Dolor lumbar inespecífico


La mayoría de la población sufrirá en uno u otro momento de su vida dolor lumbar. La evolución del mismo es benigna en la mayoría de los casos y desaparece en unas cuatro semanas. Sin embargo, un pequeño grupo de la población (entre un 10 y 40%, según autores) sufrirá un dolor crónico. Los pacientes con dolor lumbar crónico suponen un verdadero problema económico para los países desarrollados (Waddell, 2004), de ahí la importancia de la clasificación adecuada del mismo, en aras de ofrecer un tratamiento adecuado y disminuir el gasto sanitario asociado.

Hasta un 85% de los dolores lumbares se consideran inespecíficos, puesto que es difícil o extremadamente caro, reconocer la estructura provocadora del dolor. O´Sullivan (2005), estableció una clasificación del dolor lumbar basada en:

1. Pacientes en los que una patología explicaría su dolor, que presentan una actitud antálgica y una alteración del movimiento claramente relacionada con su dolor.

2. Pacientes en los que predominan los factores psicosociales, sin una base orgánica de su dolor. Presentan un dolor desproporcionado al estímulo recibido y sin demasiada lógica o reproductibilidad durante las actividades provocadoras.

3. Por último, un grupo en el que las estrategias erróneas de afrontamiento se asocian con alteraciones del movimiento, caracterizado por un comportamiento de evitación y en el que destaca una reducción de la movilidad en la dirección del dolor y un aumento de la presión articular como consecuencia de una rigidez muscular protectora, o bien con alteraciones del control motor, caracterizado por una inestabilidad articular en la dirección del dolor, que conlleva la aparición de un movimiento provocador del que el paciente es inconsciente (por ejemplo, hiperflexión lumbar durante la flexión de columna debido a la inestabilidad anterior del segmento concreto).

Lógicamente, el tratamiento en uno u otro caso será distinto, atendiendo a la patología subyacente, factores psicológicos o sociales, pero también a las disfunciones del movimiento, proponiendo un programa encaminado a aumentar la movilidad o estabilidad según las necesidades del paciente, y el afrontamiento del miedo al movimiento.

Posteriormente, Dankaerts y O´Sullivan (2011) observaron que esta clasificación basada en los mecanismos tiene una buena fiabilidad interexaminador, por lo que parece puede ser útil clínicamente. ¿Qué opináis al respecto? Si os interesa, en julio tenemos un curso en Valencia.

Dankaerts W, O´Sullivan P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 2011;16

O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55.

Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, Silman A, Thomas W, Silman A. British Medical Journal 1998;2(May): 1356–9.

Dillingham T. Evaluation and management of low backpain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559–74.

Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

  1. Discrepo con O’Sullivan. A mí me parece que SÍ es muy fácil localizar la estructura provocadora del dolor. Siempre es la misma ¿no?
    Brrrrrrrrrrrrrrrrrrain! ;-)

  2. Hola iMAM,

    lo que O´Sullivan propone no es eliminar el cerebro como responsable último de la experiencia dolorosa. De hecho, lo tiene muy en cuenta (la extensión del artículo no da para mucho más).

    Pretende crear una clasificación en base a los mecanismos subyacentes a la experiencia dolorosa para poder ofrecer un tratamiento con mayores posibilidades de éxito. No hay que olvidar, de hecho, que el cerebro es el creador de la respuesta dolorosa pero ésta puede tener una causa en los tejidos justificada que hay que atender y saber manejar.
    El término de dolor lumbar inespecífico aparece como consecuencia de la dificultad a la hora de determinar la estructura causante del dolor. Sin embargo, se han descrito diversos síndromes clínicos que habitualmente podrían quedar enmarcados dentro de la categoría de inespecífico al no realizarse las pruebas correspondientes por su elevado coste o al no relacionarse directamente con lo que éstas muestran.

    La necesidad de clasificar el dolor lumbar no responde pues, a un intento de eliminar el cerebro, sino de poder establecer un tratamiento con mayores garantías de éxito, atendiendo a factores como la kinesiofobia, catastrofismo del paciente… Bajo mi punto de vista, una clasificación como ésta permite al clínico “ofrecerle una explicación razonable”, mediante el movimiento, al cerebro para que disminuya su estado de alarma.

    Saludos

  3. Hola Arturo! Aun siendo intetrsante me parece bastante pobre esta clasificacion. Interesante porque tiene en cuenta factores conductuales relevantes en la evolucion y abordage de la lumbalgia inespecifica. No obstante creo que con la clinica, la palpacion, una bateria de test que con los que en conjunto ganemos en sensibilidad y especificidad, podemos conocer la/las estructuras responsables de la nociocepcion, que nos permitira realizar un abordage local con el objetivo de disminuir la nociocepcion, para posteriormente abordar los factores agravantes y perpetuadores del primero. donde muy probablemente encontremos las alteraciones del control motor lumbopelvico… Saludos, jose miguel

  4. Hola Jose Miguel,

    la información obtenida durante la exploración subjetiva y objetiva puede ayudarnos a clasificar el dolor del paciente según el cuadro clínico que presente.
    Sin embargo, no siempre es posible encontrar una causa anatómica del dolor del paciente (cuando la sensibilización central es predominante, o en alteraciones disfunciones del movimiento no relacionadas con enfermedad o lesión musculoesquelética).

  5. Si si! está claro. Me referia más al dolor nocioceptivo. Me gusto la clasificación que hizo Moseley en el curso de Alcalá. Qué pensais de la sensiblización central medular como conseqüencia de imputs viscerales. Hablo de ello Eduardo Zamorano en el I congreso de la SEFID.

  6. Hola Jose Miguel,
    perdona la tardanza pero el tiempo no nos sobra.
    Hay un capítulo en el libro de Mense que explica los dolores referidos, entre ellos habla del dolor visceral referido. Está bien documentado

  7. Hola a todos, quería haceros una pregunta con respecto a algo que comentó Moseley en el curso de Alcalá; cuando habló de dolor nociceptivo primario y su diferencia con otro tipo de dolores, específicamente en las carillas articulares vertebrales, dijo que si tras la aplicación directa de calor (40º) durante 10 minutos el dolor aumentaba,en ellas a la palpación significaba que era un dolor nociceptivo primario y que en ese caso sí trataríamos con técnicas locales dicha carilla y si no aumentaba era provocado por otro tipo de vías. Lo que interpreto de esto es que únicamente aquellos receptores térmicos que al activarse mediante calor aumentan el dolor del paciente justifican el dolor nocipectivo primario y que si esta situación no se da, ya no es nociceptivo primario por lo que no tendría tanto sentido hacer un tratamiento local. Podríais decirme si he interpretado mal sus palabras y si no es así por qué otro tipo de receptores no pueden originar dolor nociceptivo primario? Un saludo y gracias

  8. Hola Vicente,

    creo recordar la conversación, pero no estoy seguro que fuera cuando hablaba del síndrome facetario sino de los dolores en espejo. En cualquier caso:
    una lesión en los tejidos inervados aumenta la nocicepción y sensibiliza la neurona nociceptiva. En la zona de lesión aparece una hiperalgesia primaria, caracterizada por alodinia y/o hiperalgesia mecánica e hiperalgesia térmica. Alrededor de esta zona de hiperalgesia primaria, aparece otra de hiperalgesia secundaria, consecuencia de una sensibilización medular, caracterizada por alodinia y/o hiperalgesia mecánica. Este es un proceso normal que se resuelve con el tiempo, en condiciones normales, a medida que la lesión cura.

    En caso de dolor en espejo, un dolor similar en el hemicuerpo contrario, se produce una respuesta inmunitaria a nivel medular que acaba sensibilizando el nivel medular y explica la aparición de la respuesta dolorosa, cual reflejo de la inicial. La diferencia está en que no se trata de una hiperalgesia primaria y, por tanto, no existe la hiperalgesia térmica.

    Por otro lado, también habló de la clasificación del dolor según los mecanismos. Un dolor nociceptivo se caracteríza por la hiperalgesia al calor, por lo que aumentará con el incremento de temperatura. Un dolor neuropático periférico, suele cursar con una disminución de la tolerancia al frío. En su página web: http://www.bodyinmind.org, tiene un cuadro muy bueno (que por cierto, pasó en el curso) que explica estos mecanismos y su relación con la clínica.

    Espero haberte contestado.

  9. Muchas gracias Arturo,creo que me has aclarado bastante bien mi duda. En cuanto a lo de las carillas articulares te lo digo porque en el momento de la explicación, Lorimer estaba hablando de sus primeros tiempos como fisioterapeuta, cuando trataba según el concepto Maitland en que iba revisando vértebra a vértebra a sus pacientes para luego manipularlas, y decía que al día siguiente los pacientes a veces venían más doloridos y en otras ocasiones en que sólo testaba las vértebras sin tratarlas, los pacientes le decían después que habían mejorado. A raíz de esto comentó luego lo de los termorreceptores y efectivamente fue en el contexto del último cuadro que mostró sobre nocicepción. Soy fisioterapeuta y osteópata y quisiera realizar mi tesis para el DO sobre este tema para valorar manipulaciones con o sin nocicepción primaria y quiero tener claro el tema antes de investigar más a fondo. Te doy las gracias de nuevo y también por contestar tan deprisa

Los comentarios están cerrados.