-Damas y caballeros. Niños y niñas. Agárrense a sus butacas. Con ustedes la persona que estaban esperando, el increíble…
Sí, lo sé, es una presentación un poco exagerada (vale, muy exagerada), pero si uno está interesado en el mundo del dolor, y encima es fisioterapeuta, me atrevo a decir que no va tan desencaminada si presentamos nada menos que a Lorimer Moseley, el fisioterapeuta que encabeza, hoy por hoy, la investigación sobre cerebro y dolor a nivel mundial. Un auténtico personaje del que no podemos más que aprender y del que pronto tendremos la oportunidad de disfrutar en Alcalá de Henares (los próximos 12 y 13 de mayo). Y sí, he dicho disfrutar. Sus ponencias pueden ser tan divertidas, a la par que interesantes, que casi se diría que uno no va a clase.
Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:
- Por fin, ya se ha dado cuenta que con aquello asomando de la cabeza no puede hacer el cafre de esta manera – pensaría para sí mismo dicho observador.
Sin embargo, el paciente grita por un fuerte dolor en la rodilla, consecuencia del golpe trivial, al menos comparado con lo que está pasando en su cabeza (recordad que lleva un martillo metido en la oreja).
Esta situación, a priori tan difícil de entender, la encontramos habitualmente en la clínica (salvando las distancias, y sustituyendo el martillo por cualquier fuente de nocicepción). También nos encontramos la situación contraria: fuertes dolores, producidos por el suave roce de una pequeña rama caída, que en ningún caso causa nocicepción (aquí, de nuevo, se puede sustituir la rama por otros muchos objetos o incluso situaciones).
Cabe preguntarse por qué. Cabe buscar respuestas. Pues bien, el próximo 12 y 13 de marzo, Lorimer Moseley vendrá a explicarnos estos y otros casos, a esclarecer por qué estas situaciones provocan respuestas tan alejadas, en principio, de la lógica. Podéis encontrar información pinchando aquí.
Mientras tanto, os dejo para que os entretengáis un libro: Painful yarns
Cuando yo era niña pensaba que los médicos nunca enfermaban, ya que debían tener en aquel maletín negro que llevaban a su trabajo, toda suerte de remedios para procurar su propia inmortalidad.
No sé en el momento me di cuenta, que aquella creencia era sencillamente una simplificación infantil. La inmortalidad no existía, y todos, incluso los médicos enfermaban y morían.
Al crecer y convertirme en una galeno, yo misma, me llamó la atención que algunas de las enfermedades que atacaban a mis colegas, curiosamente, muchas tenían que ver con la especialidad que desarrollaban.
Entre las enfermedades de médicos, y por mi especialidad, me sorprendió que uno de los padres de la moderna algología, el anestesiólogo John Bonica (1), 1917-1994, sufriera terriblemente de un incontrolable dolor crónico. Padeció durante muchos años, de un dolor articular, que le llevó a numerosas operaciones de columna, hombro, cadera y otras. Falleció con aquellos dolores, sin poder llegar a doblegarlos. Afortunadamente, este problema no le impidió llevar una vida activa, investigando y trabajando por la lucha del dolor crónico, en público y en privado, hasta su muerte.
Sólo recientemente, en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, en Alcalá, el prestigioso profesor Paul J Watson, dedicado a la investigación y clínica del dolor con especial interés en dolor crónico musculoesquelético, comentaba que él mismo padecía de una crónica cervicalgia y que su mujer le aconsejaba no comentárselo a sus pacientes.
Recientemente Lorimer Moseley en su entrada en el blog Body in Mind (2) escribe sobre un dolor en uno de sus hombros, que lo lleva atormentando desde diciembre 2011. Según deja entrever, su dolor tiene un componente nociceptivo importante, a la luz de las pruebas diagnósticas de imagen realizadas. Sin embargo, más de tres meses han pasado desde su comienzo y el dolor, según cuenta su autor, no hace más que empeorar, sin mejoría con los tratamientos realizados, que imagino han debido ser apropiados, contundentes y casi seguro de manos de estupendos terapeutas.
“Casualidades” como éstas no pueden por menos que despertar mi curiosidad; planteandome varias cuestiones:
¿Son simples casualidades o existe un componente de empatía, a veces tan grande entre el terapeuta y sus pacientes, que los síntomas de ellos aparecen en el profesional? Veamos que hay en la literatura.
Mucho se ha escrito sobre la empatía y las neuronas espejo (3). La mayoría de la literatura está enfocada a investigaciones sobre el autismo, pero hay un interesante artículo en la revista Pain de 2010 (4), en el que analiza las sensaciones que experimentan sujetos sanos cuando ven imágenes y videos de lesiones físicas en otras personas. Un tercio de los participantes en el estudio presentan no sólo afectación emocional sino dolor físico a la visualización. De entre ese tercio, es escogido un grupo de 10 y otro control de individuos sanos sin respuesta dolorosa a las imágenes y se les somete a pruebas de RMN para analizar qué áreas se encuentran implicadas. En el grupo de sujetos que experimentan dolor se observó una activación de toda la “Pain Matrix”, áreas emocionales y somatosensoriales; mientras que en el grupo control sólo se activaron las áreas emocionales. También se observó que el grupo de respondedores, presentaban una mayor respuesta emocional a todas las imágenes. Este experimento aporta evidencia de que una significante minoria de la población sana es capaz de empatizar no solo con las emociones de los que sufren sino también sentir el dolor ajeno.
Estudios como éste, podrían justificar el dolor en el terapeuta que trata a pacientes con dolor crónico. ¿Pudiera ser que incluso, debido a exposiciones repetidas y por determinadas características del terapeuta, dichos dolores llegaran para quedarse o cronificarse? Me atrevo a formular esta hipótesis: “Aquellos algólogos con un elevado grado de empatizacion con sus pacientes, ¿están a riesgo de padecer dolor crónico por su profesión? y si la respuesta es afirmativa, ¿cómo se podría prevenir o minimizar ese riesgo?”
Por otra parte, más allá del hecho de que los clínicos del dolor, presenten a su vez dolores crónicos, parece pertinente preguntarse ¿Por qué, si tienen las soluciones, en su “maletín de la salud eterna” no pueden deshacerse de su propio dolor?
Se me ocurren dos respuestas:
Algo tan vulgar pero a la vez común como: “En casa de herrero, cuchara de palo”, o
Que a pesar de todo lo que hemos avanzado y estamos avanzando en la investigación de la neurobiología, comportamiento, psicología y tratamiento del dolor , ¿todavía faltan piezas claves para resolver satisfactoriamente el problema del tratamiento del dolor?
Grandes progresos se han hecho en el conocimiento de los mecanismos neurobiológicos y por ende en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo a la luz de estos ejemplos, los resultados en el tratamiento del dolor crónico, siguen siendo insuficientes. Sin embargo este hecho no puede más que estimularnos en el cuestionamiento de los abordajes utilizados para tratar el dolor, y mantenernos curiosos, inquisitivos y alertas, tomando notas, estudiando, relacionando hechos, compartiendo y departiendo multidisciplinariamente, cual investigadores de siglos preteritos, no como meros operadores; ya que muchas de las respuestas a los grandes sindromes dolorosos todavía están por venir.
Los procesos de aprendizaje y memoria son importantes para explicar el dolor. Podéis encontrar información al respecto de cómo se forma la memoria y el aprendizaje si pincháis aquí.
El mundo es un lugar peligroso y nuestro cerebro está muy preparado para percibir las amenazas, organizar las respuestas defensivas correspondientes y recordar las circunstancias relacionadas para anticipar nuevas amenazas en el futuro.
La amígdala es una zona importante en el aprendizaje del dolor puesto que tiene una gran carga afectiva, recibiendo inputs sensitivos sobre la duración, lugar y naturaleza de los estímulos biológicamente relevantes y outputs motores que regulan las respuestas somáticas y autonómicas correspondientes.
La potenciación a largo plazo en la amígdala explica la instauración de la memoria del dolor y, por tanto, de la respuesta condicionada. Así pues, la próxima vez que levantes una caja y sientas el famoso pinchazo en la espalda, piensa si te has lesionado, o se trata de una respuesta aprendida en ausencia de nocicepción.
El aprendizaje por condicionamiento es tiempo-dependiente (las campanadas deben ir seguidas de las longanizas para conseguir en el futuro que el perro salive cuando oiga las campanas), y contexto-dependiente (no es lo mismo levantar un objeto en una habitación oscura que en una bien iluminada). La extinción de la memoria por su parte, es contexto dependiente, lo que sugiere que mejorar las capacidades de ir en bicicleta no necesariamente es extrapolable a las de correr. Además, parece que la pérdida de la respuesta condicionada es debido a un aprendizaje inhibitorio de la misma (extinción), pero no de la supresión de la memoria correspondiente, por lo que ésta puede reaparecer en cualquier momento de manera espontánea o bien en presencia de otros estímulos asociados. Es como si enterrásemos la memoria del dolor bajo una capa cada vez más grande de tierra. El viento, sin embargo, puede llevarse esta tierra y dejar de nuevo la original en la superficie. Por tanto, las dos memorias, excitatoria e inhibidora, conviven en nuestra cabeza.
A estas alturas supongo que todos conocemos el típico “cura-sana cura-sana, si no cura hoy, curará mañana” que se le canta a los pequeños de la casa después de cualquier golpe, mientras se le toca suavemente la zona. La idea ahora es si el mismo cura-sana podría ser útil para pacientes con dolor neuropático (si me permiten la broma).
El equipo de Sarah Love-Jones hizo un estudio en el que se valoraba el área de alodinia al tacto en pacientes con dolor neuropático antes y después de estimular dicha zona con una torunda de algodón, que movieron por la piel del paciente 10 veces en un período de un minuto. Encontraron que el área de alodinia disminuyó más de un 30% en la mitad de los pacientes. Además, la mayor disminución se produjo a los 20 minutos, persistía después de una hora y aún aparecía al día siguiente.
Curiosamente, este mismo equipo encontró justo lo contrario en otro estudio, en el que se estimuló la piel del paciente con capsaicina. Parece que la diferencia estriba, como muchos habréis adivinado, en la activación de las fibras A Beta en un caso, y C en el otro. Por tanto, sí, podéis estimular suavemente la piel del paciente, pero tened en cuenta que debe ser suavemente si no queréis aumentar la zona dolorosa.
Pero ¿Qué mecanismos producen estos efectos? Por un lado, el mecanismo de la puerta de entrada no explica estos resultados puesto que existe una latencia entre la estimulación y el efecto conseguido, y además es bastante duradero. Por otro, parece que no se activan los mecanismos difusos inhibitorios (DNIC) puesto que no encontraron cambios en el umbral del dolor al calor a distancia. La explicación más razonable es la inhibición segmentaria a nivel medular que limita el campo receptivo y explicaría la disminución del área de alodinia al tiempo que el mantenimiento de la intensidad del dolor en el centro de la misma.
¿Qué aplicación clínica podemos darle a estos resultados? ¿Podría, como dice la autora, servirnos para reconocer los pacientes que podrían beneficiarse de un programa de desensibilización gradual? Esperamos vuestras opiniones.
Como algunos lectores nos han preguntado como pueden suscribirse a edupain para no perderse ninguna entrada, os dejamos un pequeño vídeo explicando como hacerlo.
Ya sabéis, podéis usar el gestor de feeds que queráis, o, en su lugar, el correo electrónico de toda la vida.
A veces los pacientes nos sorprenden con algunas declaraciones cuanto menos curiosas respecto a su problema y que, sin embargo, no lo son tanto cuando analizamos la situación a la luz de los conocimientos actuales sobre el dolor.
- ¡Siempre tengo dolor en la espalda, un agujero en la columna lumbar!
Ante esta descripción del dolor, uno no puede más que quedarse perplejo, imaginando una entrada hacia un vacío en la columna del paciente, que sufre una alteración de su cuerpo virtual.
En un estudio piloto en el que se analizaba la discriminación tactil y la percepción corporal, Lorimer Moseley, encontró que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico tenían dificultades para acabar de dibujar el contorno de su columna lumbar en el lado en que sufrían el dolor, así como también una menor capacidad de discriminación entre dos puntos ¡Algo así como un agujero perceptivo en su columna!
Si bien se trata de un estudio con sólo seis pacientes con dolor crónico, al menos justifica un estudio con una mayor población y más recursos.
La alteración en la percepción corporal se había demostrado anteriormente con pacientes con Síndrome de Dolor Regional Complejo y con miembro fantasma. Los resultados de este estudio apuntan que el entrenamiento del cuerpo virtual puede ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico, como ya ha demostrado en los casos anteriores.
La plasticidad del sistema nervioso, nos brinda la oportunidad de trabajar en la recuperación de la relación óptima entre el cuerpo virtual y físico del paciente. Contamos con diferentes herramientas en este campo: imaginación, reconocimiento de partes corporales y de la lateralidad, trabajo con espejos, ejercicios propioceptivos…
Como todos los lectores asiduos de este blog sabéis, si es que se os puede llamar asiduos cuando sólo llevamos dos semanas, hemos debatido sobre la importancia de la pedagogía del dolor y sobre cómo llevarla a la práctica. Sin embargo, ¿son nuestros pacientes capaces de entender y comprender la información que les damos? ¿pensamos nosotros, los profesionales sanitarios, que pueden comprenderlo, o tenemos la percepción de que no tienen la capacidad para hacerlo? Este último caso supondría también la percepción de que explicar el dolor al paciente no es útil, suponiendo una barrera en la reconceptualización del dolor por parte del paciente.
Lorimer Moseley realizó un estudio, en el año 2003, en que pasó un cuestionario sobre la neurofisiología del dolor, tanto a profesionales como a pacientes, divididos en distintos grupos, antes o después de recibir formación sobre el mismo, y en el que se pedía a los profesionales que respondiesen a la pregunta de si pensaban que los pacientes serían capaces de responder correctamente a las preguntas que se les planteaba.
El cuestionario que se pasó a unos y otros era el mismo, pero en el caso de los pacientes sufrió ciertas modificaciones semánticas, al cambiar palabras como “nocicepción” por “señales de peligro” para adaptarlo a su lenguaje.
El resultado del estudio muestra que los profesionales de la salud que han recibido información sobre los mecanismos del dolor son los que más aprueban el cuestionario, seguidos por los pacientes que han recibido dicha formación. Sin embargo, los sanitarios apostaron en gran medida a que los pacientes no serían capaces de aprobar, subestimando de esta manera su capacidad para entender la neurofisiología del dolor.
Las implicaciones prácticas son evidentes: a pesar que el paciente puede entender el funcionamiento del sistema nervioso en la creación de la respuesta dolorosa, es difícil que reciba la explicación correspondiente debido a la percepción equivocada del profesional en cuanto a su capacidad, evitando así la reconceptualización del dolor en el padeciente.
Desde que se publicó este estudio han pasado ya nueve años. No he encontrado ninguna réplica del mismo, en inglés, que valore si la percepción de los profesionales en este aspecto ha variado a lo largo de este tiempo a pesar de la evidencia que aporta el mismo. ¿Qué percepción tenéis vosotros al respecto? ¿Seguimos los profesionales subestimando la capacidad de los pacientes en este punto? ¿Sigue suponiendo esto un freno para la rehabilitación de los padecientes de dolor? ¿Suponemos nosotros, los profesionales, un obstáculo para su recuperación nueve años después de la aparición de este artículo?
Por cierto, en el estudio podéis encontrar, solucionado, el cuestionario al que hacemos referencia y que Moseley llamó Neurophysiology of Pain Test y que podéis usar para seguir el protocolo propuesto por Nijs para explicar el dolor.
Minuto 90 del partido. Empate a 0 en el marcador. La pelota está parada al frente del área, mientras el portero coloca la barrera. El delantero, sabe que es la última oportunidad de cambiar el marcador, respira angustiado mientras sus compañeros se acercan a animarle y susurrarle algo al oído. Se juegan mucho en este partido, tanto como el ascenso. Momentos después, con el tiempo ya cumplido, el silbido del árbitro resuena en sus oídos. Marca los pasos pertinentes y golpea la pelota en dirección a la gloria… o a la barrera. Final del partido, empate a cero, se desvanecen las posibilidades del ascenso. Un pequeño pinchazo en la ingle derecha le hace abandonar el campo con una ligera cojera.
CC. Título: World's Favorite Sport, de Vramak
Ocho meses después, y tras varias visitas a distintos profesionales, nuestra estrella continúa sin poder practicar deporte y, en especial, fútbol. Los dolores en la ingle son cada vez más intensos y, si inicialmente, sólo aparecían al golpear la pelota o realizar un esprint, ahora lo hacen en cualquier situación que conlleve un movimiento amplio de cadera, sea o no balístico, con o sin resistencia, después de estar mucho tiempo sentado o no…
Según esta revisión publicada por Herta Flor, los factores centrales son más importantes que los periféricos en el desarrollo de dolor crónico. Los mecanismos de aprendizaje, especialmente los procesos de memoria implícita, inconscientes y dependientes del sistema límbico, acompañados por cambios funcionales y anatómicos en el sistema nervioso, predisponen a la perpetuación del dolor.
Puesto que los procesos de aprendizaje implícito alteran las respuestas fisiológicas y de comportamiento de manera automática, sin el conocimiento del sujeto, pueden ser especialmente difíciles de extinguir y, por tanto de tratar.
Aspectos como la sensibilización, que conlleva una respuesta aumentada ante un estímulo repetitivo, condicionamientos operante y clásico que establecen, debido a la importancia biológica del dolor, una relación entre éste y comportamientos o estímulos que inicialmente se presentan junto al mismo, o factores como el aprendizaje social patológico, como la experimentación del dolor ajeno como propio, juegan un papel importantísimo en la perpetuación del dolor.
Todos estos procesos conllevan asociados cambios funcionales, como la alteración del cuerpo virtual, y anatómicos, como un cambio en la densidad de materia gris en diferentes áreas cerebrales. Se ha visto que estos cambios son reversibles con un tratamiento adecuado, encaminado, no sólo a los factores físicos relacionados con el dolor, sino también a la historia del aprendizaje del mismo, teniendo en cuenta que la memoria del mismo no se destruye, sino que se extingue: algo así como que queda sepultada bajo montones de nuevas memorias no relacionadas con la respuesta dolorosa gracias a la aportación de las condiciones apropiadas.
La extinción y no supresión de la memoria nos predispone a la reaparición de la misma, de manera espontánea, ante cambios mínimos en el contexto o situaciones estresantes.
En estas circunstancias, técnicas como la exposición gradual o in vivo, pueden sernos útiles a la hora de afrontar la situación dolorosa y superar el problema, consiguiendo extinguir la memoria del mismo.
Otros tratamientos encaminados a la mejora de la percepción corporal y restauración de una imagen cerebral adecuada son los programas de trabajo con espejos, imaginación de movimientos, o el uso de la realidad virtual, de manera que el paciente procesa la realidad percibida en lugar de la física, pudiendo revertir los cambios maladaptativos cerebrales.
Después de diversos intentos de volver al trabajo con el grupo fallidos, nuestro deportista empieza un programa de exposición gradual, imaginándose practicando su deporte, viéndolo en televisión y activando áreas cerebrales relacionadas con la consecución del mismo, tocando pelota en la clínica y finalmente, volviendo al trabajo de equipo, durante cortos períodos y con unos cascos que le permiten escuchar música, alterando la activación cortical, y pasar olímpicamente de las instrucciones de su entrenador hasta que éste le amenaza con el banderín del córner y una cara de pocos amigos para que, por fin, le haga caso y se centre, como sus compañeros en el trabajo de equipo.
Tras unos meses con trabajo de extinción de la memoria del dolor, nuestro delantero vuelve a adelantar la posición de la pelota a espaldas del colegiado, al tiempo que éste mide la distancia de la barrera, en busca de una jugada ensayada que lleve el balón al fondo de la portería.
Herta Flor, doctora en psicología y actualmente directora científica del Departamento de Neurociencia Cognitiva y Clínica en el Central Institute of Mental Health en Mannheim, Almeania visitará nuestro país los próximos días 3 y 4 de febrero, dentro del marco del II Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, organizado por la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor, donde impartirá dos ponencias sobre la plasticidad aprendida y el dolor y sus implicaciones terapéuticas.
Nos fijamos bien por la calle, en un claro defecto de profesión, y observamos todo tipo de movimientos y actitudes posturales anómalas: aquel señor que parece haberse comido un helado con palo y todo, o aquel otro con una pelvis tan adelantada que parece que vaya a desplomarse de un momento a otro. Aquellos hombros redondos y adelantados, que acompañan a una curiosa cabeza que se asemeja, por lo adelantada, a la de una tortuga asomando de su caparazón, en busca de una información exterior que le resulte interesante. Aquellos patrones de marcha en los que la columna lumbar rota de manera ostensible y aquellos otros en los que el caminante lo hace de puntillas, algunos que levantan las rodillas más de lo deseable, yendo después a “buscarlas” según avanza el movimiento.
Algunos de estos curiosos sujetos, que lejos están de extinguirse, son padecientes de dolor crónico, que a la postre es tratado con ejercicios específicos para la recuperación de su salud postural y calidad del movimiento. Además, en un intento de controlar los aspectos psicosociales asociados, que ya sabemos son tan o más importantes que los mecánicos en estos dolores, se les conmina a participar en una charla sobre la biología del dolor.
La lógica es aplastante, o más bien parece serlo, pero sólo lo parece: resulta que según los resultados obtenidos por Ryan y sus colaboradores, los pacientes con dolor crónico a los que solamente se les explica el funcionamiento del dolor mejoran más que los pacientes a los que, además, se le pautan ejercicios aeróbicos de la musculatura lumbar, por lo que podría decirse que, al menos en este caso, el conjunto no es igual a la suma de las partes. Las mejoras se producen tanto en intensidad del dolor como en funcionalidad. A los tres meses, sin embargo, la diferencia en intensidad del dolor desaparece, aunque se mantiene una mejor funcionalidad que en el grupo con ejercicios. En vista a los resultados obtenidos, se me antoja necesario un estudio de características similares, pero con un seguimiento más largo, por ejemplo de un año.
Imaginad un paciente al que, de manera fortuita (costaría creer lo contrario), se le metió un martillo en la oreja y deambula por la sala de urgencias jugando a ser un enorme pez martillo, gritando, riendo y moviendo los brazos cual aleta de tiburón. A pesar de lo aparatoso de la situación, parece moverse perfectamente y sin ningún problema, hasta que, de repente mientras se mueve orgulloso de su lesión, se golpea de manera accidental con la rótula contra el borde de un banco. Este es el momento clave, el momento en que el paciente empieza a chillar y quejarse amargamente. Cualquier observador imparcial y ajeno a la situación se sentiría aliviado ante esta situación:
