, la anatomía, así lo sugiere.

Siendo capaces, como clínicos, de advertir esta situación, tan frecuente en casos como, por ejemplo, la fibromialgia, debemos reconocer la futilidad de palpar los trozos de nuestro paciente con los ojos cerrados e infinita concentración. Más que nada porque la fuente no está ahí, y lo único que podemos hacer es marear la perdiz; y con ello me refiero a confundir la ya distorsionada neuromatriz que construye el dolor de nuestro paciente.

Y es con ello que invito a reflexionar acerca de aquello de los “tender points” diagnósticos en la fibromialgia…

 

Imagen: Daniel Higiénico. La rebelión de los niños con problemas emocionales.

  1. Carlos: os felicito por el parto del blog. Espero que entre todos consigamos hacer de él un punto obligado y prestigiado de referencia en todo lo que toca al movimiento y dolor.

    Has puesto el dedo en uno de los muchos puntos diana que pueden y deben ser objeto de crítica. Recuerdo que cuando alguien se quejaba de dolor torácico en Urgencias teníamos a nuestra disposición la maniobra “diagnóstica” de la palpación condrocostal:

    – ¿Le duele?

    – Síiii

    – Tiene usted una osteocondritis. También le llamamos “Síndrome de Tietze”

    Nos quedábamos horondos y satisfechos de nuestra sagacidad clínica. El “dolor a punta de dedo” ha hecho estragos. Ha animado millones de infiltraciones con corticoides (unos fármacos especialmente nocivos para los tejidos en apuros y/o normales) y ha contribuido a distorsionar la idea corporal.

    Con la fibromialgia los puntos dolorosos han cobrado nueva vida para desgracia de los padecientes. Habría que extender las consideraciones al tema de los puntos miofasciales, su detección y neutralización… En esas cuestiones soy un observador y lector atento pero os dejo el pastel a los fisios. Creo que el rezumamiento de acetilcolina en la placa motora, la densidad y estado funcional de los receptores en el músculo y la presencia de mediadores proinflamatorios, sensibilizantes, tiene algo que ver con el universo de la alerta. Buscaré bibliografía en esa dirección.

    Enhorabuena y gracias a todos los que habéis contribuído al nacimiento de este retoño bloguero.

    Un abrazo

  2. @Arturo
    Gracias por comentar y por poner tu granito de arena en este proyecto.

    Respecto a lo que comenta Carlos López Cubas en la entrada de hoy (y por seguir con el tema de la fibromialgia, que da para mucho) es que esos “puntos diagnósticos” no son constantes, es decir, que de los 11 de 18 que en mi época definían el diagnóstico, un día puedes tener 13, al día siguiente 11, y día especialmente bueno, 7. Si tu visita al reumatólogo coincidía con uno de esos días buenos, felicidades, usted no tiene fibromialgia. Valiente lotería.

    Y además (y esto los que nos hemos dedicado a hacer masajes a granel tenemos algo de idea) “casualmente” esos puntos los encontramos en casi cualquier persona con dolor crónico. Del tipo que sea. Son demasiado frecuentes, todos ellos. Y de tan frecuentes que son, si filmáramos en vídeo una exploración física (palpación muscular) de una persona con dolor, veremos que los expertos dedos del clínico van directos a esas zonas (como diría aquel, sin pasar por la casilla de salida). No estaría de más plantearnos si los datos aportados por esa exploración involuntariamente dirigida tienen la validez que le damos sobre el papel.

    Un saludo.

  3. Es posible que los fisioterapeutas, palpando como nos pasamos gran parte de nuestro trabajo, nos hayamos excedido en exaltar las bondades de esta herramienta diagnóstica, y muchas veces nos haya conducido a garrafales errores.
    Cando palpamos, debemos tener en consideración los fenómenos que acaecen bajo nuestro dedo, e interpretarlos en el contexto de alerta que merecen, y no sólo como un preciso (y generalmente erróneo) señalador de la fuente del problema del paciente.

    Arturo, entre todos haremos de éste un buen rincón para divulgar. De momento, a cultivar…

    Un abrazo

  4. Enhorabuena por el blog. Intentaré participar y aportar algo.
    ¿Y qué os parece lo de los puntos gatillo? ¿Y el síndrome del dolor miofascial? Se habla y publica mucho sobre el tema, pero no acabo de sentirme a gusto con estos conceptos.

  5. El Síndrome de Dolor Miofascial, y los puntos gatillos, su naturaleza ¿input o output?… tema gordo, la verdad,… seguro que lo abordaremos como corresponde más adelante

  6. @fisiostyle

    Felicidades por el blog, seguro y es imposible equivocarme que va a ser un referente sobre dolor, más q nada por la calidad humana q estais metidos😀

    El post, a mi manera de ver hace referencia a la centralización del dolor, típico paciente q el recordar un traumatismo o ver casos similares por televisión hacen q su dolor aumente o se presente. Van por ahí los tiros???

    Saludos!!!

  7. ¡Me alegra un montón que esto arranque!
    A ver si podemos ir regando la planta para que crezca sana y fuertota.
    Hay mucha confusión con los puntos gatillo de la fibromialgia y los PGM, habrá que ir aclarando conceptos.
    Quiero mencionar también el “dedo del dolor” que tan frecuentemente se ve en algunos profesionales. Clavando su dedo-puñal a presiones torquemadescas son capaces de provocarte dolor en cualquier zona que se propongan. Además suele venir acompañado de la frase “le duele aquí, ¿verdad?”…

  8. Realmente es mucho más general que eso, los casos de sensibilización central son mucho más frecuentes de lo que parece.
    No es algo anecdótico, sino un mecanismo de dolor de presentación habitual en nuestros pacientes.
    Pero sí, los tiros van por ahí😉

  9. Congratulations on your new blog.

    I’m a PT, blogger, moderator at SomaSimple.com, admin of a Facebook page (Neuroscience and Pain Science for Manual Physical Therapists), and communications liaison for the Pain Science Division of the Canadian Physiotherapy Association. On Twitter today I saw a retweet of something by @argoicoechea, (who I see commented earlier – greetings to you too!) which inspired a blogpost of my own. http://humanantigravitysuit.blogspot.com/2012/01/trigger-point-model-deconstruction.html

    Thank you for blossoming! The more of us there are, the larger wave we build.
    Diane Jacobs

  10. La sensibilización central es un hecho que invalida, si no es para confirmar la existencia de la misma, la palpación como mecanismo diagnóstico. Ante dicha sensibilización, los síntomas dolorosos periféricos son tan inestables, y a menudo cambiantes, que es necesario enmarcarlos dentro de un proceso de razonamiento clínico que nos lleva, invariablemente, a minimizar la importancia de la localización del dolor bajo la mano palpatoria, a riesgo de, en caso contrario, seguir aumentando la sensibilización central y por tanto la percepción dolorosa del paciente, asociada a una creencia cada vez más errónea respecto de la salud de sus tejidos.

    Por otro lado, creo que nos toca congratularnos por la aparición, por fin, de este medio de comunicación entre la SEFID y sus asociados, así como con el resto de profesionales interesados en el tema del dolor.
    Ahora sólo nos queda nutrirlo de contenidos. Árdua tarea, por cierto.

  11. @Diane

    You don’t know (yet) but when I started my first blog a couple of years ago, was SomaSimple what inspired me. So, I’m very happy (and proud) watching your words here at Edupain.

    Thanks for visiting,

    Carlos.

  12. Felicidades por el blog y gracias por el esfuerzo e iniciativa de todos los implicados, es de agradecer.

    Probablemente este no sea el caso de la Fibromialgia pero creo que es oportuno añadir al debate que a veces, los procesos de sensibilización central vienen originados previamente por áreas de sensibilización periférica. Nociceptores aferentes primarios de pequeño calibre, despolarizados por una agresión al tejido y reforzados por la consiguiente inflamación neurogénica, bombardean el asta posterior medular sensibilizando la información postsináptica dando paso al proceso de sensibilización central. Claro que en este proceso influyen todo tipo de aferencias, muchas de ellas provenientes del propio SNC, Autonómico y especialmente determinantes (según mi opinión) las del sistema límbico.

    Quizás cuando el proceso de sensibilización central ya está instaurado, la utilidad clínica de la palpación por si sola es insuficiente, pero en fases incipientes, en el terreno preventivo o subclínico, la palpación puede favorecer el diagnóstico y la localización de áreas somáticas que con el tiempo instaurarían o reforzarían dicha sensibilización.

    Finalmente, y si consideramos posible revertir o mitigar el proceso de sensibilización central, todo lo que reduzca los imputs nociceptivos a ese nivel, será bienvenido. Con lo cual el trabajo desde la periferia, si bien no soluciona el problema entero, que como sabemos es mucho más complejo, contribuye a reducir la clínica del paciente.

    Con todo ello quiero decir que tampoco descartaría a la brava el poder diagnóstico de la palpación, si bien entiendo todas las limitaciones que se comentan en los posts anteriores y especialmente en pacientes con Fibromialgia

    Gracias de nuevo por crear esta plataforma. Enhorabuena

  13. Creo que existe un paradigma al menos discutible: la generación de señal nociceptiva en la periferia sólo es posible si se da una condición tisular nociva. Los nociceptores sólo segregan señal si hay una condición nociva. Por supuesto esa condición es muscular. El músculo se ha convertido en el proveedor de nocicepción periférica, necesaria y suficiente para iniciar y mantener la sensibilización central.

    Creo que la ley de polarización dinámica de Cajal sigue siendo considerada como un axioma, cuando no es así. Existe flujo bidireccional de información en la neurona somatosensorial. Estados centrales de alerta (sensibilización), corticales y subcorticales, cognitivos y emocionales, pueden generar liberación de SP y CGRP en terminaciones periféricas facilitando la generación de señal nociceptiva errónea con estímulos inocuos para los tejidos.

    Los puntos miofasciales pueden complicar el problema y ayudar al mantenimiento del estado central hipersensible pero los estados centrales de sensibilización primaria también pudieran facilitar la generación de puntos miofasciales. La vía córtico espinal motora puede inducir la liberación de CGRP por la motoneurona y modular la liberación de Acetilcolina en la placa, así como la población de receptores postsinápticos.

    Creo que debemos huir de la disyuntiva “periférico o central” y analizar todos los factores, no para describir una secuencia de componentes independientes sino para trabajar sobre un modelo que contempla una interacción bidireccional y compleja entre estados y agentes periféricos y centrales, con una jerarquía variable, según contextos.

    Nuestra obligación es adquirir conocimiento desde todas las ópticas posibles, hacernos preguntas y observar atenta y críticamente lo que sucede en la interacción de lo que hacemos y decimos con lo que el paciente capta y hace.

    Me parece bien la palpación. La obtención de datos siempre es conveniente. La clave está en cómo utilizamos esos datos.

    Saludos

  14. Excelente Arturo, estoy de acuerdo y te doy toda la razón. Quizás tiendo a pensar en la periferia como “puerta de entrada” a los procesos centrales de sensibilización por ser más accesible para nosotros y nuestro trabajo manual diario. No obstante queda claro que la nocicepción no es un fenómeno únicamente “ascendente”. Como ya he ido leyendo en algunos de tus posts y de algunos colaboradores de este blog, apostais también por una educación del paciente en relación a la biología de su dolor cómo herramienta terapeutica para el control del mismo. Me parece muy interesante y una buena entrada a los mecanismos centrales de modulación del dolor. Me gustaría saber como lo llevais a la práctica si es que ya teneis experiencia en ello.

    Saludos

  15. Osteobcn: por un lado está la puerta de entrada de los datos somatosensoriales y viscerales pero el dolor, finalmente, es una cuestión de “puerta de salida” a la conciencia desde el circuito córticotalámico. Este circuito recibe alimentación continua desde las vías sensoriales pero también tiene vida propia, imaginativa, probabilística, y a veces sale a la conciencia la percepción de dolor sin que nada haya perturbado los tejidos. En este componente córticotalámico especulativo es donde anidan creencias y conductas que pueden y deb ser corregidas con voz, manos y modelos de movimiento.

    Saludos

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