Te vendría bien el sentarte bien

La mayoría de los trabajadores actualmente hemos sido adoctrinados algún día por un señor encargado de “los Riesgos Laborales” en nuestra empresa. Nos enseñó a levantar cargas, a sentarnos bien y nos habló de hernias discales y síndromes del túnel carpiano. Incluso puede que nos encargara un reposapiés, un manos libres para el teléfono o una faja para levantar sacos de 50 kg.

Ya en los comentarios de una entrada anterior se planteó si existían estudios que evaluaran los resultados de dichas actuaciones en ergonomía en lo referente al dolor.

Pues bien, en esta revisión sistemática se evalúan una serie de ensayos aleatorios controlados sobre  actuaciones ergonómicas y llega a la conclusión de que hay poca evidencia en que las intervenciones tanto físicas (sillas, adaptaciones y demás) como organizativas, sean más efectivas en reducir el dolor lumbar y cervical (incidencia/prevalencia e intensidad) a corto y largo plazo que  la no intervención.

Esto debería hacernos reflexionar en si realmente estamos obrando bien en el campo de la ergonomía o deberíamos remover ciertos conceptos “tradicionalistas” que quizá no sean tan efectivos cuando los sacamos del papel a la práctica.

Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, et al. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67:277e85.

De tal palo… Conductas de los padres frente al dolor

Cuando hablamos de educar a los hijos no solo tenemos en cuenta las enseñanzas directas que los progenitores aportan a éstos, sino que gran parte de ese aprendizaje se obtiene mediante la observación y asimilación del entorno. Es decir, si se nos escapa alguna palabrota ocasional, solo es cuestión de tiempo que nuestro hijo la incorpore a su vocabulario y la espete cuando menos lo esperemos (especialmente si hay invitados). Y eso sucede con cualquier conducta que adoptemos, entre ellas el comportamiento ante el dolor.

Así, uno de los factores que pueden predisponer a los niños a la sensibilización, mal afrontamiento o cronificación del dolor es la conducta adoptada frente al mismo por parte de sus padres (4). El modelo de comportamiento ante el dolor, el desfavorecer su afrontamiento o la hipervigilancia marcan substancialmente el manejo del mismo por parte del niño. El historial familiar de dolor se convierte en un predictor de la discapacidad que éste acarrea (y no sólo por las causas genéticas que éste pueda tener). (2,3)

Aquellos padres con conductas catastrofistas priorizan su actuación ante el dolor de sus hijos con comportamientos de control del dolor, es decir, evitación de las posibles causas (“creo que mi hijo debería evitar…”), búsqueda de ayuda externa (“debería llevar cuanto antes a mi hijo al médico”) o acción directa (“tengo que reducir el dolor de mi hijo como sea”). Por el contrario, es difícil que éstos tomen estrategias de fomentar la actividad, ya sea familiar, educacional, hobbies o con amigos. Esta diferencia es más notable cuando hablamos de dolores agudos (1).

Esto quizá nos lleve a comprender por qué los padres adoptan determinadas conductas frente al dolor de sus hijos, y cómo estas conductas pueden marcar su “educación en dolor”. Ciertamente es difícil pero, ¿podríamos influir en el dolor de nuestros hijos cambiando ciertas conductas?

(1) Caes L, Vervoort T, Eccleston C, Goubert L. Parents who catastrophize about their child’s pain prioritize attempts to control pain. Pain 2012.

(2) Lynch AM, Kashikar-Zuck S, Goldschneider KR, Jones BA. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain. The Journal of Pain 2006;7(4):244-251.

(3) López C. Cuentos analgésicos. Zérapi (2011).

(4) Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM, Lefebvre JC, Kredich DW, Macharoni LM. Family pain history predicts child health status in children with chronic rheumatic disease. Pediatrics 2001;108(3):e47-e47.

La ergonomía es cosa de niños (II): ¡Siéntate bien!

¿Cuántas veces habremos escuchado esa orden cuando éramos pequeños?

¿Y qué nos viene a la cabeza cuando la oímos?

Cerrad, cerrad los ojos y visualizar la postura.

¿Ya? ¿La habéis visto?

Seguramente la mayoría de nosotros hayamos coincidido en ese esquema de cadera a 90º, rodilla a 90º, tronco recto,… Pero, ¿tan genial es esa postura?

Viel (1) ya nos mostró que el hecho de recriminar a los niños por su afán contorsionista en el asiento no es muy recomendable. Es más, llevados por nuestra visión cuadriculada (y sin mucho respaldo en la evidencia) de la ergonomía, les forzamos a adoptar posiciones no solo no aconsejables por lo pernicioso del mantenimiento de la postura per se, sino que las mismas suponen aún más estrés a las estructuras que supuestamente queremos proteger (véase el borramiento de la lordosis lumbar producido con la flexión de cadera, aún más marcado en los niños).

Como ya comentamos con el tema de las mochilas, la relación entre la sedestación y la presencia de dolor lumbar crónico en los niños es más que vaga. Algunos estudios no encuentran diferencias entre las posturas adoptadas en niños sin dolor y con dolor (aunque sí dentro de los diferentes subgrupos de estos últimos) (2), ni algunas posturas que nos podrían horrorizar provocan el desarrollo del mismo (3).  Tampoco la postura es predictiva para el dolor cervical/hombro (5).

Pese a ello, seguramente sigamos imponiendo los grilletes de una postura mantenida y poco “ergonómica”, e incluso gastándonos dinerales en mobiliario modificado sin que esté probada su utilidad para evitar los dolores de espalda (4).

¿Y si el cuerpo de los niños aún no está tan viciado por las rígidas posturas que imponemos los adultos y es más libre de colocarse como necesite?

(1) Viel E, Esnault M. Lumbalgias y Cervicalgias en la posición sentada. Masson. Barcelona 1999.

(2) Astfalck RG, O’Sullivan PB, Straker LM, Smith AJ, Burnett A, Paulo Caneiro J, et al. Sitting postures and trunk muscle activity in adolescents with and without nonspecific chronic low back pain: an analysis based on subclassification. Spine 2010;35(14):1387.

(3) O’Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM. Association of Biopsychosocial Factors With Degree of Slump in Sitting Posture and Self-Report of Back Pain in Adolescents: A Cross-Sectional Study. Phys Ther 2011;91(4):470-483.

(4) Saarni LA, Rimpelä AH, Nummi TH, Kaukiainen A, Salminen JJ, Nygård CH. Do ergonomically designed school workstations decrease musculoskeletal symptoms in children? A 26-month prospective follow-up study. Appl Ergon 2009;40(3):491-499.

(5) Straker LM, O Sullivan PB, Smith AJ, Perry MC, Coleman J. Sitting spinal posture in adolescents differs between genders, but is not clearly related to neck/shoulder pain: an observational study. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(2):127. 

La ergonomía es cosa de niños: mulos de carga

¡Suena el timbre! Las hordas de niños se agolpan en la puerta del colegio cargados con los infinitos libros, libretas y demás material escolar. Curiosamente, esas mochilas gigantescas parecen más ligeras que cuando llegaron a clase por la mañana.

Con una periodicidad aproximadamente de una vez al mes, aparece en los telediarios la noticia del peso de las mochilas de los niños, y la información suele ser bastante similar: Que si hay que llevarlas adecuadamente, que si el peso, que si causan dolores de espalda, que si causan escoliosis, que si nuestros niños morirán por su culpa…

Sin embargo, los estudios al respecto no parecen encontrar evidencia en muchas de esas afirmaciones.  Este estudio de Spine (1) afirma que no hay correlación directa entre el dolor de espalda y el uso de mochilas durante el horario escolar. ¿Hablamos además de que provoquen escoliosis?

Si bien estudios posturográficos (2,3) con cargas nos muestran que aunque sí se produzcan alteraciones adaptativas en la postura cuando se acarrea la mochila (obvio), estas no se prolongan a medio ni largo plazo, ni tienen consecuencias perniciosas salvo aquellas derivadas de lo difícil que es controlar el equilibrio con esos pesos (curiosamente, las lesiones más frecuentes no se dan en la espalda sino fundamentalmente por accidentes como caídas (4)).

No paramos de quejarnos de que los renacuajos de hoy en día no hacen ejercicio, y para algo que hacen (siempre que no superen esa barrera razonable del 10-15% del peso corporal), le ponemos la etiqueta de monstruosidad ergonómica.

(1) Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren’s perceptions of load, associations with back pain and factors determining the load. Spine 2002;27(2):187.

(2) Brackley HM, Stevenson JM, Selinger JC. Effect of backpack load placement on posture and spinal curvature in prepubescent children. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation 2009;32(3):351-360.

(3) Chow D, Ou Z, Wang X, Lai A. Short-term effects of backpack load placement on spine deformation and repositioning error in schoolchildren. Ergonomics 2010;53(1):56-64.

(4) Wiersema BM, Wall EJ, Foad SL. Acute backpack injuries in children. Pediatrics 2003;111(1):163-166.

Editado: el enlace al primer artículo no era el correcto. Disculpad las molestias ocasionadas.

Los trabajadores mandan.

De vez en cuando los profesionales de la salud (como casi todos los profesionales) necesitamos una bajada de ego hasta que éste tome tierra. Muchos de los que nos ocupamos de la medicina del trabajo tenemos una concepción de nuestro ámbito laboral tan compleja y multifactorial, que a veces resulta una tarea desalentadora. El tipo de actividades realizadas, la ergonomía, las relaciones entre compañeros, la jerarquía laboral… siempre están en nuestra mente pero bajo nuestro propio prisma. Alardeamos de escuchar a los pacientes, pero algunas veces nos sorprendemos cuando, fuera de la consulta, la realidad es muy distinta.

Estos dos artículos se basaron en una premisa tan sencilla como preguntar a trabajadores con dolor lumbar sus preocupaciones y pensamientos acerca de su problema y sobre sus experiencias con las modificaciones realizadas en el trabajo como consecuencia de su dolencia.

Así, encontramos perlitas que deberíamos tener en cuenta en nuestra actividad, como que los consejos pueden crear una predisposición (“Me dijeron que siguiese trabajando, pero si notaba algo que agravase el dolor, parase. El dolor empeoró durante unos días”), la importancia del trabajo en solitario tanto para bien (“Me permite regularme las tareas”) como para mal (“Si estuviese trabajando para alguien…seguramente ya estaría despedido”) o las preocupaciones de sus capacidades futuras (“¿Seré capaz de hacer esto cuando tenga 60 años?”).

Resulta muy llamativo el papel del jefe a la hora de colaborar con el departamento de salud laboral (“Vi que mi médico del trabajo y mi jefe sólo se comunicaban vía email”), sus concepciones acerca del dolor (“Tranquilo, te compraré una silla nueva y ya está”), la sobreprotección antes comentada (“Mi jefe es muy bueno, si ve que no puedo hacer algo me dice: déjalo estar”) e incluso la influencia que tiene el que el mismo jefe haya tenido experiencias similares de dolor (“Tengo suerte de que mi supervisor haya tenido problemas de espalda como yo para que sepa lo que se siente”).

Así también, el papel de los compañeros es crucial. Tanto es así, que los trabajadores llevan mejor un consejo o una modificación en el trabajo cuando ésta proviene de sus colegas que si la fuente es el jefe o el personal sanitario.

¡Dejemos que hablen!

El Dr. Paul J. Watson es profesor de manejo del dolor y rehabilitación en el Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Leicester (Reino Unido) y presentará su ponencia Integrando los factores psicosociales en la fisioterapia del dolor en el próximo congreso internacional de la SEFID.

Nota del editor: como he tenido la suerte de ser el encargado de revisar y publicar esta entrada de Moisés Giménez, voy a aprovecharme y contaros que las ilustraciones (porque alguno nos lo ha preguntado) también son suyas. La del dolor lumbar creo que es especialmente buena, por muchos motivos.

¿Qué te pasa en la embocadura?

Con nervios, muchos nervios, entré en el aula. Sentados alrededor de la mesa, y fijándose más en los papeles de evaluación que en el evaluado, estaban los tres profesores. Ya me había examinado muchas veces, pero ésta era diferente: era la prueba de fin de grado y en un centro diferente al mío. Apoyé el frío metal de la boquilla en mis labios y empezaron a sonar las escalas.  Pero llegado el momento de abordar las notas agudas, mi labio superior empezó a temblar. Y el temblor permaneció el resto del examen. “¿Qué te pasa en la embocadura?”, preguntó una de las profesoras. No supe responder. Y yo mismo estuve años y años repitiéndome esa pregunta. “¿Qué te pasa en la embocadura?”  Ahora me gustaría encontrarme con la profesora y decirle que empiezo a tener algunas pistas de lo que realmente me pasaba.

La distonía focal se trata de un trastorno en la acción de los músculos de determinada región (de ahí lo de focal) en forma de tono inadecuado, temblores e involuntariedad en los movimientos y en la contracción muscular.

Actualmente se achaca a alteraciones del sistema nervioso central, y se sospecha que tengan relación con el ganglio basal y dificultades en el procesamiento de los neurotransmisores.  Como ejemplos más conocidos de distonías focales tenemos el calambre del escritor, el blefaroespasmo, la tortícolis espasmódica, la distonía orofacial-bucal y la distonía laríngea. Es frecuente encontrar una relación entre la distonía focal y patrones de movimientos repetitivos y precisos y las nuevas investigaciones apuntan hacia la representación cortical de dichos movimientos.

Hay bastantes estudios que analizan casos de distonía focal en músicos, aunque la mayoría de los mismos se centran en instrumentistas de cuerda y teclado (especialmente en estos últimos).  Por el contrario, existe muy poca bibliografía referida a los casos que se dan entre los instrumentistas de viento, lo cual no es debido a que haya una menor incidencia entre éstos, pues la presencia de casos es elevada.

Un caso de distonía en el músico puede truncar su carrera profesional, máxime cuando el tratamiento de la misma es tan rebelde y poco estudiado. Aquí tenéis un artículo y otro que nos dan pistas para los profesionales que tenemos que lidiar con este fantasma.

Resulta curiosa la asociación de distonía focal orofacial y manual en algunos pacientes, que algún autor achaca a un posible componente genético, sin tener en cuenta el mapa motor cortical (los dedos y la cara están sospechosamente cerca unos de la otra), ni en el uso asociado de la musculatura orofacial (emisión del sonido) y la del miembro superior (digitación de la nota).