A pesar de todo, estamos contentos porque ya hace más de un año que el blog comenzó su andadura y gracias a vosotros podemos estar orgullosos de este chiquitín que esperemos que siga creciendo y dando guerra mucho más tiempo.

Y para celebrarlo, os dejamos con un vídeo de la entrevista que realizó el presidente de la Sefid el año pasado a Moseley en el curso de Alcalá.

Podéis visualizar los subtítulos desde la página de youtube activando la pestaña en el panel inferior.

El curso, de 20 horas, constará de tres partes:

Funcionamiento del Sistema somatosensorial

• Sensibilidad profunda
• Sensibilidad superficial

Daño tisular – inflamación – disfunción del sistema nervioso (Dolor nociceptivo vs Dolor neuropático)

• Mecanismos lesionales (traumáticos)
• Mecanismos inflamatorios
• Mecanismos de dolor referido
• Mecanismos de disfunción del sistema nervioso

Rehabilitación somatosensorial para el dolor neuropático

• Reconocimiento de la modalidad de la disfunción (neuralgia, hipoestesia, alodinia, SDRC)
• Detección del dolor
• Calificación del dolor
• Cartografia y topografia de la alteración
• Reconocimiento de la estructura lesionada
• Evaluación de la sensibilidad
• Rehabilitación de la hiposensibilidad
• Rehabilitación de la alodinia
• Rehabilitación de la hiposensibilidad subyacente
• Rehabilitación de los signos de hormigueo y neuromas
• Rehabilitación de la neuralgia
• Documentación del tratamiento

La matrícula online está abierta desde el 20 de diciembre de 2012 hasta el 28 de febrero de 2013, con precios que oscilan desde los 238€ para socios de SEFID, a 280€ para que no lo son, y podrá matricularse cualquier fisioterapeuta o terapeuta ocupacional que lo desee.

Aquí tenéis el enlace a la web de ADEIT con algo de información y aquí la ficha de inscripción. Si queréis continuar leyendo sobre el dolor neuropático, os recomendamos encarecidamente estas entradas sobre el tema 1, 2, 3 y 4 que el propio Vicenç Punsola ha tratado recientemente en su blog El Terapeuta de Mano. Además, próximamente publicaremos la evolución de un paciente real tratado con estos protocolos.

Vicenç es Fisioterapeuta, Terapeuta de mano certificado por la asociación Francesa (GEMMSOR), Formado en Terapia manual por la escuela EFOM de París, Certificado en técnicas ortopédicas (UB), Certificado en Reeduación somatosensorial (Crea-Helb Bélgica), Vicepresidente de AETEMA y Miembro de la SEFID

Referencias:

Artículos publicados sobre rehabilitación somatosensorial.

Atlas des territoires cutanés du corps humain.

Handbook for somatosensory rehabilitation.

Ya en los comentarios de una entrada anterior se planteó si existían estudios que evaluaran los resultados de dichas actuaciones en ergonomía en lo referente al dolor.

Pues bien, en esta revisión sistemática se evalúan una serie de ensayos aleatorios controlados sobre  actuaciones ergonómicas y llega a la conclusión de que hay poca evidencia en que las intervenciones tanto físicas (sillas, adaptaciones y demás) como organizativas, sean más efectivas en reducir el dolor lumbar y cervical (incidencia/prevalencia e intensidad) a corto y largo plazo que  la no intervención.

Esto debería hacernos reflexionar en si realmente estamos obrando bien en el campo de la ergonomía o deberíamos remover ciertos conceptos “tradicionalistas” que quizá no sean tan efectivos cuando los sacamos del papel a la práctica.

Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, et al. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67:277e85.

Un enfoque más personalizado nos conmina a medir, en las mismas escalas unidimensionales la percepción de relevancia de cambio del paciente o bien la consecución de logros funcionales. Al fin y al cabo, todos nos hemos encontrado con pacientes que a pesar de tener una mejor y mayor movilidad siguen percibiendo el tratamiento como insuficiente o ineficaz hasta que, de golpe y porrazo, son capaces de atarse con facilidad la zapatilla o de poder tender la ropa sin problemas.

Sin embargo, estos métodos de medición no valoran si la intensidad del dolor posttratamiento continúa siendo clínicamente relevante o no para el paciente. Por tanto, los autores de este artículo, consideran importante medir la cantidad de dolor a la cual el paciente buscaría tratamiento, y valorar respecto a esta.

Birnie KA et al. When does pain matter? Acknowledging the subjectivity of clinical significance. PAIN (2012)

Con el auge de la tecnología, se ha investigado la aplicación de técnicas de realidad virtual en el tratamiento de pacientes con dolor agudo y subagudo y, parece, empiezan a haber evidencias que justifican su aplicación en pacientes con dolor crónico.

Los protocolos de realidad virtual pueden ser útiles en pacientes con dificultades para distraer su atención del dolor, puesto que  se puede ofrecer un gran repertorio de estímulos entremezclados que pueden acabar por acaparar la atención del paciente. Además, esta distracción puede permitir realizar una exposición gradual a la actividad física, nuevamente beneficiándonos de los diferentes y continuos estímulos.

Sin embargo, aún parece que deben estudiarse más los mecanismos por los que actúa. En cualquier caso, y como siempre que necesitemos distraer la atención del paciente, se deberán ofrecer estímulos que sean siempre novedosos y, por tanto, cambiantes, nuevos retos…

Si por contra necesitamos actuar sobre el contexto en que el paciente sufre, deberemos variarlo. En nuestra clínica diaria podemos hacerlo de diversas maneras, pero con un software adecuado, que permita “transportar” al paciente a una situación contextual diferente parece una opción ideal.

Por último, y a modo de reflexión personal, ¿son ya lo suficientemente buenos los diferentes softwares que se comercializan en forma de videojuegos? ¿Podemos sacar provecho de los mismos? ¿Qué pensáis al respecto?

Los niños que han sufrido experiencias de dolor en relación con diferentes tipos de procedimientos médicos, graban en su memoria el procesamiento de dicho dolor, y en etapas posteriores de sus vidas accederán a dicha información para elaborar sus percepciones de dolor.

Aunque los ejemplos en la práctica clínica con niños son frecuentes, la evidencia científica al respecto no es abundante. En esta entrada os presento 2 artículos que considero representativos, al cubrir diferentes franjas de edad, procedimientos dolorosos clínicos y experimentales, y pertenecer a diferentes tipos de estudio.

El primer artículo es un estudio de Anna Taddio et al. 1995 acerca del dolor durante la vacunación en niños previamente circuncidados, una intervención que Howard & Weitzman 1994 previamente habían demostrado que genera un dolor intenso y persistente en niños recién nacidos. Porque la ciencia debe demostrar cosas como que una sección en el prepucio provoca dolor al bebé víctima del procedimiento, por supuesto.

Taddio comprobó un incremento de la respuesta conductual durante la vacunación rutinaria a los 4-6 meses de edad en niños que habían sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estímulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilización central.

El segundo artículo, “The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience“, recientemente publicado, es un estudio en el que se aplicó experimentalmente un estímulo doloroso a 120 niños de entre 8 y 12 años, midiendo su valoración subjetiva, para posteriormente (a las 2 semanas) valorar mediante encuesta el recuerdo y expectativas de dolor. Al mes se volvió a aplicar el estímulo doloroso y la valoración por parte de los chavales.

Los resultados mostraron que el recuerdo, la memoria de la experiencia de dolor, era un factor de predicción de la subsiguiente valoración de dolor, incluso más fiable que la valoración inicial de la experiencia de dolor. Los niños con un recuerdo especialmente negativo de dolor, mostraron puntuaciones más altas de dolor en valoraciones posteriores, demostrando la influencia de las memorias de dolor en las expectativas y posteriores valoraciones de dolor en los niños.

Howard, C.R., Howard, F.M. & Weitzman, M.L. 1994, “Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: the effect on pain”, Pediatrics, vol. 93, no. 4, pp. 641-646.

 López C. “Cuentos analgésicos. Herramientas para una saludable percepción de dolor” Zérapi (2011).

Melanie Noel, Christine T. Chambers, Patrick J. McGrath, Raymond M. Klein, Sherry H. Stewart  ”The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience” Pain 1 August 2012 (volume 153 issue 8 Pages 1563-1572 DOI: 10.1016/j.pain.2012.02.020)

Taddio, A., Goldbach, M., Ipp, M., Stevens, B. & Koren, G. 1995, “Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys”, Lancet, vol. 345, no. 8945, pp. 291-292.

Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. & Koren, G. 1997, “Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination”, Lancet, vol. 349, no. 9052, pp. 599-603.

Así, uno de los factores que pueden predisponer a los niños a la sensibilización, mal afrontamiento o cronificación del dolor es la conducta adoptada frente al mismo por parte de sus padres (4). El modelo de comportamiento ante el dolor, el desfavorecer su afrontamiento o la hipervigilancia marcan substancialmente el manejo del mismo por parte del niño. El historial familiar de dolor se convierte en un predictor de la discapacidad que éste acarrea (y no sólo por las causas genéticas que éste pueda tener). (2,3)

Aquellos padres con conductas catastrofistas priorizan su actuación ante el dolor de sus hijos con comportamientos de control del dolor, es decir, evitación de las posibles causas (“creo que mi hijo debería evitar…”), búsqueda de ayuda externa (“debería llevar cuanto antes a mi hijo al médico”) o acción directa (“tengo que reducir el dolor de mi hijo como sea”). Por el contrario, es difícil que éstos tomen estrategias de fomentar la actividad, ya sea familiar, educacional, hobbies o con amigos. Esta diferencia es más notable cuando hablamos de dolores agudos (1).

Esto quizá nos lleve a comprender por qué los padres adoptan determinadas conductas frente al dolor de sus hijos, y cómo estas conductas pueden marcar su “educación en dolor”. Ciertamente es difícil pero, ¿podríamos influir en el dolor de nuestros hijos cambiando ciertas conductas?

(1) Caes L, Vervoort T, Eccleston C, Goubert L. Parents who catastrophize about their child’s pain prioritize attempts to control pain. Pain 2012.

(2) Lynch AM, Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Jones BA. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. The Journal of Pain 2006;7(4):244-251.

(3) López C. Cuentos analgésicos. Zérapi (2011).

(4) Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Lefebvre JC, Kredich DW, Macharoni LM. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108(3):e47-e47.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

Estos estudios han puesto de manifiesto que aunque en España  la mayoría de los pacientes recibe tratamiento, frecuentemente refieren que el tratamiento que reciben no tiene ningún efecto. De hecho, un 60% de los pacientes está insatisfecho o muy insatisfecho con el tratamiento que reciben. Como puso de manifiesto el estudio ITACA, realizado en 100 unidades del dolor en España, el motivo de consulta más frecuente lo constituye el dolor crónico musculoesquelético, alcanzando el dolor lumbar crónico más del 50% de todas las consultas (Casals and Samper 2004).

El dolor crónico es un problema social también por los elevados costes económicos y sociales que conlleva, como la elevada utilización de servicios médico-sanitarios, gastos en tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, pérdidas de horas de trabajo y costes asociados a indemnizaciones. En Europa los datos publicados en el 2009 sobre  la repercusión laboral del dolor nos informan de que el dolor musculoesquelético es responsable del 49% del absentismo laboral, el 60% de la incapacidad laboral permanente y que los costes derivados ascienden a 240 billones (billón americano, 1000 millones; gracias por el apunte) de euros (Bevan, Quadrello et al. 2009).

Las aproximaciones terapéuticas que sólo contemplan el dolor desde una perspectiva mecanicista han mostrado fracasar en el manejo del lumbar crónico. Distintos estudios han mostrado que a pesar del incremento exponencial en el gasto sanitario la prevalencia del dolor lumbar ha seguido aumentando (Deyo, Mirza et al. 2009; Martin, Turner et al. 2009)

La evidencia clínica actual subraya la importancia de identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar así como aplicar estrategias de tratamiento basadas en la situación clínica del paciente (Waddell 2005). Ha habido muchos intentos de subclasificación, pero muchas de esas clasificaciones del dolor lumbar dependen más del especialista que consulta el paciente que de su situación clínica (Cherkin, Deyo et al. 1994).

Cada día se cuenta con una mayor evidencia de que en el dolor lumbar crónico están implicados tanto aspectos psicosociales (Linton 2000) como la alteración de los patrones motores (Dankaerts and O’Sullivan 2011).

Este curso, organizado por la SEFID, esta dirigido a la aplicación de la clasificación de O’Sullivan en el tratamiento del dolor lumbar crónico (O’Sullivan 2005; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2006; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2007; Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009; Dankaerts and O’Sullivan 2011). Esta clasificación integra aspectos cognitivos y funcionales y se apoya en un tratamiento especifico de los distintos patrones disfuncionales que se pueden observar en pacientes con dolor lumbar crónico.

El diagnóstico y tratamiento se fundamenta en el aprendizaje del paciente de estrategias motoras funcionales y cognitivo-conductuales. En este curso se analizará la evidencia terapéutica de esta aproximación y cómo se realiza el trabajo práctico con pacientes.

1. Bevan, S., T. Quadrello, et al. (2009). Fit For Work? Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. London, The Work Foundation.
2. Breivik, H., B. Collett, et al. (2006). “Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.” Eur J Pain 10(4): 287-333.
3. Casals, M. and D. Samper (2004). “Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico. Estudio ITACA.” Rev. Soc. Esp. Dolor 11: 260-269.
4. Catala, E., E. Reig, et al. (2002). “Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes.” Eur J Pain 6(2): 133-140.
5. Cherkin, D. C., R. A. Deyo, et al. (1994). “Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get.” Arthritis Rheum 37(1): 15-22.
6. Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
7. Dankaerts, W., P. O’Sullivan, et al. (2009). “Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine (Phila Pa 1976) 34(15): 1610-1618.
8. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2007). “The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment–a case report.” Man Ther 12(2): 181-191.
9. Dankaerts, W., P. B. O’Sullivan, et al. (2006). “The inter-examiner reliability of a classification method for   non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment.” Man Ther 11(1): 28-39.
10. Deyo, R. A., S. K. Mirza, et al. (2009). “Overtreating chronic back pain: time to back off?” J Am Board Fam Med 22(1): 62-68.
11. Linton, S. J. (2000). “A review of psychological risk factors in back and neck pain.” Spine 25(9): 1148-1156.
12. Martin, B. I., J. A. Turner, et al. (2009). “Trends in health care expenditures, utilization, and health status among US adults with spine problems, 1997-2006.” Spine (Phila Pa 1976) 34(19): 2077-2084.
13. O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
14. Reid, K. J., J. Harker, et al. (2011). “Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact.” Curr Med Res Opin 27(2): 449-462.
15. Waddell, G. (2005). “Subgroups within “nonspecific” low back pain.” J Rheumatol 32(3): 395-396.

Acerca del profesor del curso:

Wim Dankaerts es profesor de fisioterapia musculoesquelética en la Universidad de Lovaina, Bélgica. También trabaja como fisioterapeuta especializado en el sistema musculoesquelético a tiempo parcial en Tienen (Bélgica).

Se graduó como fisioterapeuta de la Universidad de Lovaina (1990) y obtuvo su diploma de postgrado en Fisioterapia Manipulativa en la Universidad de Curtin, Perth, Australia (1995). Completó su doctorado en la Universidad de Curtin (2005) siendo su principal supervisor el Dr. Peter O’Sullivan.

Durante sus estudios de doctorado Wim fue profesor en el prestigioso Master en Fisioterapia Musculoesquelética de la Curtin University of Technology, Perth, Australia.

Su investigación se ha centrado principalmente en la clasificación basada en los mecanismos del dolor lumbar crónico. Ha publicado varios artículos y presentado los resultados de su investigación en distintos congresos internacionales. También ha impartido docencia internacionalmente de muchos cursos clínicos sobre el tratamiento del dolor lumbar crónico.